文摘
本研究旨在描述肺动脉高压患者的血流动力学和生存特点的最近个性化综合症合并肺纤维化和肺气肿。
回顾多中心研究40例(38岁男性;年龄68±9岁;39吸烟者)合并肺纤维化和肺气肿肺动脉高压和右心catheterisation。
呼吸困难是功能类二15%,3 55%和4 30%。6分钟步行距离是244±126米。用力肺活量是86±18%,用力呼气量在1 s 78±19%,和一氧化碳扩散传递系数28±16%的预测。室内空气动脉氧张力为7.5±1.6 kPa(56±12毫米汞柱)。平均肺动脉压力40±9毫米汞柱,心脏指数2.5±0.7 L·分钟−1·米−2和肺血管阻力521±205达因·s·厘米−5。1年生存率为60%。更高的肺血管阻力,提高心率,降低心脏指数,降低一氧化碳扩散转移与短生存有关。
患者合并肺纤维化和肺气肿综合症和肺动脉高压经右心catheterisation令人沮丧的预测,尽管适度改变肺容积和流动和中度严重血流动力学参数。
特发性肺纤维化(IPF)是一种原因不明的慢性疾病,严重的平均生存3年。在吸烟者,一些肺气肿可能与IPF有关1- - - - - -3。最近我们个性化的综合征合并肺纤维化和肺气肿(CPFE)4基于高分辨率计算机断层扫描(HRCT)胸部的同质组61例,进一步的特点是严重的呼吸困难,低于正常的肺量测定法,严重的气体交换障碍和平均生存6.1岁5。CPFE可能与吸烟有关,一个共同的危险因素对肺气肿和纤维化(优势比3.6的家族性纤维化)6,7。
先进的IPF患者的肺动脉高压8,9,31 - 46%的患者平均肺动脉压力(P巴勒斯坦权力机构)> 25 mmHg右侧核心catheterisation (RHC)评价肺移植9- - - - - -12和86%的移植13。同样,肺动脉高血压的患病率(定义的意思P巴勒斯坦权力机构> 20毫米汞柱)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者住院∼50%14,可能高达50 - 90%,慢性阻塞性肺病患者评估肺减容手术或肺移植15,16。肺动脉高压的贬义的预后意义IPF已经证明9,10,17和慢性阻塞性肺病18。
两项研究报道,肺动脉高压患者频繁CPFE综合症5,19估计,有47%的患者收缩压右心室压力≥45毫米汞柱在超声心动图5。发展肺动脉高压是更高的风险比IPF CPFE没有肺气肿(95% CI 5.1 - -68.7)或19日19。CPFE的预后是IPF的比没有肺气肿,结果不仅取决于严重肺动脉高压和相关的肺气肿19。事实上,肺动脉高压与死亡的风险增加有关CPFE(危险比4.03),与时间埋葬的生存概率的25%在肺动脉高压患者超声心动图与75%相比,那些没有在诊断肺动脉高压5。CPFE综合症已经包括在更新的肺动脉高压的临床病因学分类的类别(3.3)下由混合阻塞性肺病的特征和限制模式20.。然而,肺动脉高压只在这两项研究是由超声心动图评估5,19血液动力学的分析还没有对CPFE可用。因此,本研究的目的是描述血液动力学的特点和他们的关系到患者的生存CPFE RHC pre-capillary肺动脉高压证明。
患者和方法
研究设计
这项回顾性多中心研究中心是由法国参考罕见的肺疾病(协调员,肯尼迪。科迪亚),法国的参考中心肺动脉高压(协调员,g . Simonneau)和法国研究de矫揉造作的疾病中找到“Orphelines Pulmonaires(生殖“O”P),一个协作组织,致力于研究罕见的(所谓的“孤儿”)肺部疾病。在之前的研究5集团,所有参与的医生被要求前瞻性报告所有病例CPFE胚芽“O”P注册表,和被建议至少每年使用超声心动图筛查肺动脉高压。RHC执行医生的自由裁量权在可疑的情况下严重的肺动脉高压。只有病例pre-capillary在RHC包括确诊肺动脉高压,然后收集回顾性分析临床资料。数据收集2008年12月结束。综述了HRCT扫描,我们两个(诉Cottin和肯尼迪。科迪亚)验证成像诊断标准。
根据法国法律,伦理委员会和知情同意的协议不需要为回顾性收集数据对应于当前的实践。然而,数据库是匿名和遵守的严格要求委员会国家Informatique等自由,该组织致力于隐私,信息技术在法国和公民权利。本研究是我们机构审查委员会批准。
入选标准
下列标准包含所需。
1)修改美国胸科学会/欧洲呼吸学会IPF的诊断标准188bet官网地址21,排除其他已知引起的间质性肺疾病,如某些药物毒性、环境因素和结缔组织疾病;受损的气体交换(增加alveolar-arterial氧张力差异,减少动脉氧张力与休息或运动或减少一氧化碳(肺的扩散能力DL,有限公司));bibasilar网状异常与基底和胸膜下优势、牵引支气管扩张和/或蜂窝,HRCT扫描和最小的毛玻璃混浊;transbronchial肺活检或支气管肺泡灌洗没有特性来支持另一种诊断;和至少三个以下:年龄> 50岁,努力否则不明原因的呼吸困难,不知不觉中发作病程> 3个月,bibasilar吸气发出爆裂声(干或“维可牢”类型的质量)。而不是IPF标准21,限制的证据(减少肺活量)可能是也可能不是礼物。
2)存在明显的肺气肿(小叶中心的和/或paraseptal)在HRCT扫描,低衰减的定义为破坏区域清楚地说明一个很薄的壁(> 1毫米)或没有墙。
3)Pre-capillary肺动脉高压所定义的意思P巴勒斯坦权力机构> 25 mmHg静止,肺动脉楔压< 15毫米汞柱和肺血管阻力(PVR) > 240达因·s·厘米−5在RHC22,23。
患者结缔组织疾病、过敏性肺炎、药物引起的肺部疾病和尘肺病被排除在本研究之外。肺动脉高血压患者门脉高压、先天性心脏病、艾滋病病毒感染,anorexigen曝光,和左肺动脉高压患者由于心脏病和慢性血栓栓塞肺动脉高压被排除在外。
调查
我们回顾医疗记录使用标准化的形式收集信息。6分钟步行试验(6 mwt)和肺功能测试根据建议进行24,25。RHC进行描述26。诊断日期被定义为RHC的日期,和所有数据(6 mwt症状,肺功能和超声心动图)RHC当时获得的。在缺乏指导方针与实质相关肺动脉高压的治疗肺疾病,治疗了自由裁量权的医生,根据需要,包括口服抗凝,利尿剂、氧气和可能的肺动脉hypertension-specific治疗后RHC发起的。
统计分析
Microsoft Excel 2003和SPSS 16.0(美国SPSS,芝加哥,IL)是用于数据分析。所有的值被表示为±sd。双尾假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。生存的概率估计在每个时间点执行使用kaplan meier方法,从最早的血液动力学的评估显示肺动脉高压,死亡的端点或审查。全因死亡率是用于生存的统计数据。移植时受试者审查移植。幸存的患者在最后一次访问的日期被审查。比较的生存进行使用日志等级测试。生存和选定的基准变量之间的关系是检查每个变量使用单变量分析的风险比基于比例风险模型。
结果
患者人群
研究人群包括40例(38名男性和两名女性),意味着±sd年龄为68.2±8.9岁。三个病人已经包含在一项研究中5。平均延迟第一呼吸道症状和诊断之间CPFE 37±66个月。所有患者除了一个是现任或抽过烟。一个病人被暴露在农药化合物。13例(32%)有动脉粥样硬化冠状动脉疾病和三个(7%)的外周动脉疾病。
基线人口统计学和临床数据如表1所示⇓。6个病人(15%)有慢性支气管炎。11例(27%)有右心衰的临床症状,两个(5%)有晕厥。手指夜总会被报道在23个患者(57%)和基底陶瓷器皿在34例(85%)。
可用的肺组织病理学在6例演示了一种通常的间质性肺炎和肺气肿在所有情况下。血清α水平1抗胰蛋白酶以14例是正常的。
功能评价和血液动力学
纽约心脏协会(NYHA)功能类在85%的患者III或IV。6分钟步行距离(6随钻测量)是244±126米。
之间的平均延迟诊断CPFE RHC显示肺动脉高压是16±25个月,和平均延迟第一呼吸道症状和肺动脉高压的诊断是53±66个月。结果RHC展示在表2⇓。患者6随钻测量是314±153 NYHA功能II级,第三类和180年255±126±91年四级。血液动力学的测量显示的意思P巴勒斯坦权力机构40±9毫米汞柱,PVR 521±205 dyn.s.cm−5。的意思是P巴勒斯坦权力机构,心脏指数和PVR没有明显与用力肺活量(FVC)、DL,有限公司一氧化碳或肺转移因子(K有限公司)。
27例(68%),的意思P巴勒斯坦权力机构是> 35毫米汞柱(> 40毫米汞柱在48%),与一个意思P巴勒斯坦权力机构45±6毫米汞柱,PVR 603±181达因·s·厘米−5,心脏指数2.5±0.7 L·分钟−1·米−2和6 231±105米的随钻测量。
超声心动图显示右心腔扩张77%的情况下,矛盾运动的室间隔在32%的情况下。估计收缩压P巴勒斯坦权力机构范围是67±15毫米汞柱(20 - 100;n = 36),在97%的病人35毫米汞柱或更高。心包积液并没有报道。可用的b型利钠肽水平14病人340±298 pg·毫升−1(正常< 100 pg·毫升−1)。
的意思是肺容积值在正常范围内,对比与严重受损的气体交换(的意思K有限公司28±16%的预测)(表1⇑)。
结果和生存分析
患者平均随访8±8个月(范围猴月)。治疗肺动脉高压、肺纤维化和肺气肿是显示在表3⇓。92%的患者接受长期氧疗法。24例(60%)接受一线治疗肺动脉高压与应用波生坦西地那非或RHC后吸入性伊洛前列素和3 - 6个月后进行评估。没有观察到显著治疗效果有关NHYA类,6随钻测量或估计的收缩P巴勒斯坦权力机构在超声心动图。
跟踪期结束的时候,六名病人(15%)有发达的急性右心衰竭,14(35%)已经去世,没有失访,四个(10%)被移植。总体生存率在1年60±10%(图1所示⇓)。死亡是由于低氧血和慢性呼吸衰竭由于肺动脉高压和CPFE 10例,3例癌症(肺癌、n = 2;喉咙,n = 1)和感染性休克病人。观察患者的生存率更高DL,有限公司高于中位数比那些较低的pred 22%的价值DL,有限公司(预计1年79.5±13.1%的生存与43.5±18%;p = 0.046);患者PVR的中值低于485达因·s·厘米−5(1年估计100%的生存与47.6±15.1%;p = 0.008);和患者的心脏指数高于2.4 L·最小值的中值−1·米−2(1年生存率为79.1±13.8%与45.8±14.2%;p = 0.044)。10的20个患者心脏指数< 2.4 L·分钟−1·米−2死了,相比之下,两个20患者心脏指数> 2.4 L·分钟−1·米−2(p = 0.01)。中位数生存患者的心脏指数< 2.4 L·分钟−1·米−2只有7.5个月(95% CI 1.2 - -13.9个月),和中位数生存患者PVR > 485达因·s·厘米−5是6.6个月(95% CI 5.2 - -8.0个月)。无意义的趋势为更高的生存率观察患者更高的传递系数,低的意思P巴勒斯坦权力机构6,更高的随钻测量和NYHA类II或III。
单变量分析的结果与临床生存时间,功能和血液动力学的特征测量基线在整个人口如表4所示⇓。高的意思P巴勒斯坦权力机构、PVR、心率高和低DL,有限公司与一个贫穷的结果显著相关。此外,有一个趋势:一个贫穷的结果患者NYHA功能四级,低K有限公司和心脏指数降低。当选择也获得了类似的调查结果(平均数值变量P巴勒斯坦权力机构、心脏指数和PVR)被视为非线性和分为两类或成四个四分位数(数据没有显示)。没有显著影响,观察治疗肺动脉高压的患者接受治疗与常规治疗相比。
讨论
这是第一个研究肺动脉高压患者经RHC CPFE。
CPFE的综合症对比单独IPF和肺气肿通过展示相对保留肺容积和气流测量,分别4。它与一个贫穷的结果与肺动脉高血压患病率高,自然历史的特征CPFE综合症5,19。在这项研究中,我们发现:1)肺动脉高压是证明RHC平均延迟只有16个月后的诊断CPFE HRCT扫描;2)患者有严重呼吸困难(85%功能类III或IV)和严重的运动限制(平均6随钻测量的244±126米),尽管低于正常的肺量测定法和适度严重血流动力学参数;3)肺动脉高压在CPFE与低迷的预后有关,1年生存率只有60%;4)较低的心脏指数,较低的转移因子和增加PVR与较短的生存有关。
病人的肺功能特点包括在本研究却有着惊人相似的我们以前的报告5,虽然只有三个病人被包括在这两项研究。这种再现性强调了定义综合症的临床意义的CPFE简单的诊断标准,因此证明我们的务实方法基于存在明显的肺气肿和纤维化的HRCT特征(如。明显没有量化的成像特性)。平均值的FVC、肺活量和用力呼气量在1 s (FEV1)是正常的,与肺部严重受损的扩散能力对比,与平均值的DL,有限公司和K有限公司分别只有24%和28%的pred和严重的低氧血在92%的病人。扩散能力的严重障碍可能是肺气肿的相加或协同效应,纤维化和肺血管疾病,是CPFE综合症的特点之一27。大多数CPFE综合症患者是男性,正如前面所示5,19。肺动脉高压在47 - 90%的患者存在CPFE,基于超声心动图测量右心室收缩压,并增加死亡的风险5,19。因为只有pre-capillary肺动脉高压患者证实在RHC包括在这项研究中,我们不能进一步评估CPFE肺动脉高压患者的比例或post-capillary肺动脉高压患者的比例。选择偏向于最严重的情况下,不能排除。然而,超声心动图尤其是缺乏特异性和准确性在晚期肺病患者,包括慢性阻塞性肺病28和IPF29日,30.,经常导致过度诊断肺动脉高压29日,30.。目前的研究是第一个报道CPFE pre-capillary肺动脉高压患者的血流动力学评估确认RHC,肺动脉高压的诊断的金标准,从而使预后分析根据血流动力学参数。延误诊断肺动脉高压患者CPFE似乎主要是相关疾病的自然历史,与肺动脉高压在超声心动图随访中发现;因此,我们进行超声心动图在任何CPFE患者每年至少一次。
虽然没有正式的比较可以从这一回顾性分析,值得注意的是肺动脉高压患者和CPFE惨淡的预后,存活的概率为60%在1年的诊断肺动脉高压,类似于生存1年72%的概率在RHC IPF患者和相关肺动脉高压10。报道中位数生存在IPF诊断∼3年31日和6岁在CPFE系列之一5,19;然而,从纤维化的诊断是降低生存CPFE比那些IPF患者没有肺气肿在单个机构相比,主要是由于肺动脉高压的发生率更高在CPFE超声心动图5,19。相比之下,在5年存活率为36%在COPD患者和肺动脉高压(的意思P巴勒斯坦权力机构> 25 mmHg)出现长期氧疗法(全球倡议慢性阻塞性肺疾病(四)18。1年生存肺动脉高血压发病病例在全国法国注册为88%,虽然与血液动力学的资料比当前队列(PVR指数更高1640达因·s·厘米−5·米−2和类似的心脏指数的2.5 L·分钟−1·米−2)32。因此,CPFE与相关肺动脉高压是一种最严重的疾病尤其是预后不良,比单独的COPD与pre-capillary肺动脉高压有关,和类似的IPF pre-capillary肺动脉高压。
肺动脉高压的上下文中发生慢性肺实质疾病通常是轻度或中度(即。与的意思P巴勒斯坦权力机构< 35 - 40毫米汞柱)。最近,注意力都集中在慢性阻塞性肺病患者的一组中,患有严重“不成比例”pre-capillary肺动脉高压尽管长期氧疗法14,15,33,任意定义的意思P巴勒斯坦权力机构> 35 - 40毫米汞柱14。这些病人容易右心衰和可能与特发性肺动脉高血压患者有相似之处16。有趣的是,68%的患者纳入本研究肺动脉高压,不成比例的底层实质肺病,和意思P巴勒斯坦权力机构> 35毫米汞柱。的平均值FVC CPFE pred 86%(相比之下,49% pred IPF患者和相关肺动脉高压10),FEV的平均值1为78%(相比之下,55%在COPD患者和不成比例的肺动脉高压14)。
虽然药物的疗效明确表示在肺动脉高血压患者并没有证明肺实质疾病和相关的成比例的肺动脉高压,大量的病人从目前研究个体的基础上治疗标示外,从而提供一些初步的信息在肺动脉高压治疗的疗效和安全性。生存没有发现显著的治疗效果。然而,这个结果必须被谨慎对待,治疗由于回顾性设计、异质性和缺乏系统的血流动力学评估治疗的效果。CPFE和不成比例的患者是否pre-capillary肺动脉高压可能受益于治疗可能是最好的评估随机对照试验,但试验的可行性是挑战了在这样一个罕见的和严重的条件。总之,小心个人应该获得前瞻性评估患者接受治疗。年轻的病人应早期评估肺移植。
预后因素与实质相关肺动脉高压肺疾病尚未广泛评估。目前的研究发现高PVR,低心脏指数和低DL,有限公司作为预后差的重要预测因子。几个血液动力学的因素与较短生存在肺动脉高血压也因此与这组患者的预后差相关CPFE和相关肺动脉高压。其他因素与较短生存在肺动脉高血压,如NYHA功能类,6随钻测量、心包积液、b型利钠肽水平升高和右心房压力升高34没有显著与生存相关在目前的研究中,可能由于统计能力不足。
我们的研究也有一些局限性,特别是其观测和控制设计,通过回顾性收集的数据。我们的研究结果和治疗选择偏见。暗示治疗和药物的选择没有统一的患者中,限制评估治疗的效果。这里给出的数据不应解释为一个适当的治疗疗效的评价,这需要具体的研究。然而,CPFE综合症病例通过参与中心前瞻性地确定;关于血液动力学的参数数据和生存不太可能受影响的研究设计。多变量分析不能执行由于样本量,和可能的混杂生存时间相关的各种变量的影响无法评估。长期随访并不是在所有的病人由于最近诊断;简称患者审查后续没有显著不同的基线比其余的集团;考虑到高死亡率,不同的结果不太可能会发现整个队列之后更长一段时间。
总之,肺动脉高压可能出现在一个均值CPFE综合症的诊断只有16个月后,主要在病人需要长期氧疗法。预后差,尽管中度严重血流动力学参数,1年生存率为60%的肺动脉高压的诊断。
支持声明
济贫院提供的金融支持公民里昂,法国里昂(“PHRC地区2005年”;PHRC 2009)。
感兴趣的语句
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确认
贡献者的细菌“O”P组:一个Berezne(法国巴黎),d . Coetmeur (St-Brieuc、法国),即Danner-Boucher(法国南特),d .凡克(瑞士伯尔尼),d . Israel-Biet(法国巴黎),e·玛珊德(Yvoir、比利时)和l . Mouthon(法国巴黎)。
作者感谢所有医生照顾病人。我们感谢美国Zeghmar和交流Cadore(法国里昂)数据提取和数据条目。
脚注
社论评论见9页。
- 收到了2009年3月7日。
- 接受2009年7月18日。
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