抽象的
本研究的目的是评估对慢性阻塞性肺病(COPD)患者的自我管理方案住院的长期影响。
涉及来自七家医院的191名COPD患者,进行了多期式随机临床试验。在研究入学期间有一个或多个住院治疗的患者被分配到自我管理计划“与COPD生活良好TM值“或标准护理。所有原因的住院都是主要结果,并被省级住院数据库记录;从省级医疗保险数据库中记录了紧急访问。
大多数患者都是老年人,没有受过高等教育,已经高级COPD(在1秒的一秒钟内由平均强制呼气量反映),几乎一半报告了5/5的呼吸困难评分(改进的医学研究委员会)。2年来,与标准保管集团相比,全面有26.9%的统计上显着和临床相关的住院治疗均有26.9%,在干预组的情况下21.1%。调整自我管理干预效果后,减缓住院治疗的预测因素包括更年轻,性别(女性),高等教育,增加健康状况和运动能力。
总之,在这项研究中,患有慢性阻塞性肺病的患者,接受了基于疾病特定的自我管理的监督和支持教育干预的患者在2年期后,住院治疗的显着减少。
慢性阻塞性肺病(COPD)的负担和成本是重要的,预计将在不久的将来生长1那2。COPD通过不同的阶段进行,对功能能力和生活质量产生重大影响3.-5.。该疾病还具有急性加重事件的特征,有助于患者健康状况恶化4.那5.。
急性加剧需要频繁的医学评估并提高健康资源的利用,特别是在那些健康状况差的患者中6.。COPD患者通常需要紧急和医院入学7.那8.,这是医疗保健费用最大的贡献者9.。瑞典北部的阻塞性肺病(Olin)研究表明,住院费用占所有COPD成本的65%,患有更严重疾病的疾病相关费用的60%9.。
最近,一个专门为COPD患者开发的自我管理计划,“与COPD共存良好TM值“(Boehringer Ingelheim)涉及超过1年的训练有素的健康专业人士的沟通,已经显示出减少医疗保健服务的利用,并在短期内提高健康状况8.。然而,从这种多期式,随机临床试验中,如果该计划的好处,关于住院治疗和急诊部门访问的效益,仍然是未知的,则持续超过1年。
目前的研究假设,与一组标准护理患者相比,那些遵循自我管理教育计划的患者将维持较低的住院时间≥2岁的计划管理。
材料和方法
先前已经描述了本试验中使用的设计和方法8.。但是,试验设计,患者选择方法和研究干预措施总结如下。
学习规划
本研究是在191名卫生中心的191名COPD患者中进行的随机临床试验,随机临床试验进行了后续活动。干预组遵循疾病特定的自我管理计划,“与COPD生活得很好TM值“除标准护理外。比较组单独接受标准护理。目前的研究包括2年的后续行动,另外两种信息来源:省级健康保险和住院数据库记录,捕获所有医生遭遇,并由地点和诊断编码;和所有医院分离。
患者选择
1998年2月至7月之间,七个中心随机分配了191名患者的两个治疗武器。所有患者均提供书面知情同意书,各机构研究委员会批准了该研究。委员会D'Accèsàl'diforifyduquébec(加拿大魁北克省)批准了使用行政数据库。患者必须年龄≥50岁。学习条目仅限于前者或目前的吸烟者。患者必须在一秒钟内具有强制呼气量(FEV1预测70%。患者也必须在入住前一年的COPD Exacterbation进入该研究的情况下住院治疗。患有哮喘作为主要诊断的患者,以及具有主要携带症的主要持续性疾病和任何终末疾病的患者。最后,还被排除患有痴呆或不受控制的精神疾病的患者。
研究干预措施
标准护理和干预组的患者继续由他们通常的医生管理,他们继续免费获得魁北克政府管理的普遍健康和毒品保险计划。干预是一种疾病特定的自我管理多元组件计划,“与COPD生活得很好TM值“,由~1小时的技能教学组成7-8周。教育计划最初是在蒙特利尔胸部研究所(加拿大蒙特利尔蒙特利尔蒙特利尔蒙特利尔)的呼吸健康网络合作开发,与Fonds de la Recherche enSantéduquébec(FRSQ)和Boehringer Ingelheim(伯灵顿,加拿大)合作。该计划包括患者工作簿8.:当患者发生恶化时,具有定制的抗生素和泼尼松处方的行动计划。最后,所有干预患者都接受了关于未经监督的简单家庭运动计划的建议,除了启动访问。
所有患者均遵守家庭计划管理的前7-8周。在1年级的研究中,患者有每月电话随访评估,并且在工作时间也可以联系案件经理。在研究的第1年之外没有正式的后续行动,七个参与中心中只有两个人继续访问案例经理。
评估结果
主要结果是全部导致医院入学。二次结果包括全面的紧急访问。为了评估住院治疗和紧急访问,临床试验期间收集的数据与住院治疗(MED-ECHO)和健康保险(RégiedeL'AssuranceMaladieduQuébec(RAMQ))数据库相关联。在审判中的入学前的年份获得对这些数据的访问,以及在研究中患者入门后的第1和第2 YRS。
统计分析
无论其遵守干预,都会进行意图对治疗分析,包括所有随机科目。对于初步分析,使用不调整的泊松分布试验进行后续行动中的第二次出因住院率的比较。随着危险总时间除以住院时间的住院率。风险的总时间被认为是等于随访时间减去住院时间的时间。还进行了该分析,以评估研究组之间的治疗差异,以急急房间访问的速度,以及前一年和研究年度。进一步的分析包括泊松回归建模,以便在调整自我管理干预后找到一组变量的预测能力。使用了泊松分布,因为它最能描述住院的数量。最后,在向后选择过程中将统计学上显着的变量保持在模型中。当它们的p值> 0.05或者模型的解释性没有改善它们的夹杂物时,手动消除变量。报告的p值是双尾的,没有多重比较的校正。
结果
研究患者
Figure 1⇓显示有关入学,分配给学习治疗的详细信息,对后续行动和死亡。共有469名患者符合条件;然而,251拒绝主要是因为第1年评估的负担和27所因为他们住在集水区。那些拒绝的人与学习患者相似,关于性别,年龄和疾病严重程度。其中符合条件的人,191名受试者随机,95名标准护理和自我管理教育计划。在第二年的2岁以下,数据在标准治疗组75名患者中可获得数据(两个受试者失去随访,九名患者在第1岁和第2岁的九个患者中死亡)和83名患者患者遵循自我管理计划(五名患者在第1岁和第2岁的八名患者中死亡)。
基于住院治疗的试验概况,从省级住院治疗数据库中收集。#:这些患者被列入第二岁,因为他们经历了急诊室访问或住院期。
Table 1⇓呈现每个治疗组的患者基线特征。两组患者具有类似的社会人口统计学和临床特征。患者是老年人,吸烟者或出吸烟者,并没有受过高等教育。根据FEV,两组患者的疾病严重程度相似1,呼吸困难和运动能力。
医院入学
表2.⇓显示两项研究组之间的全因住院治疗的比较。在自我管理集团中,与先前注册的年份相比,研究中的第1年的所有原因住院率降低了。在第二次随访期间,这种减少仍然存在,尽管程度较小。与先前的招生年度相比,标准保管集团在第1次次数中略有略有增加。这仍保持不变,在2年,随访。与第一YR期间的标准护理组相比,自我管理组中的全部原因住院率统计上显着降低(-0.7住院·患者 - YR-1(95%置信区间-0.95-0.46)),以及在后续的2岁期间(-0.44住院·患者 - YR-1(-0.68- -0.21))))。
急诊室访问
Table 3⇓显示了两项研究组之间的全导致急诊室访问的比较。在自我管理集团中,与前一年级的入学年度相比,在研究的第1年的急诊室访问率下降了。在第二次随访期间,这种减少仍然存在,尽管程度较小。与先前的招生年度相比,标准护理集团在第1年的全部导致急诊室访问率略有增加。这在第二次随访期间保持不变。与第1 YR期间的标准保管集团相比,在自我管理组中的全部导致急诊室访问率统计上显着降低了(-1.3急诊室访问·患者 - YR-1(-1.18-1.42))以及在后续的2岁期间(-0.7急诊室访问·患者 - YR-1(-0.58- -0.82)))。
讨论
最近表明,与1年监管有关疾病特定的自我管理教育的中度至严重的COPD患者,与标准护理患者相比,您的住院治疗,急诊部门访问和未经安排的医生访问较少8.。
本研究首先表明,自我管理教育可以减少住院费率和急诊室在中度至严重的COPD患者的2年后续期间访问。通过减少制度化,对医疗保健系统的这些持续的益处可能会增加对患者的生活质量。众所周知,COPD恶化和住院治疗是生活质量差和重要成本司机的决定因素2那5.那9.。
该研究还表明,年龄较大的年龄和减少的健康状况是增加住院治疗的预测因子,而性别(女性),走路能力和高等教育的预测因素减少住院治疗。考虑到大多数医疗保健系统的资源有限,这些发现可能具有很大的实用价值,以帮助临床医生计划COPD患者的管理和后续行动。这些信息可能允许设计未来的自我管理计划,更好地适应患者和更有效的干预措施。
在本随机临床试验中,未通过受试者基线特征的差异解释治疗效果。两项研究组的受试者与性别,年龄,吸烟,气流限制相似(FEV11.0升),残疾(医学研究委员会5/5的呼吸困难5/5规模为患者的50%)和健康状况(ST George的呼吸问卷总得分平均55)。分配的药物是相似的(结果未提供),所有这些都与医疗保健和药物相似。使用省级医院数据库评估主要结果,全部原因住院治疗。由于该数据库包括Québec省内的所有住院,因此在任何一个研究组中都不太可能低估住院治疗。
盲目的参与者在这项研究中是不可能的。但是,未经干预知识的独立观察员评估结果。随着常规医疗保健的一部分,通过治疗和/或急诊室医生进行住院决定,并未涉及研究调查人员。
该研究的一个潜在限制是,在第二年的后续行动期间,持续的自我管理教育留给每个参与中心的自行决定,并没有根据第1年的严格协议监管。在1年完成临床试验后,只有两个参与中心能够为其COPD患者进行标准护理进行自我管理。在这两个中心,但不在其他五个参与中心,受试者持续进入案例经理。任何由曝光标准护理受试者导致自我管理干预的偏差都会导致低估其真实效果。尽管在第一次干预后,尽管持续或没有持续的教育,但益处的效果仍然存在持续的事实表明,自我管理集团的患者留下了从自我管理计划中汲取的行为。
参加这项研究的人是志愿者。这与自我管理研究不是独一无二的。如本研究所述,涉及自我管理的先前公布的研究发现,符合条件的Out-患者的~50%的参与10.。可以根据相关患者特征对参与者与参与者普遍的适当性的判断。患者有一系列气道障碍物,在大多数情况下,中度至严重和与健康受损相关。然而,所有这些都经历过至少一次为COPD住院治疗。
总之,本研究表明,与案例经理的慢性阻塞性肺病患者关心整合多组分自我管理教育,行动计划,监督和沟通提供了减少住院和急诊室访问的持续利益。这种方法应该是标准护理的一部分,特别注意慢性阻塞性肺病患者患有健康障碍和频繁的恶化。
致谢
作者要感谢Régiedel'AssuranceMaladie duQuébec(RAMQ)的服务和技术援助。最后,但并非最不重要的是,许多感谢L. Auclair为她的秘书援助和来自加拿大皇家医院临床流行病学部门(加拿大蒙特利尔,加拿大蒙特利尔)的Suissa和M.Edwardes的统计监督和有用的分析方向。
作者对FRSQ的健康呼吸网络以及所有COPD患者以及所有COPD患者感激不尽。
- 已收到2004年8月9日。
- 公认2005年7月18日。
- ©ers Journals Ltd