抽象的
肺癌中含有含有植入癌的准确分期对于优化治疗策略至关重要。常规的跨界针吸汗(TBNA)是盲方法,依赖于先前的计算机断层扫描(CT)或超声成像,但具有低灵敏度。目前的研究报告了使用原型内核(ebus)探针的初始经验,其允许TBNA在实时成像下。
通过CT扫描选择20例患者,使用线阵超声支气管镜显示气管旁和肺门淋巴结,并在直接超声控制下进行TBNA。在7例中,连续的内镜超声(EUS)被用来评估后下纵隔淋巴结。所有手术均在清醒镇静状态下进行。
在七种病例中的六种案例中,在20例中的18例中,EBUS-TBNA中的18例进行了18例。细胞学显示Node(n)2 / N3疾病中的18例中的11例,并为8名患者提供了初步诊断。eBus-tbna细胞学在六种情况下为阴性,其通过含有含有含有含有术或临床随访的临床后续。EUS提供了所有案例的其他信息。没有程序并发症。EBUS-TBNA的敏感性,特异性和准确性分别为85%,100%和89%。
综上所述,实时经支气管针吸的支气管内超声可以提高对中纵隔分期的敏感性和准确性,并且,结合内镜超声,可以对大部分纵隔进行调查。
准确的肺癌分期对于计划有效的治疗和优化生存率至关重要。局部扩散累及纵隔淋巴结,这是决定手术是否可切除的关键因素。目前的扫描方式,如计算机断层扫描(CT)和正电子发射断层扫描(PET),虽然有用,但不够敏感或特异性来确定纵隔淋巴结受累。近期CT和PET扫描的合并数据显示,预测纵隔淋巴结恶性受累的敏感性和特异性分别为60%和81%,84%和89%1.由于这些问题,淋巴结取样被认为是最准确的淋巴结状态预测器。多年来,纵隔镜检查一直被视为纵隔分期的“金标准”,但它是有创的,需要全身麻醉,而且价格昂贵。而标准的颈纵隔镜检查允许访问paratracheal淋巴结站(水平2对(R), 2(左),3、4 R和L),通常前隆突下淋巴结站(7级),进入后伪劣纵隔是有限的,需要延长颈纵隔镜检查或胸腔镜检查。此外,纵隔镜检查的敏感性仍然只有80-90%,在10-15%的病例中,该技术的诊断结果为假阴性2,3..尽管显然成功切除,未能鉴定纵隔疾病预先持续有助于肿瘤复发率。改善纵隔分期的方法的发展将减少徒劳胸廓切开术的发病率,并将允许优化初始治疗计划。
目前,作者描述了一种新型原型线性阵列支气管超声(EBUS)探头的初步经验,该探头带有细针活检设备,可实时成像并对气管旁和支气管旁淋巴结(2、3、4、7、10和11站)进行穿刺活检。当结合传统的超声内镜引导细针穿刺(EUS-FNA)评估后下纵膈(4L、5、7、8和9位)时,这些技术提供了在局部麻醉和意识镇静下使用微创方法对大部分纵膈进行分级的潜力。
方法
引用了共有20名已知或疑似肺癌的患者,用于纵隔病变的EBUS引导的横向针吸附(TBNA)评估。患者选择是基于CT结果,显示纵隔淋巴结扩大或下颚或蛋白质肿块的存在。通常,纵隔淋巴结被认为是短轴尺寸的> 1cm的扩大。所有患者签署了知情同意,并由英国爱丁堡的皇家医务室批准使用这种新技术。所有程序均以外部缺陷在使用咪达唑仑和芬太尼的意识镇静中进行。使用新颖的原型线性阵列超声支气管(XBF-UC260F-OL8;日本东京奥林巴斯LTD;图1,使用新型原型线性阵列超声支气管(奥林巴斯有限公司;图1⇓).该仪器类似于标准支气管镜视频镜,外径为6.9毫米,仪器通道为2.0毫米仪器通道和30°倾斜的正向观察光学器件。电子凸阵列超声换能器安装在远侧尖端处,并由可充气球囊覆盖。扫描以7.5MHz的频率进行,允许渗透20-50mm。图像处理由奥林巴斯超声处理器(EU-C2000; OLYMPUS LTD)执行。探针通过口腔和声带到主凸起,球囊部分膨胀(0.3-0.5毫升水),下颌和肝淋巴结站(站2,3,4,7,10和11)4系统地识别和测量(短轴直径)在缓慢提取和旋转传感器。每个站的淋巴结位置由支气管镜在气道内的位置,结合CT扫描和超声图像确定。根据目前作者的经验,从气管内进行扫描时,为了改善超声图像,需要局部充气球囊,但在主支气管或分支很少需要充气球囊,因为换能器更容易卡在气道壁上。
通过专用原型22号针(XNA-200C-5;在实时超声波控制下,通过气道壁进入淋巴结。针刺采用“刺”法5.有时,软骨环可以防止穿刺。在本例中,将支气管镜移至头部或尾部数毫米,并重复穿刺。采用综合彩色多普勒超声在穿刺前立即排除介入血管。为减少针吸时的咳嗽,在针穿刺前将1%利多卡因应用于气道壁。在实践中,针穿刺总是会使球囊/换能器与气道壁接触,从而导致超声图像的丢失。然而,成像可以通过用水温和地使气球膨胀,使其重新与气道壁接触来恢复。
对分期CT扫描显示后纵膈或下纵膈肿大淋巴结(支气管内入路无法到达)的患者进行额外的EUS检查(即。站5,8和9,以及站7中的后较低放置的淋巴结。使用弯曲的线性阵列echoendoscope Olympus GF-UC240P-AL5(Zhemend-On-Sea,UK)进行EUS-FNA。最初,仪器被传递到胃中,左肾腺体和肝脏的左侧叶被鉴定并成像。然后,在通过食道缓慢取出和旋转探针的旋转期间,系统地识别并检查了后序列的淋巴结站。通过使用Wilson-Cook 22-Quge FNA针(EUSN-3; COUCK UK LTD,Letchworth,UK)的实时指导,通过食道壁进行FNA。
对于EBUS-TBNA和EUS-FNA,都要进行连续的检测,直到内窥镜医生判断获得了足够的标本,即。当从2-3针头获得宏观可见的材料时。在爱丁堡的皇家医务室,在程序期间没有缩细胞病变。将样品收集到细胞学固定剂(Cytolyt; Cytyc Corporation,Boxborough,MA,USA)中进行细胞学检查。在出院前观察所有患者的患者2小时。
结果
EBUS在20名患者中进行(10名男性;中位数(范围)65岁(45-86)),其中七名又一次合并了EBUS和EUS检查。在七种病例中的六种情况下,在20例中的18例和其他eUS-FNA中进行了eBus-TBNA(表1⇓;图2⇓).应该注意的是,先前已经更详细地描述了两种组合的EBUS / EUS病例6.
采用EBUS-TBNA检测17例患者26个淋巴结,其中7站10个,4R站9个,3站4个,10R站2个,2R站1个(表1)⇑).淋巴结尺寸的短轴直径为6-20毫米。在一个进一步的患者中,吸出了珀美支气管质量损伤。每个病变的平均通行证数是两个(范围1-3)。在接受EBUS-TBNA的18例中,实现了显示节点(N)2或N3疾病的阳性细胞学诊断。其中,九九表明非球体细胞肺癌和两种表现出小细胞肺癌(SCLC)。在18名患者中的八个患者中,EBUS-TBNA给予了主要组织诊断。在显示出具有N2 / N3疾病的11例患者中,10例用化疗治疗。
在5例患者中,来自淋巴结的EBUS-TBNA细胞学阴性,尽管所有标本中都有淋巴细胞,证实了准确的靶向性。其中4例随后的手术分期未显示任何恶性淋巴结浸润,最终分期为病理性肿瘤(pT)2N0/1或结节病(1例)。第5例,CT扫描显示1年后无疾病进展。5例EBUS-TBNA结果为真阴性(即。正确评估N2/N3淋巴结是否恶性)。
在两例中,EBUS-TBNA未显示恶性,但最终诊断为癌。在一个病例中,支气管周围肿块被吸入,随后开胸显示pT4N1腺癌,尽管之前的纵隔镜检查也没有发现恶性肿瘤。在另一病例中,多个淋巴结的EBUS-TBNA和EUS-FNA阴性,随后纵隔镜检查也是如此。然而,在开胸时,在单个4R淋巴结发现一个微病灶。因此,这些病例的EBUS-TBNA结果记录为假阴性。
除了前面提到的合并病例外,其他5例患者也接受了EUS- fna联合EBUS-TBNA,所有病例都有可归因于EUS的额外发现。1例病例,EUS-FNA显示5位淋巴结恶性累及,食管旁一小恶性肿块,位于隆突下淋巴结,侵犯胸膜,EBUS或CT均未见。在合并手术后,这个病例的最后阶段是T3N2。在两例患者中,采集了经EBUS-TBNA无法到达的隆突下淋巴结,并显示为恶性。2例中,第5、7、8、9站淋巴结EUS-FNA检查阴性(EBUS-TBNA采集的所有淋巴结均为阴性),切除标本分别为pT2N0、pT2N1分期,即。EBUS/EUS检查为真阴性。
1例患者分别接受单独EBUS和联合EBUS/EUS,但未行FNA。在一个病例中,CT扫描显示孤立的纵隔淋巴结病变,EBUS显示淋巴结含有苍白的脂肪中心,提示良性外观。然而,由于介入血管结构,未能进行抽吸。6个月后患者恢复良好,重复CT扫描显示淋巴结病变消退,这被认为是由于感染。1例已知左上叶腺癌,但CT扫描无纵隔淋巴结病变,联合EBUS/EUS仅发现非常小的淋巴结(3 - 5mm),不适于抽吸。后续切除证实为pT3N0。
EBUS检查(包括系统识别每个淋巴结组和所选病灶的TBNA)的平均持续时间为30分钟,EBUS和EUS联合检查的平均持续时间为45分钟。患者对EBUS-TBNA和联合手术均有较好的耐受性,所有病例均可进行完整检查。所有手术均无需因患者不耐受而提前终止,且无手术前后并发症。
18例EBUS-TBNA患者的敏感性、特异性和准确性分别为85% (95% CI 54.6 ~ 98.1)、100% (95% CI 47.8 ~ 100)和89% (95% CI 65.3 ~ 98.6)。
讨论
肺癌纵隔淋巴结的病理评估是必要的,以准确分期患者和计划管理。在本报告中,实时ebus引导的TBNA可用于识别和抽吸2、3、4、5、7、10和11淋巴结站毗邻气管和主支气管的淋巴结。此外,在局部麻醉和清醒镇静下,EBUS可与EUS结合,可进入后下淋巴结站5、7、8和9。因此,与通常的纵隔镜检查相比,EBUS和EUS的联合使用提供了更全面的纵隔和肺门淋巴结检查的潜力。
在实时EBUS-TBNA支气管镜发展之前,TBNA一直局限于静态CT扫描引导下的“盲”穿刺。该技术高度依赖于操作者,灵敏度在20%到89%之间7- - - - - -9.通过至少7次TBNA穿刺和现场细胞病理学检查,产量得到了提高10..最近,Herth等.11.通过柔性支气管镜的工作通道引入机械径向超声微型探头,可以在连续盲活检前定位目标淋巴结。该方法的采样灵敏度可达86%11..虽然该技术具有改善的TBNA产量,但它不允许对针刺的超声引导控制,并且无意地穿刺血管结构是一种风险。使用实时超声引导的FNA,目前作者的敏感性率为85%,总精度为89%。虽然这些结果应被视为由于涉及少数患者而被视为初步,但敏感性和准确性类似于使用EBUS-TBNA获得的敏感性和准确性12.,13.以及EUS-FNA系列14.- - - - - -16..此外,EBUS-TBNA结果是目前作者机构使用该方法进行的前20例病例的结果,表明在相对有限的技术经验下可以获得较高的灵敏度和准确率。能够在实时控制下引导针头进入病变区域,不仅可以对直径小于1cm的病变进行准确采样,还可以对困难位置的病变进行定位。通常认为使用传统的“盲法”技术很难对小于1cm的病灶进行靶向治疗。此外,成功获取组织进行细胞学分析所需的通过次数减少了,这增加了安全性并节省了时间。
实时EBUS-TBNA的应用通过一个被认为是由副肿瘤综合征引起的自主神经病变患者的案例来说明。CT扫描显示肺实质中一对7毫米的病变,CT引导下的穿刺活检无效,常规支气管镜也无法触及(图3a)⇓).CT扫描发现气管前1厘米的孤立淋巴结,EBUS-TBNA显示SCLC(图3b-d)⇓).使用EBUS-TBNA进行诊断避免了纵隔镜检查的需要,并允许在第二天开始化疗。在本系列中,EBUS对20例患者中的8例提供了初步的组织诊断,并避免了11例分期纵隔镜检查的需要。
尽管这些技术在提高患者分期方面具有潜在的效用,但FNA细胞学假阴性的可能性仍然存在,而且人们认识到,一些患者可能仍然需要在最终手术前进行手术分期。进一步进行更大的、随机的、对照的试验,以检验EBUS-TBNA和EUS-FNA在纵隔分期上是否与外科技术一样准确。
然而,据信,内核超声引导的横向针刺和内窥镜超声引导的细针吸入是互补的,内核超声波具有更好地访问前脉络和优质纵隔淋巴结和内窥镜超声,具有更好地进入后淋巴结和下淋巴结.可以设想评估含有患者的逻辑方法是患者进行标准支气管镜检查和/或内窥镜上间超声引导的横向针吸入和/或内窥镜超声引导的细针吸入以先前的计算机断层扫描/正电子的结果引导排放断层扫描扫描。这种“一站式”方法可能会使患者必须经历的程序数量最小化,而在将纵隔中临时到最高水平。这种策略对患者的患者特别适用于医疗学诊断程序的患者。虽然目前的作者没有对这种方法进行经济评估与纵隔镜检查,以前的工作比较了超声内镜引导细针抽吸和纵隔镜检查有利于非手术手臂,预计这也将是支气管超声/超声内镜联合方法的情况17..
致谢
作者希望感谢英国爱丁堡皇家医院内窥镜组的J. Wilson, J. Matthews和H. Chisholm对这项研究的帮助。
脚注
有关编辑评论,请参阅第400页。
- 收到了2004年8月14日。
- 接受2004年11月12日。
- ©ers Journals Ltd