摘要
目前研究的目的是评估内镜超声(EUS)引导细针抽吸(FNA)诊断结节病的成本率。
在30%疑似结节病的患者中,经支气管肺活检(TBLB)的支气管镜检查无法诊断,并有气胸和咯血的风险。为了获得诊断,纵隔镜检查通常被作为下一个诊断程序。EUS-FNA通过从食道抽吸纵隔淋巴结,为非干酪性肉芽肿的诊断提供了一种非手术方法。
共51例疑似结节病▒期和▒▒期患者行EUS-FNA检查。36例患者(71%)既往行非诊断性支气管镜检查。所有患者均进行了临床随访(中位数为18个月),并对那些含有不具代表性材料的EUS抽吸物的患者进行了手术-病理验证。
EUS-FNA显示,在50例最终诊断为结节病的患者中,41例(82%)无干酪样肉芽肿,无坏死。在64%的结节病患者中可以观察到聚集的、边界清楚的等回声淋巴结的特殊超声特征。无并发症发生。
超声内镜引导下的细针抽吸在结节病的诊断中有很高的成功率,并且在非诊断性支气管镜检查后可作为下一个诊断步骤。目前的作者认为,超声内镜引导下的细针抽吸将大大减少诊断结节病的纵隔镜次数。
对于怀疑结节病的患者,强烈建议组织诊断以排除恶性疾病或结核,特别是在考虑治疗时1.活检标本应以最小的侵入性方法从最容易获得的器官中获得1.经支气管肺活检(TBLB)的支气管镜检查是首选的技术2非干酪性肉芽肿的产率为~ 65% (40-90%)3.,4.目前,约三分之一的疑似结节病的支气管镜检查仍无法诊断。由于胸廓内淋巴结病在结节病中很常见,影像学证据显示高达90%的患者肺门淋巴结肿大1在美国,淋巴结(LNs)可能是确诊的靶点。
在这些患者中,纵隔镜检查被认为是继非诊断性支气管镜检查之后的下一步诊断2,5.尽管有报道显示非干酪性肉芽肿的产量高达82-97%5- - - - - -7在美国,纵隔镜检查是有创的,需要全身麻醉,通常需要临床治疗,发病率为2%8.
内镜超声(EUS)引导细针穿刺(FNA)是分析食管纵隔淋巴结的一种准确技术,特别是对于位于骨下、主动脉肺窗和下纵隔的淋巴结9,10.由于其精度高,安全性和微创性质,EUS-FNA被越来越多地用于诊断和肺癌的分期9- - - - - -12.在一份疑似结节病患者的初步报告中,EUS-FNA也被证明在显示非干酪样肉芽肿方面是准确的13.
在这项大型前瞻性研究中,疑似结节病的患者接受EUS-FNA检查。绝大多数患者之前都接受过非诊断性支气管镜检查。目前的作者假设EUS-FNA在证明非干酪性肉芽肿方面有较高的成功率,因此,手术干预,如纵隔镜检查,是可以避免的。
患者和方法
研究设计
在胸部CT (CT)上疑似结节病的肺门增大(>1 cm)或纵隔淋巴结肿大的患者符合本研究的条件。所有患者均行EUS-FNA诊断,并进行临床随访。如果EUS-FNA未能提供有代表性的材料,则进行纵隔镜检查。
病人
总的来说,连续51例结节病的鉴别诊断被纳入本研究。患者要么有症状或恶性疾病或结核病已被排除。The mean age of the study population was 42 yrs (range 23–81) and 63% were male. Patients had suspected sarcoidosis stage I (n = 32) or II (n = 19). Altogether, 36 patients (71%) had previously undergone a nondiagnostic bronchoscopy. Informed consent was obtained from all patients.
超声内镜引导细针抽吸
EUS-FNA检查在荷兰莱顿大学医学中心(LUMC)肺内科进行。LUMC是一家教学和三级护理医院,肺科是通过EUS-FNA分析纵隔病变的转诊点。回声内窥镜(FG 34 UX;Pentax,东京,日本)采用纵向凸超声换能器,超声频率可调为5、7.5或10 MHz,并结合超声扫描仪(EUB 6500;日立、日本东京)。在门诊基础上进行EUS-FNA,使用咪达唑仑(1 - 5mg)清醒镇静注射。).在EUS-FNA之前,研究人员可以获得最近的胸部CT扫描。描述并记录纵隔LNs的超声特征,在EUS引导下用22号针从食道抽吸(hanke /Vilmann;GIP / MEDI-Globe Achenmuhle,德国)。吸入的物质由一名经过病理学家培训的研究人员现场检查,以判断样本的充分性。一旦在一个样本中发现肉芽肿,手术就会停止。手术过程中没有病理学家在场。手术结束后,所有的切片都由经验丰富的细胞病理学家检查(M. Veseliç)。术后观察2 h。他们被指示在胸部不适或不适的情况下联系医院。
数据分析
所有患者的结节病诊断都是基于临床和放射学标准。最终诊断是基于EUS获得的LN标本显示非干酪性肉芽肿,无坏死(图1)⇓)、临床和影像学随访,以及纵隔镜检查的组织学检查。根据最终诊断为结节病的患者人数,计算EUS显示非干酪样肉芽肿的患者比例与结节病患者总人数。
结果
超声内镜引导细针抽吸
EUS detected mediastinal LNs in all patients with a mean size of 25 mm (range 5–40 mm). In 32 patients (63%) a typical pattern of clustered, well-demarcated LNs with a homogeneous iso-echoic echo texture (fig. 2⇓)被观察到。在50例患者(98%)中,平均进行3次活检(范围1-7)。LNs是位于paratracheally左边(n = 1), aortopulmonary窗口(n = 2),隆突下(n = 32),较低的para-oesphageal地区(n = 1),左边paratracheally和隆突下(n = 5)和在aortapulmonary窗口以及隆突下(n = 9)。41例(82%)患者中发现无干酪样肉芽肿且无坏死,1例(2%)为巨细胞,5例(10%)为反应性LN组织,3例(6%)为无代表性物质(鳞状细胞上皮)(图3)⇓).在疑似结节病I期和II期的患者中,平均有三针通过。在1例患者中,EUS检测到扁平的5毫米LN,但没有吸入。10例患者LN吸液结核分枝杆菌PCR检测及培养结果均为阴性。无气胸、出血、发热等并发症发生。
经纵隔镜检查(n = 4)或开胸检查(n = 1)的5例患者均经EUS-FNA检查证实为非干酪样肉芽肿。在EUS-FNA显示非代表性物质的3例患者中,1例为纤维性LNs,无肉芽肿(纵隔镜),1例为肺结节肉芽肿(CT引导肺活检),1例为反应性LNs (事后剖析考试)。所有患者的临床和影像学随访中位数为18个月(范围2-54)。
50例患者的最终诊断是结节病,根据临床和放射学特征,42例患者出现无坏死的非干酪性肉芽肿,以及临床和放射学随访。EUS-FNA显示50例疑似结节病患者中41例(82%)无干酪样肉芽肿,无坏死。在8例患者中没有非干酪性肉芽肿的组织证据。一名患者被诊断事后剖析通常伴有间质性肺炎(图3)⇑).
讨论
EUS-FNA显示82%疑似结节病I期或II期的患者出现非干酪样肉芽肿。在64%的患者中,最常见的纵隔淋巴结超声表现为簇聚型,边界清楚且呈等回声纹理。
这项大型前瞻性研究的数据(n = 51)证实了Fritscher-Ravens初步研究的结果等.1319例患者中,EUS-FNA诊断结节病的敏感性和特异性分别为100%和94%。这与最近发表的一项研究结果相一致,该研究针对来历不明的纵隔淋巴结肿大患者,EUS-FNA的敏感性和特异性分别为89%和96%14.后一项研究的局限性在于它的回顾性设计,事实上除了28名最终诊断结节病的患者外,还有16名患者的最终诊断不确定。低收益率在目前的研究中发现队列可能是因为大量的结节病II期(37%)患者往往有更多的纤维LNs相比之下,三个阶段即九EUS-FNA没有评估肉芽肿的病人,一个重要的阻力经验时试图推进LN的针。其中一个淋巴结的组织病理学检查显示淋巴结广泛纤维化,无肉芽肿。在这些特殊情况下,EUS-FNA没有提供具有代表性的材料。在EUS获得的标本中,仅显示巨细胞(n = 1)或反应性LN组织(n = 5)的患者中,肉芽肿可能由于取样错误而被遗漏。由于这些淋巴结无法进行手术验证,因此有可能这些淋巴结确实为肉芽肿阴性。然而,由于临床图像与结节病相符,目前的作者认为这些患者的EUS结果为假阴性。在64%最终诊断为结节病的患者中,多发性结节呈簇状,呈均匀等回声纹理,边缘界限清楚(图2)⇑),如Mishra在7例患者中所描述的等.14.对于目前的作者来说,这些EUS特征与恶性肿瘤结节病不同,可以高度预测结节病的发生,但还需要进一步的研究来证实这些发现。目前的作者没有注意到中央病灶的高回声15或非典型的船只13这在结节病患者中也有观察到。在目前的研究中发现,在结节病中肉芽肿的显示率至少为82%,与EUS-FNA在肺癌分期中诊断LN转移的显示率(88%)相当10.
EUS-FNA与其他诊断结节病的技术比较如何?何时使用?根据美国胸科学会/欧洲呼吸学会/世界结节病和其他肉芽肿疾病协会的声明188bet官网地址2结节病的诊断需要有一致的临床表现,组织显示非干酪样肉芽肿且无坏死,必须排除其他具有这些特征的疾病。尽管对无症状患者进行组织诊断的必要性仍存在争议,因为多达三分之二的患者出现了自发缓解2在美国,对于有症状的患者,在可能的治疗之前需要组织诊断,并排除其他疾病,如淋巴结转移、淋巴瘤或结核病1.组织标本应以最小的侵入性方法从最容易获得的器官中获得1.在大多数情况下,TBLB是选择的程序1,2.产率为~ 65% (40-90%)3.,4,16- - - - - -19如果在II期进行4-5次活检,是否能获得最佳结果3.,19I期活检多达10次19.经支气管针吸(TBNA)在疑似结节病的患者中发现66%的刚性患者出现非干酪样肉芽肿20.50-72%的患者使用柔性支气管镜检查16,18,21.TBNA和TBLB联合使用的诊断率明显高于单独使用TBNA和TBLB16,17,21,达80-90%16- - - - - -18,21.如果同时进行支气管粘膜活检,则获得最大的产量17.结节病患者TBLB有5%的气胸和2%的肺出血的风险17.在日常实践中,由于经支气管肺活检数量不足和经支气管针吸不足,报道的可疑结节病患者的支气管镜检查成功率往往达不到。在未来,支气管内超声引导下的FNA,一种在实时超声引导下从气道吸入气管和主支气管附近病变的新技术,也可能成为提高支气管镜在结节病诊断中的诊断率的一种选择22.通过广泛由于用于诊断结节病其敏感性低(<60%)区域的使用,用CD4 / CD8比率不同的评估支气管肺泡灌洗。
对于疑似结节病和纵隔淋巴结肿大的患者,纵隔镜检查被认为是下一个诊断步骤2.虽然其诊断率为82-97%5- - - - - -7是高,纵膈镜检查有2%的发病率8,在大多数医院需要全身麻醉、手术设备和临床入院。此外,这些通常年轻的患者最终会在颈部留下疤痕。
在目前的研究中,EUS-FNA与支气管镜(TBLB和TBNA均充分执行)和纵隔镜在结节病的诊断中具有可比性,但EUS-FNA更安全,因为在纵隔LNs分析中没有并发症的报道9,10.EUS-FNA的另一个优势在于可以获得LN组织,这对于以前有或疑似恶性肿瘤的患者来说是一个重要的事实。未来是否仍需要对疑似结节病的患者进行胸部CT扫描以进行EUS-FNA仍是一个悬而未决的问题。虽然还没有被证实,但目前的作者假设不做CT扫描的EUS-FNA是可行的。
目前的研究有几个局限性。仅纳入疑似结节病I期和II期患者,因此结论仅适用于该组。EUS-FNA使用22号针提供细胞学材料,只有一小部分研究队列接受了EUS-FNA结果的组织学验证,因为大多数咨询医生认为通过纵隔镜确诊是不道德的。以前已经证明,淋巴结活检在显示非干酪性肉芽肿时是准确的23,24.应当注意的是,与组织学活组织检查,非干酪上皮样细胞的存在肉芽肿无坏死本身并不是诊断为结节病。其他肉芽肿疾病排除在外决定结节病最终确诊之前。在目前的研究中,在10名肺结核患者的轻微怀疑,PCR和LN抽吸的培养物中进行的,其均为阴性。目前笔者很清楚,在他们的区域组织胞浆菌病不是地方性和肺结核的患病率较低。无论是目前的研究结果适用于地区与肺结核或组织胞浆菌病的高患病率尚未建立。尘肺,如铍中毒,被排除在不存在任何职业危险因素。结节状区域淋巴结癌到或淋巴瘤病变被认为是不可能的,由于长期随访18个月的中位数。应该明确的是,对恶性肿瘤的肉芽肿反应,应始终考虑和患者疑有恶变额外LN分析纵隔镜检查应予以考虑。在没有患者在当前的研究并最终诊断结节病有随访期间改变。 The current authors are well aware that the pre-test probability of sarcoidosis was very high, which might be a bias toward the high yield obtained in this study. Furthermore, only one patient in the current study had another disease besides sarcoidosis. Finally, the technique of EUS-FNS is clearly operator-dependent, requires specific expertise and is currently only available in a few specialised hospitals.
总之,超声内镜引导下细针穿刺在患者的疑似结节证明非干酪样肉芽肿高产量。超声波内窥镜引导下细针穿刺资格作为非诊断支气管镜检查后的下一个诊断过程,并且可以减少显著mediastinoscopies的数量。
致谢
作者要感谢W.J. Oudshoorn和a.vd Mey在后勤和计算方面的帮助。
脚注
有关编辑评论,请参阅第400页。
- 收到了2004年8月24日。
- 接受2004年11月6日。
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