文摘
肺癌纵隔的准确分期对优化治疗策略至关重要。传统transbronchial针愿望(上升)是一种盲目的过程,依赖计算机断层扫描(CT)或超声波成像之前,但灵敏度较低。当前的研究报告使用的初始经验原型支气管内超声(欧洲)允许上升在实时成像的探针。
CT扫描在20名患者选择的线性阵列超声支气管镜是用来想象paratracheal和肺门淋巴结,并上升直接超声控制下进行。在7例,连续的内镜超声(欧盟)被用来评估postero-inferior纵隔淋巴结。下的所有过程进行有意识的镇静。
EBUS-TBNA进行18个20例,EUS-guided细针穿刺活检在6 7例。细胞学显示节点(N) 2 / 18 EBUS-TBNA 11例和N3疾病提供了一个初步诊断为8个病人。EBUS-TBNA细胞学是负6例,纵隔镜检查证实或临床随访4。在所有情况下欧盟提供额外的信息。没有程序上的并发症。敏感性,特异性和准确性为EBUS-TBNA 85%,分别为100%和89%。
总之,支气管内超声实时transbronchial针愿望提供了改进的敏感性和准确性对于分期的中产纵隔,,结合内镜超声,应该允许调查的大部分纵隔。
准确的肺癌的分期是必要的为了计划有效的治疗和优化存活率。局部区域传播包括纵隔淋巴结的参与,这是一个关键的手术resectability的仲裁者。当前扫描模式,如计算机断层扫描(CT)和正电子发射断层扫描术(PET),虽然有用,不够敏感或特定于判断纵隔淋巴结情况。最近联合CT和PET扫描显示,数据敏感性和特异性预测恶性纵隔淋巴结分别为60%和81%,84%和89%,分别1。由于这些问题,淋巴结取样被认为是最准确的预测节点状态。多年来,纵隔镜检查的“黄金标准”一直被视为纵隔的分期,但是它是侵入性的,需要全身麻醉,是昂贵的。而标准的颈纵隔镜检查允许访问paratracheal淋巴结站(水平2对(R), 2(左),3、4 R和L),通常前隆突下淋巴结站(7级),进入后伪劣纵隔是有限的,需要延长颈纵隔镜检查或胸腔镜检查。此外,纵隔镜检查的灵敏度仍只有80 - 90%,而在10 - 15%的情况下,返回一个假阴性诊断技术2,3。未能识别纵隔疾病手术有助于肿瘤复发率,尽管显然成功的切除。发展的方法来提高纵隔分期将减少无用的开胸的发病率,使初始治疗方案优化。
当前的小说作者描述他们的初始经验原型支气管超声(欧洲)线性阵列探测器与细针活检设备实时成像和paratracheal和parabronchial淋巴结针吸活组织检查(站2、3、4、7、10和11)。当结合传统内镜超声引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)评估postero-inferior纵隔(电台4 l, 5、7、8和9),这些技术提供了潜在的分段的大多数纵隔使用微创方法在局部麻醉和有意识的镇静。
方法
共有20个已知或疑似肺癌患者被称为EBUS-guided transbronchial针愿望(上升)评估纵隔病变。病人的选择是基于CT结果显示纵隔淋巴结肿大或存在paratracheal parabronchial质量。一般来说,纵隔淋巴结被视为扩大如果> 1厘米极震区维度。所有患者知情同意签署和批准使用这项新技术获得了爱丁堡皇家医院,英国爱丁堡。所有程序都在门诊进行,使用咪达唑仑、芬太尼在有意识的镇静。如欲使用小说原型进行线性阵列超声支气管镜(XBF-UC260F-OL8;奥林匹斯山,日本东京;图1⇓)。工具类似于一个标准的支气管镜的光纤视镜,外直径6.9毫米,2.0毫米仪器通道和30°斜forward-viewing光学。电子凸阵超声波换能器安装在远端提示和water-inflatable气球鞘所覆盖。扫描执行频率为7.5 MHz,允许20 - 50 mm的渗透。图像处理是由一个奥林巴斯超声波处理器(EU-C2000;奥林巴斯公司)。调查是通过嘴和声带主要船底座,气球部分膨胀(0.3 - -0.5毫升的水),和paratracheal和肺门淋巴结电台(站2、3、4、7、10和11)4系统地识别和测量(极震区直径)在缓慢撤军和传感器的旋转。淋巴结的位置在每个车站由气道内的支气管镜的位置,结合CT扫描和超声图像。在当前作者的经验,部分通货膨胀的气球,为了提高超声图像,从气管内时需要扫描,但是气球通货膨胀是很少需要在主支气管或细分,因为更容易对气道壁的楔形换能器。
上升是由通过一个专门的原型22码针(xna - 200 c - 5;奥林巴斯公司)通过气道壁和淋巴结超声实时控制。针穿刺使用“带刺”的方法进行5。有时,软骨环防止针穿刺。在这种情况下,支气管镜感动几毫米颅或尾和重复穿刺。集成colour-power多普勒超声用于排除干预血管立即针穿刺之前。在针吸活减少咳嗽,1%利多卡因应用于气道壁之前针穿刺。在实践中,针穿刺总是取代气球/传感器接触气道壁顺向损失的超声图像。然而,成像可以恢复了温和的通货膨胀的气球和水,这样就带回与气道壁接触。
额外执行欧盟检查的病人进行CT扫描已经证明后或劣质纵隔淋巴结肿大,无法由一个支气管方法(即。站5,8和9,和postero-inferiorly放置在站淋巴结7)。EUS-FNA执行使用曲线线性阵列echoendoscope奥林巴斯GF-UC240P-AL5(英国Southend-on-Sea KeyMed有限公司)。最初,仪器被传递到胃,左肾上腺和肝脏左叶被识别和成像。然后,在缓慢撤军和旋转探头通过食管,后伪劣纵隔淋巴结站的系统识别和检查。FNA)通过食管的墙壁进行实时指导下使用Wilson-Cook 22码FNA针(EUSN-3;库克英国有限公司英国Letchworth)。
连续EBUS-TBNA和EUS-FNA传递了直到endoscopist判断一个适当的标本被获得,即。当宏观可见的材料已经获得2 - 3针。爱丁堡皇家医院的,过程中没有cytopathologist在场。样本收集到细胞学固定剂(Cytolyt;美国马Cytyc公司Boxborough)细胞学检查。所有患者观察2 h放电前需要术后。
结果
如在执行20例(10男;中值(范围)年龄65岁(45 - 86)),其中七接受欧洲和欧盟联合考试。EBUS-TBNA进行18的20例和额外EUS-FNA 6 7例(表1⇓;图2⇓)。应该注意的是,两个结合欧洲/欧盟病例曾被详细描述6。
EBUS-TBNA用于样本26从17个病人淋巴结:10站7,9个站4 r,四站3中,两个车站10 r,和一个在车站2 r(表1所示⇑)。淋巴结大小不等极震区6 20毫米直径。在一个进一步的病人,吸气peri-bronchial软组织肿块。平均每个病变的传球数是两个(范围1 - 3)。积极的细胞学诊断显示节点(N) 2或N3疾病取得了11的18例接受了EBUS-TBNA。其中,9显示nonsmall细胞肺癌和两个显示小细胞肺癌(SCLC)。在八18例,EBUS-TBNA主要组织诊断。的11个患者发现N2和N3疾病,10是接受化疗。
在五个病人,EBUS-TBNA从淋巴结细胞学阴性肿瘤,尽管淋巴细胞存在于所有标本确认准确的目标。在四种情况下,后续手术分期没有透露任何恶性淋巴结,最后登台病理肿瘤(pT) 2 n0/1或结节病(1例)。在第5例,CT扫描显示没有疾病进展后1年。这五个病例的EBUS-TBNA结果记录为真阴性(即。正确评估N2和N3节点的恶性肿瘤)。
在两种情况下,EBUS-TBNA显示,没有证据表明恶性肿瘤,虽然最后诊断是癌。在一个案例中,一个支气管旁软组织肿块是吸气,随后开胸透露pT4N1腺癌,尽管前纵隔镜检查为恶性肿瘤也曾消极。在其他情况下,EBUS-TBNA和EUS-FNA多个淋巴结阴性的恶性肿瘤,是后续纵隔镜检查。然而,在开胸,微焦点恶性肿瘤被发现在一个4 r节点。EBUS-TBNA结果对这些情况下,因此,记录为假阴性。
除了前面提到的结合情况,其他5个病人也经历了EUS-FNA结合EBUS-TBNA,和额外的发现归功于欧盟被发现在所有情况下。在一个案例中,EUS-FNA揭示恶性淋巴结的参与在第五站,以及一个小恶性para-oesophageal质量隆突下淋巴结侵犯胸膜病变深,没有被欧洲或CT扫描。结合过程后,最终这个案子T3N2登台。在两个病人,postero-inferiorly放置隆突下淋巴结,无法由EBUS-TBNA采样和恶性。在两种情况下,EUS-FNA检查站5、7、8和9淋巴结呈阴性(如被EBUS-TBNA所有节点采样),和切除标本上演pT2N0 pT2N1,分别即。如欲/欧盟考试真阴性结果。
单独一个病人接受了欧洲和欧洲/欧盟相结合,分别,但没有FNA)执行。在一个案例中,CT扫描显示孤立的纵隔淋巴结病,如显示淋巴结包含名脂肪中心,表明良性的外观。然而,由于干预血管结构,一个送气音没有执行。病人仍远6个月后,重复的淋巴结病的CT扫描显示回归被认为是由于感染。在一个病人已知腺癌在左肺上叶,但没有证据表明纵隔淋巴结病的CT扫描,结合欧洲/欧盟透露只有很小的淋巴结(3 - 5毫米),没有的愿望。随后切除pT3N0确认。
欧洲的平均持续时间过程,包括系统各组淋巴结的识别和选择病变的上升,是30分钟,而且,对于欧洲和欧盟联合考试,时间是45分钟。病人容忍EBUS-TBNA和结合过程,和一个完整的检查在所有情况下都是可能的。所有的程序需要提前终止是由于病人不宽容,和没有周期性的并发症。
18的病人EBUS-TBNA,灵敏度、特异性和准确性分别为85%(95%可信区间(CI) 54.6 - -98.1)、100% (95% CI 47.8 -100)和89% (95% CI 65.3 - -98.6),分别。
讨论
纵隔淋巴结的病理评价肺癌病人为了准确是至关重要的阶段和计划管理。在这个报告中,它已经表明,实时EBUS-guided上升可以用来识别和吸入淋巴结相邻的气管和主支气管淋巴结站2,3,4,5,7,10和11所示。此外,在局部麻醉下,有意识的镇静,如能结合欧盟,它允许访问postero-inferior淋巴结站5、7、8和9。因此,结合欧洲和欧盟提供了更全面的潜力获得纵隔和肺门淋巴结比通常是由纵隔镜检查访问。
开发实时EBUS-TBNA支气管镜检查前,上升一直局限于“盲目”针穿刺引导下静态CT扫描。这种技术高度依赖运营商,灵敏度变化在20%和89%之间7- - - - - -9。提高收益率上升的至少7通过针和现场细胞病理学10。最近,Herth等。11已经证明,一个机械径向超声mini-probe,介绍了通过一个灵活的支气管镜的工作通道,可用于定位目标顺序前淋巴结活检视而不见。通过这种方法,抽样敏感率上升到86%11。虽然这种技术改善了上升的收益率,但不允许超声引导针穿刺的控制权,并无意穿刺的血管结构风险。使用实时超声引导下FNA),当前作者取得了敏感率为85%和89%的整体精度。虽然这些结果应该被视为初步由于小数量的病人,灵敏度和精度使用EBUS-TBNA类似于他人了12,13并在EUS-FNA系列14- - - - - -16。此外,EBUS-TBNA结果第一20例表现在当前作者的机构使用这种方法,表明可获得高灵敏度和准确度的速度和相对有限的经验技术。的能力能够指导下的针刺入病灶实时控制不仅可以准确的抽样病变<直径1厘米,还针对病变在困难的位置。病变< 1厘米通常被视为难以使用传统的“盲”的技术目标。此外,通过成功地获得所需的组织细胞学分析降低,从而增加安全性和节省时间。
实时EBUS-TBNA的效用是说明了一个病人的情况下提供一个自主神经病变,被认为是由于副肿瘤综合征。CT扫描显示一对7毫米的肺实质病变,这并不适合电脑针吸活组织检查和常规的支气管镜(图3⇓)。一个孤独的1厘米淋巴结说谎前气管被确认在CT扫描,和EBUS-TBNA透露SCLC(图3罪犯⇓)。诊断使用EBUS-TBNA避免纵隔镜检查的必要性和允许化疗第二天开始。在本系列中,如提供一个主要组织诊断在八的20个病人检查,避免需要举办11例纵隔镜检查。
尽管这些技术的潜在效用风头病人,假阴性与FNA)细胞学的可能性依然存在,并意识到,一些患者可能仍然需要一个明确的手术前手术分期手术。进一步更大,随机,对照试验检查是否结合EBUS-TBNA和EUS-FNA一样准确的分期纵隔手术技巧是必需的。
然而,相信支气管内超声引导针transbronchial愿望和内镜超声引导下细针穿刺活检是免费,支气管超声有更好的前上纵隔淋巴结和内镜超声有更好地获取后伪劣淋巴结。设想的是一个合乎逻辑的方法评估纵隔会对患者进行支气管镜检查标准和/或支气管内超声引导针transbronchial愿望和/或内镜超声引导下细针穿刺活检结果指导下之前计算机断层扫描、正电子发射断层扫描。这种“一站式”的方法可能会减少病人接受的程序数量同时登台纵隔的最高水平。这种策略也会特别有用的医学不适合手术的病人的诊断程序。虽然当前作者没有进行经济评价的方法与纵隔镜检查,以前的工作比较内镜超声引导下细针穿刺活检和纵隔镜检查有利于非手术的手臂,和预计这将是结合支气管内超声/内镜超声方法的情况17。
确认
作者要感谢j·威尔逊,j·马修斯和h•奇泽姆的内窥镜检查单位爱丁堡皇家医院的,爱丁堡,英国,在这项研究的帮助。
脚注
社论评论见400页。
- 收到了2004年8月14日。
- 接受2004年11月12日。
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