文摘
介绍吸入激素(ICS)实现疾病控制大多数哮喘病人,尽管坚持规定ICS往往是穷人。严重嗜酸性哮喘患者可能需要口服糖皮质激素治疗(OCS)和/或生物制剂如mepolizumab。未知的如果ICS依从性变化,或改变的临床反应,生物治疗。
方法我们检查了ICS的依从性和临床结果OCS-dependent严重嗜酸性哮喘患者1年完成mepolizumab疗法。ICS药物持有率(MPR)计算(处方剂量ICS发行的数量/预期数量)为前一年和今年生物启动之后。良好的依从性被定义为MPR > 0.75,中间穷人和0.74 - -0.51 < 0.5。我们检查的结果经过12个月的生物疗法,包括减少口服避孕药和折合成年率的恶化(AER),分层在mepolizumab坚持ICS。
结果109名患者开始mepolizumab, 91人已完成12个月的治疗包括在最终的分析。而接收mepolizumab, 68% ICS的依从性很好,16例(18%)有ICS的依从性差。ICS使用群组内仍然类似之前(MPR 0.81±0.32)和mepolizumab治疗期间(0.82±0.32;p = 0.78)。患者良好的依从性有更大的减少口服剂量(中位数(四分位范围)商务减少100 (74 - 100)%与60 (27 - 100)%;p = 0.031)和急性加重(AER改变−2.1±3.1与0.3±2.5;p = 0.011)比那些可怜的依从性。好ICS依从性预测的可能性停止维护OCS(调整或3.19,95%可信区间1.02 - -9.94;p = 0.045)。
结论ICS不依从严重嗜酸性接受mepolizumab哮喘患者中是很常见的,并且是与一个较小的商务需求和爱尔兰的减少。
文摘
可怜的坚持ICS接受mepolizumab严重哮喘患者中是很常见的,和与口服皮质类固醇增加曝光和恶化的风险http://bit.ly/2v9hdAi
介绍
吸入激素(ICS)自1970年代以来哮喘治疗的基石(1]。尽管ICS使用足以控制大多数哮喘患者的气道炎症,一个重要的少数民族会有贫穷疾病控制尽管ICS (2),可能需要持续或反复使用口服皮质类固醇(OCS),因此暴露患者重要的治疗相关的发病率(3]。过去的20年间,我们对哮喘的理解生物学的一场革命,特别是2型的作用在哮喘气道炎症。这个已经有针对性的生物疗法的发展,针对特定的组件相关的炎症通路(4]。Mepolizumab是人性化单克隆抗体阻断白介素(IL) 5信号,从而减少嗜酸性粒细胞的炎症反应(5]。在一系列阶段3个随机对照试验,mepolizumab可以减少OCS的依赖和恶化的频率6,7),改善健康相关生活质量的措施和肺功能,在严重嗜酸性哮喘患者8]。目前的全球倡议哮喘指南建议高剂量ICS继续与mepolizumab [9),但对集成电路的影响在接受生物治疗的病人中撤军。
遵守规定的治疗是一个重要的考虑因素在慢性疾病管理、和严重哮喘似乎不例外。低水平的规定坚持ICS,维修,已确定出席严重哮喘患者诊所,包括那些被认为是引发的高成本的生物治疗(10,11]。可怜的坚持可能是这些患者的临床意义:它与肺功能受损,增加气道炎症与那些附着ICS相比,与先前的可能性增加必需的急救护理录取(12]。然而,完全不知道发生了什么ICS坚持当患者开始生物疗法,或者如果ICS坚持保持相关生物剂已经启动一次。
在一群病人开始在mepolizumab OCS-dependent严重嗜酸性哮喘,我们评估遵守规定ICS mepolizumab在过去的12个月的治疗,并分析了其与临床结果之间的关系,包括恶化频率和口服避孕药撤军。
方法
病人
我们连续回顾性评估病人开始mepolizumab OCS-dependent严重嗜酸性哮喘的治疗人的严重哮喘中心(人的&圣托马斯医院,伦敦,英国)2017年4月至2018年6月。所有患者遇到了英国国家健康研究所和护理卓越mepolizumab起始标准:所有已经确认严重哮喘要求≥5毫克每天强的松≥6个月,,外周血嗜酸性粒细胞计数·μL≥300细胞−1前12个月(13]。商务确认所有患者坚持维护与强的松和皮质醇水平,生物治疗开始之前,所有患者接受吸入器技术优化和哮喘教育咨询顾问药剂师(GdA)或护理专家(CR、LG、MF和LT),在此期间强调ICS依从性的重要性。
mepolizumab启动后,病人在四周的基础上参加管理药物。每个访问期间维护综述了口服避孕药剂量和调整所认为适当的治疗医生。在基线和每一次访问太阳系时,临床资料包括恶化历史,口服剂量,用力呼气量在1 s (FEV1)和部分呼出一氧化氮(F伊诺)记录,以及哮喘控制问卷(ACQ) 6和哮喘生活质量问卷(AQLQ)分数14,15]。一个ACQ-6分数≥1.5是糟糕哮喘控制的暗示,得分越高表明糟糕的症状。相反,更高的分数AQLQ表明更好的生活质量。最小的临床重要差异这两个分数是0.5。
依从性评估
遵守规定的ICS测量通过月度评估处方问题记录在许多国家卫生服务来源包括护理记录,总结当地护理记录,惯例记录系统和/或医院药房调剂系统。根据药物依从性量化占有比率(MPR),比较计算单个药物的处方数量的发行数量预计将发布。本研究调查了ICS MPR在两年的时间里(16),起始的生物前1年,1年后。三个级别的依从性定义根据MPR在前一年:可怜的(< 0.5)、中级(0.5 - -0.74)和(≥0.75)依从性好。< 0.75 MPR患者被认为是有效附着。
我们排除了mepolizumab病人没有完成12个月的治疗,和那些ICS坚持数据无法获得,随着患者混淆诊断与polyangiitis如嗜酸性肉芽肿病。
结果和统计分析
使用pre-mepolizumab和治疗MPR,我们评估基线ICS依从性和依从性变化后启动生物疗法。然后我们评估结果mepolizumab治疗12个月后,根据ICS依从性水平分层分析。结果评估包括年恶化率的变化(AER),每日口服剂量,FEV1,F伊诺水平和ACQ-6 AQLQ评分。此外,成功的可能性停止维护OCS ICS依从性的三个层次之间的比较。
名义变量使用卡方分析相比,和连续变量配对或独立t检验、方差分析或非参数等价物。商务根据评估的可能性停止ICS依从性水平,建立了一个回归模型以停止口服避孕药为因变量,和良好的依从性(MPR≥0.75),口服避孕药基准剂量,性,FEV1< 65%的预测,基准AER,吸烟史、体重指数和pre-mepolizumab外周血嗜酸性粒细胞计数峰值作为独立变量。被认为具有统计显著性p值< 0.05。所有分析使用SPSS(25节;美国芝加哥,IBM IL)。
结果
109名患者需要每天口服避孕药对严重嗜酸性哮喘开始在mepolizumab 2017年4月至2018年6月。其中,91年完成12个月的治疗和初级保健处方记录供审核。患者主要是中年人,带点女性的优势和需要中位数(四分位范围(差))每日10(10 - 15)毫克(强的松的剂量表1)。尽管OCS,患者的哮喘控制不佳,所体现的复发性急性加重,肺功能受损,受损patient-reported结果措施(表1)。在基线,尽管商务依从性良好的证据,22%的患者之前ICS依从性差,与< 0.5 MPR在前12个月。
超过12个月的mepolizumab治疗,62名(68%)患者保持着良好的遵守规定ICS, 29例(32%)有依从性不佳,16人(研究人口的18%)低水平的ICS使用。可怜的ICS患者依从性在mepolizumab更有可能吸烟,更容易附着在基线ICS一直不佳。没有其他发现显著差异在跨类别的基线特征ICS坚持mepolizumab疗法(表1)。
整体水平的ICS使用群组内保持类似的起始mepolizumab(之前和之后表2)。ICS MPR在基线为0.81±0.32,0.82±0.32相比,在mepolizumab (p = 0.786)。在这个有显著的自身内在变化:23(25.3%)的患者减少≥0.25 ICS MPR,其中9个(15.4%)与之前好ICS坚持有一个接收mepolizumab ICS MPR < 0.75时。短效β有显著下降2整体受体激动剂(沙巴)吸入器使用,萨巴问题减少的数量从10.2±12.1,7.9±9.9 (p = 0.013)起始mepolizumab之后。这等同于减少每日塞巴剂量从5.7±6.6,4.3±5.5 (p = 0.009)。
mepolizumab导致治疗显著改善临床结果在整个群体,减少出现在爱尔兰,OCS剂量ACQ-6得分,而52%的患者能够完全停止口服避孕药(表3)。一般来说,结果没有那么好可怜的ICS患者依从性(表3):不依从患者少减少口服剂量比良好的依从性(中值(差)口服避孕药剂量减少60 (27 - 100)%与100 (74 - 100)%;p = 0.031),而附着患者AER减少66%,从3.2±2.9,1.1±1.4事件(p < 0.001),与患者相比中间或ICS依从性差,没有观察到减少爱尔兰(图1)(方差分析p = 0.004)。
患者良好的ICS坚持似乎更有可能停止口服避孕药。在未经调整的分析中,停止口服类固醇的优势比病人附着ICS是2.8 (95% CI 1.1 - -7.1;p = 0.027)。调整人口和临床相关混杂因素后,ICS的依从性,随着基线口服剂量,仍然停止口服避孕药的可能性(调整或3.19,95%可信区间1.02 - -9.94;p = 0.045) (表4)。治疗失败,定义为无法减少口服避孕药或恶化频率≥50%,发生在14.3%的组(n = 13)。不坚持ICS治疗失败的患者中更为普遍比那些受益从mepolizumab疗法(46.2%与12.8%;p = 0.011)。
讨论
在实际的严重嗜酸性哮喘病人开始在生物疗法,我们观察到显著的影响和临床重要差异mepolizumab恶化频率和不同级别的ICS坚持OCS撤军。报告坚持ICS随临床、测量技术和标准用于定义不依从,但介于35%和59%的严重哮喘诊所求诊的患者似乎不依从规定ICS (10,11,17]。这似乎是同样适用的患者正在评估潜在的生物代理启动和omalizumab患者接受长期治疗,其中至少有一半是不依从吸入维持治疗(11,18]。同样,一个明显的要求维护商务不是依从性的保证,45%的病人每天规定强的松对哮喘控制不佳没能把他们的商务10]。在我们的病人开始mepolizumab严重疾病,他们已经确认满意坚持维护OCS, ICS依从性不佳的比例仍然很高,32%的人拥有一个MPR < 0.75, 18% MPR < 0.5。此外,ICS依从性有一定程度的不稳定后开始mepolizumab:虽然整体意味着ICS MPR群组内保持不变,相当数量的患者调整ICS使用他们自己的意志在12个月的生物治疗。
先前的研究已经提供了混合数据关于理想的效果ICS使用在困难和严重哮喘的人群。在参加一个重症哮喘病人诊所,降低FEV依从性不佳1和增加气道炎症,增加的可能性之前需要机械通气(12]。相反,依从性水平似乎没有导致肺功能的差异或症状评分在帷幕,评估期间的患者接受长期omalizumab [18),开始omalizuamb似乎改善支气管高反应性和恶化已知控制患者不依从ICS (19]。我们的数据表明,持续的ICS坚持在病人接受mepolizumab仍是相关的,尤其是在有维护OCS的患者治疗断奶。
我们发现病人接受mepolizumab治疗不依从,ICS有糟糕的临床结果提供了潜在的见解严重哮喘的免疫学。尽管抑制IL-5 mepolizumab减少嗜酸性炎症活动,认识到,这种抑制是不完整的,几乎50%的持续气道嗜酸细胞增多症(20.]。此外,其他重要的方面steroid-responsive mepolizumab 2型非抑制炎症,包括il - 4和IL-13活动,可能是驱动的发病率在这些病人4]。因此,许多严重哮喘患者可能需要伴随ICS治疗进一步抑制气道嗜伊红血球过多或其他方面的2型炎症。对于前者,可想而知,ICS撤军可能会更好地容忍如果其他嗜酸性粒细胞定位策略,导致一个更完整的嗜酸性粒细胞减少,例如体重依赖型剂量serum-neutralising抗体reslizumab或IL-5受体抗体benralizumab [21,22]。另外,可怜的ICS坚持在这些患者可能只是反映了一种生活方式或哮喘自我管理方法,有利于实现良好的疾病控制。
识别特征预测不依从可能促进有针对性的干预措施,促进药物的使用。在我们的群体中,唯一确定的风险因素的不依从ICS在mepolizumab之前的依从性不佳和吸烟。但是,我们没有评估社会经济地位或病人的信仰关于药物安全性和有效性,因素是降低哮喘患者的依从率(23,24]。可能的不依从患者没有使用ICS维护OCS因为他们觉得相当不错;值得注意的是,ACQ AQLQ评分、肺功能F伊诺在基线水平数值更好的患者ICS依从性差,但不是统计学意义上的学位。
我们的研究有一些重要的局限性。首先,它是一个回顾性研究,尽管前瞻性临床数据都记录下来,因此容易受到相关的偏见。第二,我们只有OCS-dependent病人在mepolizumab开始评估。我们选择评估这些患者因为我们预期,口服避孕药的撤军将允许任何影响的不依从ICS脱颖而出。第三,我们使用MPR依从性的措施。这是一个函数的处方,不直接测量药物使用,因此可能高估了ICS使用(16]。我们用来定义值坚定的否决,尽管符合其他研究[11- - - - - -13,17,23,25),是任意的。我们没有记录坚持数据关于药物治疗哮喘没有直接关系,因此不能评论是否ICS不依从代表一个特定的或普遍趋势坚持模式。利用MPR评估坚持了年估计的吸入器使用,但不便于动态评估日常或周而复始的依从性的变化,重要的数据在评估潜在生物疗法可能如何影响ICS使用。使用替代技术,如未来的研究F伊诺抑制试验(26)、电子远程吸入器使用监控(17)或两者的结合25)将促进一个更清晰的了解ICS依从性可能会影响临床决策和临床结果的病人接受生物治疗(27),而定性访谈研究可能更好的阐明病人因素导致严重的不依从哮喘的人群。
结论
据我们所知,这是第一次报告的影响穷人坚持ICS mepolizumab的临床有效性。在大型的真实的患者群中,要求维护OCS除了mepolizumab严重嗜酸性哮喘,我们观察到显著的贫穷率ICS遵守规定。这是与更糟糕的临床结果,包括更高的哮喘恶化率和较小的商务需求不依从病人减少维护。数据凸显了需要医护人员照顾严重嗜酸性哮喘患者生物疗法重新评估和解决ICS的依从性,特别是在任何明显的背景下,生物治疗的失败。
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脚注
利益冲突:g d 'Ancona报告葛兰素史克的个人费用,期间进行的研究;赠款和阿斯利康的个人费用,个人费用从Napp制药、基耶西医药、勃林格殷格翰集团和梯瓦制药、外提交的工作。
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利益冲突:肯特最初报告从葛兰素史克个人费用,期间进行的研究;阿斯利康的个人费用,Napp制药和基耶西医药、非金融支持勃林格殷格翰集团和梯瓦制药、外提交的工作。
- 收到了2019年11月22日。
- 接受2020年2月3日。
- 版权©2020人队