文摘
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性疾病,可以定期间断发作,特点是急性恶化的症状,包括呼吸困难,咳嗽,吐痰,痰脓。慢性阻塞性肺病急性加重很常见,有重要的临床和经济后果,包括失去工作效率,提高医疗资源的利用率,临时或永久减少肺功能和运动能力,住院治疗,有时死亡。在过去的二十年里,临床医生和研究人员进一步扩大他们的慢性阻塞性肺病的治疗目标,超越改善肺功能和症状,和已经开始地址的重要性,预防和减少急性加重。然而,尽管尽了最大努力的临床医生和指导委员会,目前COPD急性加重的定义是不完美和充满了问题。COPD恶化的基本症状是非特异性的,可以导致严重的心肺疾病慢性阻塞性肺病。提出的定义,这可能是比当前更具体的定义,表明COPD恶化被定义为急性或亚急性恶化呼吸困难(≥5视觉模拟尺度范围从0到10)有时但不一定伴随着增加咳嗽、痰量和/或痰脓。恶化的必要实验室标准包括低氧饱和度下降≤4%的稳定状态,高浓度的血液中性粒细胞、嗜酸性粒细胞(≥9000中性粒细胞·毫米−3或≥2%血嗜酸性粒细胞)和c反应蛋白升高(≥3 mg·L−1),没有证据表明肺炎或肺水肿胸片和消极的实验室测试结果为其他目的。这里,我们将讨论当前状态的艺术对我们如何定义慢性阻塞性肺病急性加重,相关的缺陷和挑战,和改进的机会。
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当前状态的艺术在慢性阻塞性肺病急性加重,对定义、相关的缺陷和挑战,和改进的机会http://ow.ly/7ru430lUFJ1
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性疾病,可以定期被临床症状为特征的急性恶化增加呼吸困难,咳嗽,吐痰,痰脓。这个急性恶化的症状被称为急性加重的慢性阻塞性肺病(AECOPD)。慢性阻塞性肺病急性加重很常见,有重要的临床和经济后果,包括失去工作效率,急性的生活质量下降,临时或永久减少肺功能和运动能力,住院治疗,有时死亡(1- - - - - -7]。前瞻性研究表明,未来的最重要的风险因素加重患者发作前的历史(8]。其他急性加重的危险因素包括低肺功能基线,症状负担,增加的影像学证据肺气肿和慢性支气管炎的历史8- - - - - -10]。
在过去的二十年里,临床医生和研究人员进一步扩大他们的慢性慢性阻塞性肺病的治疗目标,超越改善肺功能和症状,和已经开始地址维护稳定的慢性阻塞性肺病治疗的重要性,防止或减少发作的发病率。现在许多慢性慢性阻塞性肺病治疗的随机临床试验使用AECOPD事件率作为他们的主要研究结果来判断慢性慢性阻塞性肺病治疗的疗效[11,12]。考虑到新兴临床、经济和研究AECOPD的重要性,关键是慢性阻塞性肺病急性加重是严格定义,恶化事件很容易确定和量化在临床实践和研究。
是很重要的,我们获得更好的理解什么是恶化,这样我们就可以改进当前公认的定义和澄清这些常见的,有时甚至危及生命的事件。这种叙述审查的目的是讨论当前状态的艺术对我们如何定义慢性阻塞性肺病急性加重,相关的缺陷和挑战,和改进的机会。相关文章综述从Medline检索和PubMed数据库使用以下搜索条件:“COPD恶化”,“慢性阻塞性肺病加重病人的”和“COPD恶化定义”。摘要评估潜在的与主题的相关性,以及适用的文章都包含在本文中。
目前的定义
发作症状或基于事件的定义可以定义使用,或两者的结合。症状定义依赖patient-reported呼吸道症状恶化医疗从业者或者在一个症状日记。AECOPD的典型症状包括呼吸困难,咳嗽,痰量和痰液流脓。相比之下,基于事件的定义捕捉病人的条件已经改变到需要改变治疗。
第一个定义的慢性阻塞性肺病恶化症状定义可以追溯到1980年代,是一个专注的三个主要症状。即。“增加或出现气短、痰液生产和/或痰脓”(13]。之后介绍了事件驱动的定义,加重被定义为“一个COPD恶化症状需要改变正常的治疗,包括抗菌治疗,口服类固醇和其他支气管扩张剂治疗”的短期课程(14]。随后提出的定义达成共识会议2000年恶化了定义为“一种急性事件的特点是病人的呼吸道症状的恶化超出正常的日常变化和需要改变常规药物治疗,潜在的慢性阻塞性肺病患者”(15]。2018年全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)的定义AECOPD使用一个基于事件的定义。2018枚文档定义了COPD恶化为“急性呼吸道症状恶化,导致额外的疗法”。发作被归类为1)温和的如果他们用短效支气管扩张剂治疗;2)适度如果他们用短效支气管扩张剂治疗+抗生素和/或口服糖皮质激素;或3)严重如果病人去急诊室或需要住院治疗,因为一个恶化16]。
2018枚定义集成临床急性恶化事件的概念改变常规治疗慢性阻塞性肺病。定义包括症状之间达成妥协——和采用事件驱动的方法定义。它提供了一个评分系统从轻微到严重基于管理和治疗。虽然不是说内定义,一个模糊的描述的症状(“急性呼吸道症状恶化”)应及时考虑的鉴别诊断急性事件,可以模拟一个AECOPD。这些事件可以是肺(如。肺炎、肺血栓栓塞)或肺动脉以外在本质上(如。充血性心力衰竭、急性冠脉综合征或贫血)[17]。
AECOPD症状定义的优点和缺点
使用基于症状的定义的一个明显的优势是,症状是很重要的,病人的主要关注点。因此,定义一个基于症状恶化为患者和医护人员临床意义。进一步验证工具的优点是症状AECOPDs捕获的存在,包括患者日记卡(18)和慢性肺疾病的恶化验证工具(具体)19]。
缺点包括主观症状定义的本质。在某些情况下,为患者和临床医生很难判断病人的症状”增加“比平时多19]。此外,大量的研究表明,基于症状AECOPDs经常未被报道,导致低估患者的恶化率(20.,21]。最后,纸质日记卡和家庭症状评估工具是饱受贫穷的依从性和回忆偏见延迟进入相关症状(日记囤积),从而导致回顾记录条目,减少数据的准确性(22]。使用电子日记,而不是基于纸张的方法,可以使病人每日提示和帮助减轻延迟数据输入(22]。
确切的研究证实,它可靠地评估症状严重程度和确切的分数显著升高在恶化与基线相比,稳态值(19,23]。独立研究也证实,确切的分数增加COPD恶化,和增加的大小反映了事件的严重程度在治疗方面,系统性炎症、气流限制和症状恢复时间(24]。然而,研究比较确切的患者日记卡和医师评估显示显著差距恶化评估。在两年的时间里,只有28%的每日日记卡发作被确切的问卷调查,表明穷人之间的可靠性标准工具用于识别症状加重(24]。
基于事件的优缺点AECOPD的定义
绕过基于事件的定义与识别一组症状相关的问题通过捕捉病人的条件已经改变到需要改变治疗或住院治疗。基于事件的定义的一个优势是,他们捕捉发作,比纯粹的临床重要症状加重。基于事件的恶化也与直接医疗成本的形式附加药物和就诊或住院治疗上,因此这个定义是有用的经济分析(25]。缺点包括基于事件的定义可以通过病人的社会经济地位,困惑的地理和医疗资源的访问。根据定义,实现一个事件一个病人接触医疗专业,医疗保健专业必须决定病人认股权证的治疗。那些拥有有限的医疗资源,是否由于地理隔离,静止或贫困,必然会经历更少的事件记录26]。
研究评估症状AECOPDs相对于基于事件的发生率AECOPDs在同一病人后随着时间的推移,表明观察恶化率更高,如果症状定义使用。调查新标准预防减少发作的发病率相比(激励)研究AECOPD症状定义和使用一个统一的定义,发现发病率是三AECOPDs / patient-year如果症状定义和使用1.5 AECOPDs patient-year如果使用一个基于事件的定义,表明50%的symptom-defined COPD急性加重不被医生27]。
缺陷和挑战
尽管医生尽了最大的努力和指导委员会,目前COPD恶化的定义是不完美的,充满了问题。COPD恶化的基本症状是非特异性的,可以代表许多障碍,包括但不限于肺炎、充血性心力衰竭、急性冠脉综合征和肺栓塞(表1)[17]。细菌或病毒感染可以先于恶化,但很大一部分的事件的突发因素尚不清楚(28,29日]。此外,急性加重慢性阻塞性肺病未必是有限的;最近的文献表明,这些慢性阻塞性肺病的风险(即。那些重要的吸烟史)但是没有气流阻塞可能经历同样数量的exacerbation-like事件相比,气流阻塞(30.- - - - - -33]。此外,许多发作不报告给医生,让真正的流行不确定(1,34]。
恶化的定义的基础是增加的病人的认知症状。增加呼吸困难已被证明在一些研究急性加重的危险因素和死亡率,单独和作为一个多维索引的一部分35- - - - - -37]。然而,它是可能的,呼吸道症状不同个体的感知。最近的一项研究发现,那些有经验的频繁发作在公司高度呼吸困难的感觉2含服相比,那些罕见的急性加重(38]。这与恶化的发展仍不确定,并可能导致问题多于答案。例如,目前还不清楚如果气道炎症是更大的在那些高度呼吸困难患者感知和如果这解释了呼吸困难的感觉之间的联系和恶化的风险29日,39]。
确定一个恶化的病因学的必要性仍是有争议的。据估计,病毒和细菌感染负责大多数慢性阻塞性肺病急性加重(表1)。虽然病毒感染可以使用快速pcr检测测试(40),揭示病毒病原学可能不会导致改变管理之外的流感的识别。此外,细菌的检测在慢性阻塞性肺病加重病人不一定区分殖民生物和病原体,也不区分下呼吸道感染与恶化。因此,当前指南不推荐获得痰文化,因为他们并不总是可行的或可靠的,特别是在门诊(16]。此外,有冲突的数据抗生素是否有用的恶化甚至在痰脓的存在(41- - - - - -43]。新技术,如电子鼻可以帮助区分从那些没有感染与并发感染慢性阻塞性肺病急性加重44]。这些工具非常需要帮助指导抗生素的使用在加重。
急性加重的表型出现还不完美;我们目前的分类方案并不充分抓住他们的多样性和复杂性。这种复杂性慢性阻塞性肺病急性加重部分解决的分为轻度,中度和重度的类别,这通常被描述为需要增加使用短效支气管扩张剂,治疗用抗生素和/或类固醇,分别或急诊室访问或住院治疗。黄金委员会还建议,严重发作subclassified成没有呼吸衰竭、急性呼吸衰竭——目前,急性呼吸衰竭,危及生命(16]。然而,这种分类问题依然存在。例如,我们如何描述轻度发作,只需要增加使用支气管扩张剂?他们是真正的发作或他们代表稍微夸张的变异性增加日常症状?是什么原因导致这些微小的增加的症状吗?我们如何归类加重,需要抗生素治疗?这些发作不一定是下呼吸道感染和潜在的慢性阻塞性肺病加重病人的吗?最后,慢性阻塞性肺病急性加重这些描述符指定一个潜在的病理生理学。
一诊断病原反应步骤的恶化是确保医生意识到它们。不幸的是,许多发作不报道。在128年的一项研究慢性阻塞性肺病患者随访6年,1099年加重了日常症状日记记录;然而,441年的日记卡发作(40.2%)没有向医生报告(45]。另一项研究发现的61例类似的结果(1]。
此外,召回发作很差。在慢性阻塞性肺病研究亚种群和中间结果措施(SPIROMICS), 68例慢性阻塞性肺病有或没有医疗问卷在基线,然后6周后以确定他们是否经历过AECOPDs前一年。在病人的反应有差异的基线,6周后20 68例(29%)。6个病人较多发作经历了去年在6周内与基线相比,和14报道少发作(46]。这表明,我们的定义不够具体确定急性加重,患者和/或病人恶化事件的回忆是错误的。
几项研究的表型最近出版的“频繁exacerbator”。虽然经常exacerbator可能负责医疗利用率在慢性阻塞性肺病,很大一部分的真正流行这种表型不清楚。在评价慢性阻塞性肺病纵向识别预测替代终点(ECLIPSE)的研究,之前发作的历史是最大的风险因素为未来加重(8]。然而,在今年的两个或两个以上的急性加重入学之前,只有58%的人频繁发作的第一年,只有60%的频繁发作在第一年在第二年频繁发作。因此,40 - 42%的受试者少于预期的恶化。第二个ECLIPSE研究数据的分析确定,降低肺功能与开关从一个罕见的频繁exacerbator类型,但没有参数明显恶化的变化频率预测类别(47]。59在类似的观察研究中,32.2%的受试者有轻度发作在第一年有经验的恶化在第二年48]。同样,40%的患者60中度或重度发作在第一年第二年期间相同程度的恶化。因此,似乎经常exacerbator表型可以每年不同,不一定传达一个强有力的阳性预测值为未来事件。
这些发现有警告。频繁exacerbator的定义有不同的文学之前,很难准确地总结数据。一些研究已经使用一个阈值的三个或三个以上每年发作(1,49,50),而另一些已经使用一个阈值低至每年≥1.5 (2]。此外,最近的文献显示,一旦相信这种表型不一样普遍。SPIROMICS队列,只有82年的1105例(7%)至少有一个恶化每年在3年的随访中,只有23(2%)每年有两个或两个以上的急性加重(51]。
另一个值得进一步关注的话题是确定当发作开始和结束。使用家庭日记卡数据,定义为一个恶化的第一个连续两个或更多天的病人记录两个或两个以上新的或恶化的呼吸道症状(34]。一个阿伦et al。(52)使用这个定义和显示,在1115年1995年的慢性阻塞性肺病急性加重(56%)使用家庭日记卡记录,恶化的发病突然,恶化门槛的同一天,呼吸开始出现症状。相比之下,44%的急性加重的特点是逐渐出现症状。患者经历了突然发病加重了较大的意思是每日症状评分,更大的峰值症状评分和较短的恢复时间中位数回到基线健康状况(11与13天,p < 0.001)52]。
恶化复苏的决心的特点是症状回到基线值的回归。一项由Wilkinson等。(45)定义的复苏恶化呼吸道症状的恢复到基线水平在一段时间内3天。在这项研究中,平均恢复时间是10.7天。最近的一项研究调查的效用完全发现,复苏的发作是大约12天(53]。然而,一个年长的研究eemungal等。(34)发现,只有75.2%的101名中度到重度COPD患者“复苏”了35天所定义的呼气流量峰值,和7.1%的人永久减少最大呼气流量在91天。因此,可能需要确定恶化复苏的新范式。新技术,如。活动和心率监视器,便携式连续脉搏血氧仪和远程医疗,有可能被用作工具不仅帮助识别预示着即将到来的恶化的症状和体征也帮助确定恶化复苏。到目前为止,当前文献都集中在使用活动监视器检测日常身体活动的检测在慢性阻塞性肺病而不是新恶化或恢复从一个(54- - - - - -56]。
改进的机会
当前慢性阻塞性肺病急性加重的定义是有限的主观症状性质用来定义他们的出现,为肺的非特异性症状与心脏起源,病人non-reporting恶化事件的卫生保健提供者和变量的反应临床医生病人的症状的报告。缺乏客观的生物标志物指示事件的发生及其严重程度和预后恶化的一个主要问题与当前定义。一个新的,易于使用和恶化的客观定义需要包含描述症状改变生物标志物。医学从另一个领域的一个例子是急性冠脉综合征的定义。这些诊断基于angina-type胸痛的病人的历史,使用特定的诊断生物标记,包括特征发现心电图和血清心肌肌钙蛋白的变化,进一步帮助确诊和表型综合症(心肌梗死与不稳定心绞痛)。如果AECOPD症状可以结合AECOPD敏感和特定的生物标志物,诊断AECOPD会变得不那么主观,因此更可靠。
生物标志物对AECOPD
目前还没有确定AECOPD的理想生物标志物。急性肺功能的变化(在1 s (FEV用力呼气量1))或FEV1/用力肺活量比值不敏感,并且不相关与AECOPD [57,58]。一般测量血清生物标志物如c反应蛋白(CRP)和纤维蛋白原特异性的独立使用时,升高在许多其他急性或慢性炎症或感染状态(39,59]。
几个等离子体生物标志物的呼吸道感染和炎症研究在慢性阻塞性肺病急性加重,但什么也没有发现适合临床使用。最近的一项研究,86年西班牙医院治疗AECOPD患者使用多级网络分析调查pathobiological发作的机制,并试图确定生物标记物可以提高诊断的特异性。调查人员发现,急性加重的特点是结构的破坏过程中观察到的相关网络恢复期,显示更少的韧性和homeokinesis在加重。三个生物标志物特征是呼吸困难水平≥5(视觉模拟尺度范围从0到10)、c反应蛋白≥3 mg·L−1和≥70%循环中性粒细胞0.96有特异性,灵敏度为0.90,- 0.88和0.97的阳性预测值的预测价值的识别AECOPD [60]。
先前的研究已经确定了四个潜在的慢性阻塞性肺病急性加重表型:细菌、病毒、嗜酸性和pauci-inflammatory [61年]。迄今为止,高度敏感和特定的生物标志物来准确表型AECOPD被证明难以捉摸。可怜的特异性生物标志物与陈化发作:痰interleukin-1β130 pg·毫升−1的敏感性和特异性分别为80%和60%,和血清c反应蛋白水平的10 mg·L−1只有65%的敏感性和特异性。类似地,血清嗜酸性粒细胞计数≥2%有90%和60%的敏感性和特异性识别eosinophilic-associated加重(62年]。在这一点上,准确的表现型AECOPD并未与常规临床实践证明可行。
最近的注意力已经转向了使用替代表型AECOPD生物标志物。原降钙素、降钙素的激素原发布在不同的组织为了应对细菌,但不是病毒,感染或非特异性炎症63年]。出于这个原因,理论上可以使用原降钙素作为一种生物标志物来帮助区分由细菌引起的慢性阻塞性肺病急性加重和恶化由于其他目的。最近的一项荟萃分析的八个试验评估1062 AECOPD患者证明procalcitonin-based协议可以减少抗生素处方AECOPD(相对危险度0.56,95%可信区间0.43 - -0.73)而不影响临床结果等治疗失败,住院的长度,恶化复发率和死亡率(64年]。相比之下,一个试验的1656名患者的急诊发现疑似下呼吸道感染提供原降钙素的测定结果,还有他们的说明解释,应急部门和医院临床医生不使用抗生素导致低于常规治疗在疑似患者下呼吸道感染(65年]。迄今为止,尚不清楚procalcitonin-based协议是否有效和成本变化对慢性阻塞性肺病的临床结果在日常临床实践。
慢性阻塞性肺病急性加重潜在的新定义
表2显示了一个拟议的新定义COPD恶化以及评分系统来描述慢性阻塞性肺病的临床状态。这个新定义和分级系统已经适应和改进提出了“精密医学”方案gustiet al。(66年C)和论文埃利-et al。(67年)描述分级慢性阻塞性肺病的临床状态。生成的新证据afadhelet al。(61年)和Noellet al。(60)已纳入定义。根据新提出的定义,慢性阻塞性肺病的临床特征恶化增加呼吸困难(≥5视觉模拟尺度范围从0到10),有时,但不一定伴随着增加咳嗽、痰量或痰脓。实验室证据证实慢性阻塞性肺病恶化所需包括低氧饱和度下降≤4%的稳定状态,CRP升高(≥3 mg·L−1)和血液嗜中性(≥9000中性粒细胞·毫米−3嗜酸性粒细胞)或血液循环血液中嗜酸性粒细胞(≥2%)。其他目的的呼吸呼吸困难应由获得排除胸部x线摄影,不包括肺炎、充血性心力衰竭和胸腔积液、气胸。当同一恶化综合症是伴随着血碳酸过多症和急性呼吸性酸中毒,综合症可以进一步定义为“与呼吸衰竭恶化”。
图1描绘了一个流程图描述建议临床疑似COPD急性加重的方法。所需的调查证实诊断为COPD恶化,以及调查需要排除其他诊断,是表示。
虽然我们提出对COPD恶化的定义似乎比目前更具体的存在,这对AECOPD提出的定义,我们建议的方法诊断AECOPD需要前瞻性临床研究验证。
结论
更准确的定义COPD恶化获得更好的理解是至关重要的诊断和治疗以及慢性阻塞性肺病急性加重的真正流行。目前采用的定义AECOPD不完美的和非特异性。各种各样的医疗条件,如。充血性心力衰竭、贫血和肺栓塞,可能导致增加呼吸道症状和慢性阻塞性肺病患者呼吸困难。任何这些条件可能会错误地满足当前的定义“COPD恶化”。在缺乏一个生物标记容易识别COPD恶化在临床实践中,似乎改善AECOPD的定义,如本文中提供新提出的定义,将把1)临床症状的组合,如增加呼吸困难,咳嗽或吐痰;2)积极实验室生物标记表明AECOPD,如血清CRP升高和血清嗜中性或嗜酸性粒细胞;和3)排除其他潜在的目的通过胸部x线摄影和消极负面结果的实验室测试结果心脏,肺或血液病而模仿AECOPD。希望未来的研究将阐明更好的生物标志物和高度敏感特定AECOPD和诊断准确性这最终会导致更大的潜在的灾难性事件,塑造自然历史的慢性阻塞性肺病。
脚注
1号系列”的争论在慢性阻塞性肺病:推动该领域可以做什么?“编辑号罪
利益冲突:诉金没有披露。
美国南达科他州的利益冲突:亚伦没有披露。
- 收到了2018年7月6日。
- 接受2018年9月12日。
- 版权©2018人队