摘要
持续气道正压(CPAP)降低血压(BP)是适度的和高度可变的。在本研究中,我们确定了预测血压对CPAP反应的变量。
检测阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者在CPAP治疗前和6个月后24小时动态血压监测(ABPM)、c反应蛋白(CRP)、瘦素、脂联素和24小时尿儿茶酚胺。
88例重度OSA中年肥胖男性患者(中位呼吸暂停-低呼吸指数42事件·h−1);28.4%患有高血压。62例患者完成了研究,其中60例进行了分析。日间舒张压(−2 mmHg)和去甲肾上腺素(−109.5 nmol·day)-1)降低,但24小时血压、夜间血压、多巴胺、肾上腺素、CRP、瘦素、脂联素未见变化。夜间血压正常与CPAP后夜间血压升高(+4 mmHg)相关,而夜间高血压与24小时血压降低(−3 mmHg)相关。多元线性回归模型显示CPAP术后夜间血压变化差异。具体而言,夜间低心率(<68 bpm)和血压斗型与夜间血压升高和夜间高血压的新诊断相关。
我们的研究结果表明,夜间高血压、昼夜血压模式和夜间心率可能是CPAP对血压反应的临床预测因素,并支持治疗开始前24小时ABPM对OSA患者的有效性。这些结果需要在进一步的研究中得到证实。
摘要
24h动态血压监测对CPAP治疗的血压反应有预测价值http://ow.ly/Wuf230dqP4T
简介
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)与许多心血管疾病有关,包括高血压、急性冠状动脉综合征、心律失常、冠心病、中风和死亡率增加[1,2].这种关联的发病机制可能是多因素的,包括交感神经系统过度激活、氧化应激、炎症、代谢和激素失调以及内皮和心脏功能受损[3.].由于交感神经活动增强,所有严重程度的OSA患者在睡眠和清醒时血压(BP)都会显著升高[4,5].夜间血压升高导致缺乏昼夜血压模式,夜间高血压发病率升高[6,7],与靶器官损伤和恶化的心血管结果相关[7- - - - - -9].
根据几项荟萃分析,持续气道正压(CPAP)治疗可降低正常血压和高血压OSA患者的血压[10- - - - - -13].然而,CPAP治疗对血压的影响是不规律的。对于症状轻微的患者,CPAP对血压的影响为中性[14],而在顽固性高血压患者中,CPAP可使收缩压降低5-7 mmHg [15].此外,尽管CPAP治疗对血压的影响与治疗依从性有关,但个体差异可能与表观遗传因素有关,至少在部分上是如此[16].
根据这些数据,除了CPAP对OSA患者血压的可变影响外,确定最能预测这种治疗对血压反应的临床和生物学特征是必要的。应关注夜间血压的影响,因为有证据表明夜间血压被认为是心血管病-死亡率的更好预测指标[17].为了解决这一问题,我们设计了一项前后研究,以确定基线的临床特征,包括24小时动态血压监测(ABPM)、睡眠研究和心血管生物标志物,这可以让我们区分在血压方面受益于CPAP治疗的患者和不受益于CPAP治疗的患者。
方法
研究设计与患者
本研究是一项观察性、多中心、前后研究,旨在评估新诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者CPAP治疗6个月后血压的变化。患者连续从Arnau de Vilanova大学医院和Santa Maria大学医院(Lleida,西班牙)和Araba医院(victoria,西班牙)的睡眠病房招募。符合条件的患者为男性和女性,年龄30-80岁,既往有或无高血压病史(定义为服用抗高血压药物或血压>140/90 mmHg),呼吸暂停低通气指数(AHI)≥15。我们排除了CPAP治疗、心理或身体残疾、药物或酒精成瘾或长期服用催眠药或拒绝参与研究的受试者。该研究由伦理委员会(ID号710)批准,患者提供了签署的知情同意书。
后续
患者回答了一份详细的调查问卷,其中包括合并症、中毒习惯、目前的药物治疗、人体测量数据和基线时的OSA临床史。随访时间分别为1、3、6个月。在每次就诊时,使用西班牙版爱普沃斯嗜睡量表(ESS)评估日间嗜睡情况[18].
程序
睡眠研究和CPAP治疗
获得OSA诊断通过常规多导睡眠描记仪(EMBLA S7000;Embla Systems, Broomfield, CO, USA)或心肺睡眠研究(Embletta;ResMed,悉尼,澳大利亚),根据国际建议[19]如前所述[18]和在线补充材料中指定的内容。
使用自动CPAP设备(Auto-set-T;ResMed),遵循西班牙指南的有效方案。根据原始数据确定最佳压力,并为患者提供家用CPAP机。在每次访问中,根据CPAP设备的内部时钟客观地测量CPAP的依从性,即每天使用CPAP的小时数,并将患者的依从性定义为≥4小时。
生化测量
在基线和治疗6个月后采集血液和24小时尿液样本。从血液样本中测量血液参数和瘦素、脂联素和高敏c反应蛋白(hsCRP)水平。在24小时尿样中定量测定多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素的水平(方法详见在线补充资料)。
24小时ABPM
患者在基线和CPAP治疗6个月后接受24小时ABPM (Spacelabs监测90207;OSI系统,Hawthorne, CA, USA),血压水平和心率(HR)水平分别在白天和夜间每20分钟和30分钟测量一次。根据国际推荐标准进行24小时ABPM,高血压和夜间高血压的诊断和昼夜节律模式的评估[20.](网上补充资料)。
统计分析
具有正态分布的定量变量以均数±表示sd其余变量以中位数(四分位间隔)表示。定性变量以绝对频率和相对频率表示。cpap后定量变量的变化被评估为与基线的差异,并被描述为中位数(四分位数间隔)。比较定性变量采用卡方检验或Fisher精确检验。夜间平均血压变化与基线之间关系的双变量分析基于定量变量的相关性(Pearson和Spearman)和定性变量的平均差异。我们应用多元线性回归模型评估夜间平均血压的变化,所有重要的协变量都被包括在内。我们重新记录了定量变量,根据它们的中位数或截止值,改善了决定系数。
我们表演了事后通过拟合线性多元回归模型来评估一组四个变量是否可以显著预测cpap后夜间平均血压的变化。我们根据模型的决定系数定义零假设,并评估其偏离零值的统计意义。因此,在固定了0.05的I型误差后,在招募了88名患者并失去32%的患者进行随访后,我们保持了80%的概率来检测显著决定系数>0.18(即效应量为0.22)。
结果
纳入的88例患者均为重度OSA的中年肥胖男性,ESS为10.7±5.02 (表1).在整个样本中,28.4%的人以前报告过高血压,34.1%的人表现出非昼夜节律模式,50%的人有夜间高血压。
62例患者完成随访,其中60例纳入cpap后分析和多变量模型(图1).表1显示了该亚组患者的基线特征。CPAP治疗6个月后,ESS、红细胞、血红蛋白和去甲肾上腺素尿水平降低(−109.5 nmol·天)-1;p<0.001),提示交感神经活动下降(在线补充表S2)。在其他测试的生物标志物(多巴胺、肾上腺素、hsCRP、脂联素和瘦素)中未观察到其他显著变化。尽管去甲肾上腺素水平显著降低,但24小时血压(平均收缩压(SBP)和舒张压(DBP))或夜间血压未见明显变化。治疗后,仅白天DBP显著降低−2 mmHg (p=0.018)。我们观察到,依从性患者的日间收缩压(p=0.047)、日间舒张压(p=0.0014)和24小时舒张压(p=0.026)显著降低(−2 mmHg)(在线补充表S3)。
分析有或无高血压患者CPAP治疗后的变化没有发现任何差异(数据未显示)。值得注意的是,对有或没有夜间高血压患者的这些变化进行评估,显示出明显的差异BP反应(图2).CPAP治疗后(在线补充表S2),夜间血压正常患者夜间平均血压升高(中位升高+4 mmHg;p=0.008),夜间收缩压(中位增高+5 mmHg;p=0.014)和夜间DBP(中位数增加+3 mmHg;p = 0.008)。相比之下,夜间高血压患者24小时平均血压下降(中位下降−3 mmHg;p=0.011), 24小时收缩压(中位下降−4 mmHg;p=0.015)和24小时DBP(中位下降−2 mmHg;p=0.017) (图2).
通过血流动力学生物标志物预测CPAP治疗的夜间差异血压反应
使用线性多元回归模型来确定基线时的临床和生物学变量,这些变量可以预测cpap后夜间平均血压的变化。调整后的模型解释了CPAP治疗后夜间平均血压变化的33.4%的可变性(表2),并包括浸入状态与夜间平均心率(<68 bpm)之间的显著相互作用与≥68 bpm)。CPAP依从性对模型的贡献接近显著性。因此,纳入CPAP依从性与CPAP治疗对血压影响的相关性。浸入状态与夜间平均HR水平之间的相互作用定义了四种OSA表型。基线特征载于在线补充表S4, cpap后的变化载于表3而且图3.
首先,夜间心率低的患者,特别是不听话的患者(不听话的+9.7 mmHg, p=0.0013;+5.4 mmHg, p=0.0007), CPAP治疗后夜间平均血压显著升高(表2).因此,33.3%的患者新诊断为夜间高血压,41.67%的患者在CPAP治疗6个月后从基线的勺状模式转变为非勺状模式。治疗后夜间HR明显升高。
夜间心率高(≥68 bpm)的勺状和非勺状患者在CPAP治疗后血压呈中性变化。最后,夜间心率较低的非dipper患者在CPAP治疗后显示出降低夜间血压的重要有益变化(中位下降−6.2 mmHg, p<0.01) (表3).在考虑与CPAP依从性的相关性后,依从性患者夜间血压下降最大,为−7.1 mmHg (p=0.0014) (表3).
讨论
这项研究的主要贡献是,通过24小时的ABPM, OSA患者在CPAP治疗后显示出良好的血压下降。夜间高血压患者和每晚使用CPAP≥4小时的非尿频患者在CPAP治疗后血压降低。然而,在夜间血压正常的患者和低心率的患者中观察到血压升高,甚至在CPAP合用者中也是如此。基线血流动力学生物标志物,特别是昼夜血压模式和夜间HR,有助于建立CPAP治疗反应的预测模型。确定可能受到CPAP治疗不利影响的患者可能会防止心血管血流动力学参数的不利增加和相关的长期负面心血管后果,特别是在无症状患者中。根据我们的研究结果,在开始CPAP治疗之前,应进行24小时ABPM用于OSA的临床管理。
阻塞性睡眠呼吸暂停患者血压升高,高血压发病率升高[21- - - - - -24].由于重复性低氧血症和交感神经兴奋,OSA患者表现出夜间血压升高,但夜间血压没有下降(非星状昼夜节律模式)和夜间高血压[6,7].临床上,在高血压患者和普通人群中,在对传统危险因素进行调整后,夜间血压升高和非勺状模式都被认为是晚期靶器官损伤和未来致命和非致命心血管事件的重要预测因素[25- - - - - -28].因此,目前针对OSA患者的治疗策略是降低动脉血压,从而降低心血管风险。
多项研究已经证实了CPAP治疗的有益效果,包括降低OSA患者的血压水平(受患者依从性、年龄和高血压状况影响)[13,14,29- - - - - -33].特定的OSA表型,如有症状性或顽固性高血压的患者,明显受益于CPAP治疗[34].在目前的研究中,夜间高血压被发现影响CPAP治疗的结果。我们观察到夜间高血压患者在CPAP治疗后血压发生了有利的变化,而夜间血压正常的受试者则经历了不利的反应(夜间血压水平升高)。
先前的研究表明,CPAP治疗可能有不利影响,即使有记录表明坚持使用CPAP [18,33,34].在Barbeet al。[18]和artinez-Garciaet al。[34]随机对照试验显示,25-30%每天使用CPAP≥4小时的患者没有血压变化或升高。类似地,B耗子et al。[14]进行了一项荟萃分析,在症状轻微的患者(白天没有过度嗜睡的患者)和低CPAP依从性患者中,CPAP治疗与血压水平升高相关。这些研究之间的不一致性表明,需要确定哪些患者更有可能从CPAP治疗中受益,哪些患者可能受到不利影响。OSA表型的特征和CPAP治疗对OSA谱系的影响是精准医疗准确应用的第一步[35].此外,还需要诊断和个性化治疗决策工具来管理睡眠呼吸暂停,并有效预测对坚持使用CPAP的反应[16].
多项研究报道,夜间血压是对心血管风险最有预测价值的血压测量方法[17,25,36].夜间收缩压平均每增加10毫米汞柱,心血管死亡率增加21% [25].基于此考虑,我们分析了基线特征,以确定那些对CPAP治疗的夜间血压反应具有预测价值的变量。基于夜间血压对CPAP治疗的反应,昼夜血压模式和夜间心率可用于区分两种相反的表型(具有临床意义)。低HR (<68 bpm)的非dipper患者在CPAP治疗后夜间血压下降。然而,CPAP治疗与基线血流动力学特征“正常”的患者夜间血压和HR升高相关(斗型和低HR)。CPAP治疗后这种不利的变化可能会恶化长期心血管结果。对这些结果的一种可能解释是,这些患者已经适应了OSA压力,平衡了交感神经过度活动,保留了生理昼夜血压模式,并保持了较低的夜间心率。
目前的国际指南承认24小时ABPM对某些患者的预后价值,特别是在难治性高血压、偶发性高血压和白大衣高血压患者中[20.].但在OSA患者的临床管理中,不建议采用24小时ABPM。我们的研究结果加强了24小时ABPM对OSA患者的临床价值,可以有效预测CPAP治疗对心血管血流动力学结果的反应。
本研究的优势包括其多中心设计,对CPAP治疗的高依从性,以及使用24小时ABPM检测夜间和白天血压的变化,这被认为是测量血压的金标准[37].然而,这项研究有几个潜在的局限性。首先,本研究的研究人群规模较小,表明本研究是一项探索性工作,需要在进一步的研究中得到确认和验证。此问题通过执行事后统计能力的分析,详见方法论部分。第二,虽然多导睡眠描记术和心肺睡眠研究用于OSA的诊断,但两者诊断疗效的一致性水平接近90% [38].第三,由于伦理原因,研究设计无法评估在没有CPAP治疗的情况下可能发生的变化,因此,不能解释BP的自然演变。然而,在相对较短的随访时间内,如果没有治疗,不太可能观察到这种变化。第四,研究人群年龄范围广泛。尽管这可能存在局限性,但本研究旨在将所提出的模型应用于OSA患者的整个谱系。
结论
我们的结果表明,夜间高血压、昼夜血压模式和夜间基线HR可能是严重OSA患者CPAP治疗后血压反应的重要临床预测指标。我们的研究结果进一步支持了在开始CPAP治疗前24小时ABPM对OSA患者预测治疗反应和避免不必要的心血管风险增加的有效性。本研究的结果需要在进一步的研究中得到证实和验证。
补充材料
确认
我们感谢Lidia Pascual的临床支持,感谢Olga Mínguez和Maricel Arbones (arau de Vilanova医院大学呼吸科和西班牙Lleida Lleida大学Santa Maria呼吸科)的技术支持;以及巴斯克生物库for Research-OEHUN的合作。
作者贡献如下。研究概念与设计:A.L. Castro-Grattoni, G. Torres, M. Martínez-Alonso, M. Sánchez-de-la-Torre, A. Sánchez-de-la-Torre, C. Turino, A. Cortijo, J. Duran-Cantolla, C. Egea, G. Cao, F. Barbé;数据采集:G. Torres, C. Turino, A. Cortijo, J. Duran-Cantolla, C. Egea, G. Cao和F. Barbé;数据分析与解读:A.L. Castro-Grattoni, G. Torres, M. Martínez-Alonso, M. Sánchez-de-la-Torre, C. Turino, A. Cortijo, A. Sánchez-de-la-Torre, J. Duran-Cantolla, C. Egea, G. Cao, F. Barbé;手稿起草:A.L. Castro-Grattoni, G. Torres, M. Martínez-Alonso, M. Sánchez-de-la-Torre, A. Sánchez-de-la-Torre, C. Turino, A. Cortijo, J. Duran-Cantolla, C. Egea, G. Cao和F. Barbé;对手稿重要知识内容的批判性修订和最终版本的批准:A.L. Castro-Grattoni, G. Torres, M. Martínez-Alonso, M. Sánchez-de-la-Torre, A. Sánchez-de-la-Torre, C. Turino, A. Cortijo, J. Duran-Cantolla, C. Egea, G. Cao和F. Barbé;本次研究的担保人:F. Barbé。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
支持声明:Fondo de Investigación Sanitaria (PI 070598),欧洲Fondo de Desarrollo区域(FEDER), Una Manera de Hacer Europa;西班牙呼吸学会(SEPAR);以及Associació Lleidatana de respiratory (ALLER)。本文的资助信息已存入交叉参考基金注册.
利益冲突:没有声明。
- 收到了2017年3月28日。
- 接受2017年7月2日。
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