摘要
131 679例患者的人群水平数据显示,COVID-19气胸发生在入院患者的0.97%,尤其是男性和吸烟者,并与死亡率增加相关。
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气胸是COVID-19的重要并发症[1,2].基于60个个体,我们之前估计,因COVID-19住院的患者中有0.91%发展为气胸[1].男性占四分之三,需要无创或有创通气支持的患者出现风险升高。在另一组采用通气治疗的COVID-19患者中,气压损伤(定义为气胸或纵隔气肿)被发现是一个独立的死亡风险[2].在大流行期间,受大型随机对照试验和临床经验的影响,治疗策略已经演变。恢复试验取得里程碑式的结果后[3.,地塞米松成为需要补充氧气患者的标准护理。在2020年3月至6月的英国第一波浪潮之后,非侵入性呼吸支持的使用变得更加普遍[4,5].这些变化可能会改变COVID-19引起的气胸发生率。事实上,最近的一项小型研究报告称,在意大利第二波COVID-19中,气胸增加,推测地塞米松的使用可能是原因[6].
为了调查英国第一波和第二波COVID-19气胸的人群水平,我们分析了来自国际严重急性呼吸系统和新发感染联盟(ISARIC)、世卫组织英国临床特征协议(CCP-UK)的数据。这项研究由ISARIC冠状病毒临床特征联盟(ISARIC4C)在英格兰、苏格兰和威尔士的311家医院进行(国家卫生研究所临床研究网络中央资产组合管理系统ID 14152) [7].批准通过的伦理委员会如下:中南-牛津(Ref 13/SC/0149),苏格兰(Ref 20/SS/0028)和世界卫生组织(RPC571, RPC572)。常规的健康数据核对不需要征得同意。
从2020年1月17日激活到2021年2月15日,CCP-UK招募了13679名年龄≥18岁的患者,如果他们因SARS-CoV-2 PCR阳性而住院或被认为有很高的COVID-19临床可能。其中,1283人(0.97%)在入院期间的某个阶段发生气胸;68.5%(879/1283)的气胸为男性(图1一个).以8月15日为第一波和第二波之间的分界线,第一波发生气胸的占56.1%(720),总发病率为1.01%(720/70 969)。第二波前6个月气胸发生率差异无统计学意义,为0.93% (563/ 60710,p=0.12)。
根据接受的呼吸支持水平,气胸的发生率在组间是不同的。在不需要补充氧气的患者中,只有0.16%(60/37 030)发生气胸;在需要氧气但没有压力支持的患者中,0.56%(396/ 70609)发生气胸;单独使用无创呼吸支持治疗的发生率为0.96% (137/14 251);而接受有创通气的患者(6.1%,195/3182)也有气胸(p=0.004) (图1 b).接受非侵入性呼吸支持和侵入性通气的患者在8.5%(491/5749,P <0.0001)下具有最高的肺炎的发病率。值得注意的是,尽管在第一波和第二波中的气球发生了整体发病率,但是在接受非侵入性呼吸促进载体和入院期间入侵期间的患者的患者的发病率较低(6.9%)与11.2%, p < 0.001) (图1 b).在未接受皮质类固醇治疗的患者中,0.70%(598/85 961)发展为气胸与1.46%(609/41 798)。在未使用类固醇的情况下,接受有创通气的患者发生气胸的比例为4.94% (89/1800)与6.31%(149/2363)接受非侵入性呼吸支持和侵入性通气的患者。用类固醇治疗的患者,7.57%(86/1136)用侵袭性通气处理与10.36%(309/2983)接受无创呼吸支持及有创通气的患者发生气胸(图1 c).然而,在调整入院(呼吸速率和外周氧饱和度)和共同的呼吸系统严重程度后,皮质类固醇治疗在关键护理(重症监护单元,ICU或高依赖单位,HDU中,皮质类固醇治疗与气胸的发病率增加无关)或非关键护理人群(分别为P = 0.20和0.65)。
在非关键护理病房的患者中,哮喘在调整后,哮喘与入院时的年龄,性和呼吸系统严重程度进行调整后与肺炎无关,尽管“慢性肺病”(包括慢性障碍肺病,间质肺病和结节病)相关联含有1.80(1.37-2.36,P <0.001)的含量比(或)的气胸图1 d).前者和目前的吸烟者的风险增加:或1.44(1.10-1.90,p = 0.009)和2.28分别(1.60-3.22,p <0.001)(图1 d).这些关联并不适用于重症监护人群,在这些人群中,呼吸并发症和吸烟并不是气胸的显著预测因素(图1 d).将分析局限于非压力支持的患者,呼吸严重程度与非危重护理和危重护理人群中气胸风险的增加无关。
在本研究中,COVID-19合并气胸与预后较差相关。根据年龄、性别和合并症调整后,死亡的OR为2.94 (2.26-3.81;P <0.001)。图1 e).对于重症监护患者,校正后的死亡OR为2.98 (2.47-3.60;p < 0.001) (图1 f).对非重症监护和重症监护人群的进一步分析显示,气胸、年龄、性别和共病之间的交互项OR在预测死亡方面没有显著性意义。这表明在亚组中气胸死亡风险的增加是相似的。
这项研究有几个局限性。由于ICU患者的不可靠性,从三个伦敦网站收集的数据被排除在2020年11月15日之后。不可避免地,存在缺失数据,但相对较低的数量不太可能影响结果。Isaric的案例报告表格(CRF)没有请求有关气胸的时机的信息,因此我们无法在引入通气支持之后建立气球,或者是否存在气胸的存在导致需要插管的呼吸劣化。CRF不包括先前气胸的历史,也不包括气胸的治疗。CRF不包括肺炎血症,因此我们无法评论此相关的并发症。任何观察研究中缺乏随机化都会使因果关系归因。因此,我们无法判断通风患者在通风患者中的肺炎的发病率增加反映了疾病的严重程度或是理性的。在这方面,恢复-RS(呼吸支持)试验可能阐明通风支持和气胸之间的关系[8].无创呼吸支持的位置需要进一步研究,因为那些对无创呼吸支持没有反应的患者,随后需要有创通气的患者出现气胸的风险比那些接受早期插管和机械通气的患者更高。
气胸和纵隔气肿已成为COVID-19的重要并发症[1,2,9].我们之前的小系列研究表明发病率为0.91% [1],类似于SARS-COV-1引起的SARS的1.7%[10.].我们现在使用ISARIC数据(覆盖英格兰、威尔士和苏格兰40-45%因COVID-19住院的患者)确认,0.97%患有气胸,但亚组之间存在显著差异。这些可能反映了疾病的严重程度,但我们不能排除医源性成分。我们报告了气胸事故与有创机械通气之间的明确关联。在中东呼吸综合征(MERS)相关冠状病毒感染的患者中也有气胸的报道,与SARS一样,气胸是预后不良的标志[10.,11.].虽然在我们之前的小型研究中,我们仅观察到70岁以上患者的死亡率增加,但我们目前的大型系列研究显示气胸与更大年龄范围内的死亡率独立相关。
总之,我们报告了ISARIC4C对13679例COVID-19患者的研究数据,该研究显示气胸的总发生率为0.97%。男性、吸烟、慢性肺部疾病和有创通气与气胸风险增加有关。气胸与COVID-19死亡率增加相关。
传奇:在ISARIC4C数据集中的Covid-19气胸
(A)气胸发病率随时间变化的直方图(绝对数量,女性浅灰色,男性深灰色);气胸发病率折线图(百分比±95%可信区间)。(B)气胸发病率按年龄、通气支持和大流行波分列。(C)按年龄、通气支持和类固醇治疗分列的气胸发生率:NIV=无创呼吸支持。IMV =侵入性呼吸支持。(D)非危重病人和危重病人气胸的人口统计学特征和危险因素。重症监护患者包括重症监护病房(ICU)或高依赖病房(HDU)的患者。多变量分析样本量n=61,046,危重病人群分别为10719。(E)非危重病患者死亡的危险因素。(F)危重病患者死亡的危险因素。
确认
我们感谢2648名前线临床和研究人员以及医学生,他们在最具挑战性的时期收集了这些数据,也感谢数千名NHS工作人员照顾这些患者。这项工作得到以下国家卫生研究所(NIHR;获cocin -01奖)、医学研究理事会(MRC;获MC_PC_19059赠款),并与英国公共卫生协会(PHE)合作,与利物浦热带医学院和牛津大学合作,获得英国国立卫生研究院健康保护研究部(HPRU)的新发和人源性感染(200907奖),英国国立卫生研究院(NIHR)伦敦帝国学院呼吸道感染HPRU与公共卫生部门(PHE)(获200927奖)、威康信托基金和国际发展部(DID;英国国立卫生研究院剑桥生物医学研究中心(BRC-1215-20014)、英国国立卫生研究院帝国理工学院伦敦生物医学研究中心(IS-BRC-1215-20013)、欧洲防备(再次)出现的流行病平台(PREPARE;FP7项目602525)和NIHR临床研究网络为本研究提供基础设施支持。
脚注
支持声明这项工作得到以下国家卫生研究所(NIHR;获cocin -01奖)、医学研究理事会(MRC;获MC_PC_19059赠款),并与英国公共卫生协会(PHE)合作,与利物浦热带医学院和牛津大学合作,获得英国国立卫生研究院健康保护研究部(HPRU)的新发和人源性感染(200907奖),英国国立卫生研究院(NIHR)伦敦帝国学院呼吸道感染HPRU与公共卫生部门(PHE)(获200927奖)、威康信托基金和国际发展部(DID;英国国立卫生研究院剑桥生物医学研究中心(BRC-1215-20014)、英国国立卫生研究院帝国理工学院伦敦生物医学研究中心(IS-BRC-1215-20013)、欧洲防备(再次)出现的流行病平台(PREPARE;FP7项目602525)和NIHR临床研究网络为本研究提供基础设施支持。欧洲防备(再次)出现的流行病平台;格兰特:准备;FP7项目之下602525; Bill and Melinda Gates Foundation; DOI: http://dx.doi.org/10.13039/100000865; Grant: OPP1209135; NIHR Cambridge Biomedical Research Centre; Grant: BRC-1215-20014; Liverpool Experimental Cancer Medicine Centre; Grant: grant reference C18616/A25153; NIHR Clinical Research Network; Medical Research Council; DOI: http://dx.doi.org/10.13039/501100000265; Grant: MC_PC_19059; NIHR Imperial College London Biomedical Research Centre; Grant: IS-BRC-1215-20013; NIHR HPRU in Respiratory Infections at Imperial College London with PHE ; Grant: award 200927; NIHR Health Protection Research Unit (HPRU) in Emerging and Zoonotic Infections at University of Liverpool in partnership with Public Health England (PHE), in collaboration with Liverpool School of Tropical Medicine and the University of Oxford ; Grant: award 200907; National Institute for Health Research; DOI: http://dx.doi.org/10.13039/501100000272; Grant: CO-CIN-01; Wellcome Trust and Department for International Development; Grant: DID; 215091/Z/18/Z.
利益冲突:马尔西尼亚克没有什么可透露的。
利益冲突:法雷尔没有什么可透露的。
利益冲突:罗斯通没有什么可透露的。
利益冲突:史密斯没有什么可透露的。
利益冲突:奥彭肖没什么可透露的。
利益冲突:Baillie无需披露。
利益冲突:多赫蒂没有什么可透露的。
利益冲突:M.G. Semple报告了在研究进行期间,来自DHSC NIHR UK、MRC UK、HPRU Emerging and zooniotics Infections、the University of Liverpool、Integrum Scientific LLC(美国北卡罗来纳州格林斯伯勒)的拨款。
- 已收到2021年3月29日。
- 接受5月11日,2021年。
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