文摘
背景为贫困结果可以帮助识别风险因素与风险分层和定位的治疗。死亡率和急性加重的危险因素已确定在支气管扩张,但几乎都是欧洲和北美的人群的研究。本研究调查了可怜的结果在一个人口众多的风险因素的支气管扩张患者进入印度。
方法欧洲多中心支气管扩张审计和科研合作(EMBARC)和印度呼吸研究网络(EMBARC-India)注册表是成年人的前瞻性观察性研究与计算tomography-confirmed支气管扩张进入31网站在印度。患者的基线特征用于调查协会与关键临床结果:死亡率,严重发作需要住院,整体恶化频率和用力呼气量下降。
结果1018患者至少12个月的随访数据进入随访研究。每年频繁发作(≥3)基线与风险增加有关的死亡率(风险比(人力资源)3.23,95%可信区间1.39 - -7.50),严重的急性加重(HR 2.71, 95% CI 1.92 - -3.83),未来发作(发病率比(IRR) 3.08, 95% CI 2.36 - -4.01),肺功能下降。共存慢性阻塞性肺病、呼吸困难和当前吸烟也关联到一个更糟的结果在所有终端进行了研究。额外的预测死亡率和严重发作年龄增加和心血管疾病。革兰氏阴性细菌(主要是感染肺炎克雷伯菌)是独立与死亡率增加有关(HR 3.13, 95% CI 1.62 - -6.06)铜绿假单胞菌感染与严重急性加重(HR 1.41, 95% CI 1.01 - -1.97)和整体恶化率(IRR 1.47, 95%可信区间1.13 - -1.91)。
结论本研究确定了支气管扩张患者发病率和死亡率的危险因素在印度。识别这些风险因素可能支持治疗方法优化一个亚洲设置。
文摘
长期随访的患者在印度支气管扩张注册标识不良结果的独立预测指标包括频繁的发作和慢性感染革兰氏阴性细菌等肺炎克雷伯菌https://bit.ly/3cWh1u7
介绍
据报道,支气管扩张是一个全球性的健康问题影响到566在英国每100人000名成年人1),701年每100人000年医疗保险在美国接受(2)和超过1000每100人000名成年人> 40岁在中国3]。
虽然可以广泛的感染,引起的炎症、自身免疫和遗传条件、严重感染肺结核(TB)和肺炎等被认为是全世界支气管扩张的主要原因(4,5]。支气管扩张的最大负担因此可能确定的国家结核病和呼吸道感染的发生率高。尽管如此,大多数发表的数据流行病学、临床特征和支气管扩张的结果是来自欧洲和美国(6,7]。印度支气管扩张注册(EMBARC-India)成立于2015年,与欧洲多中心合作支气管扩张审计和科研合作提供数据的特点和自然历史支气管扩张在印度(4]。基线数据的初步报告EMBARC-India确认病人在印度的特点是明显不同于那些在欧洲或美国。病人在印度更年轻,更有可能是男性,更严重的支气管扩张反映在多维严重程度评分和辐射严重程度(4]。支气管扩张的最常见原因是先前的肺结核,原因是罕见的在欧洲。
支气管扩张造成的长期损害生活质量和高医疗成本通过发作,住院和过早死亡8]。病人经历高度可变的临床过程,严重的和进步的疾病已确定的风险因素主要是欧洲军团(9- - - - - -11]。疾病之间的显著区别欧洲、美国和印度表明需要从亚洲国家纵向数据尚不清楚,如果欧洲军团的恶化和死亡率的风险因素识别适用于亚洲的设置。还不清楚如果预测工具,如支气管扩张严重程度指数(BSI),面对着,几乎只在欧洲已被研究人群,是有效的在一个亚洲设置(9- - - - - -11]。识别结果预测在印度可能会允许更有针对性的随访和治疗,结果就可能generalisable其他国家类似的人口和肺支气管扩张有关的结核病患病率高。在这里,我们报告参加EMBARC-India病人的临床结果。
方法
EMBARC-India是一个多中心,前瞻性观察性队列研究招收患者从31日参与中心在印度4]。入选标准需要胸部计算机断层扫描(CT)扫描显示支气管扩张、支气管扩张的临床综合征定义为咳嗽、痰液生产和/或复发性呼吸道感染。排除标准都无法提供知情同意、牵引支气管扩张在间质性肺疾病,囊性纤维化,先前的心脏和肺移植。之前报道,参与中心包括专业和nonspecialised中心(4]。
数据收集和程序
标准化的数据收集完成后通过一个在线web的病例报告形式在基线随后年度回顾访问(4]。记录数据包括人口统计,共病疾病病原学的测试和过去的历史,疾病严重程度,恶化,微生物学,CT扫描信息,和管理。南亚病人肺功能测试利用引用值(如前所述)(4]。英国医学研究理事会(MRC)呼吸困难量表是用来评估呼吸困难和CT扫描中使用修改后的分数比[12]。支气管扩张的病因学是由医生管理记录(13]。这项研究在本质上是观察性的,因此没有具体的测试或过程被研究协议规定。
严重程度评估工具
两个最广泛研究支气管扩张预后的工具是BSI和面对。BSI是9个临床变量的综合得分从0至24;0 - 4被认为是温和的,5 - 8中度和≥9严重[11]。面对分数是一个复合的5个临床变量(在1 s (FEV用力呼气量1)、年龄、殖民铜绿假单胞菌、辐射扩展和呼吸困难)得分从0到7;0 - 2被认为是温和的,3 - 4中等和≥5严重[9]。
结果
完成数据收集在随访包括所有字段包含在基线访问+死亡率、死因,住院治疗对严重急性加重,肺功能的改变和恶化。后续访问在12个月(±3个月)患者临床表示。因此,在患者出院随访或未能参加后续访问,没有额外的数据收集。关键结果加重(定义为急性呼吸道感染导致的处方抗生素),严重的急性加重(定义为那些需要住院治疗)和全因死亡率。FEV下降1也模仿。
统计分析
描述性统计提出了平均或中值为连续变量根据其分布和数量(百分比)为分类变量。恶化的频率使用广义线性模型建模与负二项错误推荐的美国食品和药物管理局指导造型恶化频率在支气管扩张14]。针对每个主题的不同持续时间的随访,时间的对数的观察是包含在每个模型作为补偿。Cox比例风险回归用于模型的事件时间严重的恶化和全因死亡率。肺功能下降是模仿使用混合模型重复措施方法。多变量模型选择相关的混杂因素先天的根据他们的临床重要性和合理性调查协会的混杂因素如从呼吸道期刊编辑推荐的指南15]。模型包含一个独立变量的最大每10事件限制过度拟合(16]。敏感性分析,所有模型变量不包含在BSI测试调整后使用复合BSI疾病严重程度。预后的工具被Cox比例风险评估回归和歧视是评估使用接收机算子特征(ROC)曲线下面积(AUC)曲线相比使用Delong测试(17]。提出了数据与相应的效应估计95%的置信区间。没有调整为多个比较,但是我们不报告假定值除外这个艾滋病解释线性混合效应模型的估计和ROC曲线的比较。在这些分析统计学意义p < 0.05。
结果
2195名患者参加EMBARC-India [4),1018名患者至少有12个月的随访数据纵向评价结果。表1显示患者随访数据的特点与整个群体。没有临床重要差异与后续数据和那些没有。
死亡率和住院
15 479个月的累计观察时间(最长随访4.6年),51例(2.3%)死亡和259(25.4%)例患者住院的严重恶化。
死亡率增加,随着年龄增长从18到40岁的患者中0.5%到23.5%的病人年龄> 80年。住院率和恶化率也随着年龄的增加(表2)。在病人死亡率显著高于吸烟者(14.6%)与人相比(6.6%)或不吸烟者(3.8%)。住院率和恶化率也高于吸烟者(表2)。目的,在有关的结核病死亡率和住院率相似,特发性和post-infective支气管扩张(表2)。
发作在基线与死亡率从2.3%增加8.6%病人没有发作的历史≥3患者每年发作。之前严重恶化患者需要住院的风险也在增加死亡率。人住院,加重患者的随访中也高≥3每年发作或住院治疗前(表3)。
死亡率是12.8%的病人隔离Enterobacterales (n = 94)和6.8%的隔离铜绿假单胞菌(n = 117)。其他组的细菌病原体有小数字。患者住院率最高铜绿假单胞菌、Enterobacterales和金黄色葡萄球菌感染。功能状态测量使用MRC呼吸困难评分也与增加死亡率和住院率(表3)。
FEV1%预测没有明显相关的严重恶化,只有FEV的集团130 - 50%的预测死亡率显著增加。死亡率,相比之下,FEV1预测(参照组)> 80%,相应的调整风险比率(小时)为1.68 (95% CI 0.80 - -3.55) FEV150 - 80%的预测,FEV 2.40 (95% CI 1.12 - -5.13)130 - 49%的预测,FEV 2.20 (95% CI 0.73 - -6.62)1< 30%的预测。前EMBARC-India研究的一个重要发现是囊性扩张的航空公司比在欧洲更常见的在印度4]。囊性扩张,然而,不增加死亡率(未经人力资源1.30,95%可信区间0.68 - -2.48),严重的急性加重(未经人力资源1.14,95%可信区间0.85 - -1.54)或急性加重(未经调整的发病率比(IRR) 0.85, 95% CI 0.64 - -1.12)。
多变量模型
我们研究了单个变量的协会与临床结果后根据相关干扰因素进行调整。调整后的效果估计所示表4和森林阴谋中显示补充图S1。正如所料,年龄与死亡率密切相关,效果估计从人力资源为4.34 (95% CI 0.56 - -33.4)病人41-60岁与18到40岁的人,人力资源28.1 (95% CI 3.03 -261) > 80岁(表4)。比较病人特点基于年龄所示补充表S3。发作频率也随着年龄的增长而显著增加。性没有显著相关的任何结果。共存的诊断慢性阻塞性肺病的死亡率显著增加(HR 2.29, 95% CI 1.20 - -4.35),严重的急性加重(HR 1.86, 95%可信区间1.42 - -2.43)和整体恶化(IRR 1.27, 95%可信区间1.02 - -1.58)。吸烟也与结果有关,与人的风险明显高于住院治疗和急性加重,而吸烟者也在死亡的风险更高(表4)。与观察到的影响与慢性阻塞性肺病、哮喘与风险较低的死亡率,严重的急性加重和恶化(表4)。心血管疾病也是独立相关的死亡率和严重的恶化,而不是加重。病因学与任何无关的结果除了post-infective支气管扩张与恶化的风险更高(IRR 1.46, 95%可信区间1.08 - -1.97)。恶化频率与死亡率的增加,住院治疗风险和未来恶化频率,最大的风险在那些≥3每年发作(表4)。MRC呼吸困难评分也显著相关的死亡率,严重的急性加重和恶化(表4)。
使用吸入糖皮质激素(女性)和长效支气管扩张剂频繁的在这个人口,包括没有共存的患者哮喘或慢性阻塞性肺病(补充表S6)。ICS在165年规定的哮喘患者(77.5%),143 (60.6%)COPD患者和295例(53.8%)患者呼吸道疾病共存。有趣的是,ICS使用减少发作频率(IRR 0.78, 95% CI 0.66 - -0.93),但不严重的急性加重(HR 0.84, 95% CI 0.67 - -1.07)或死亡率(HR 0.99, 95% CI 0.56 - -1.73)。调整后的慢性阻塞性肺病、哮喘、年龄、性别、吸烟、感染状况,ICS使用与恶化频率无关(IRR 0.90, 95%可信区间0.75 - -1.08)。
结果表明,微生物学铜绿假单胞菌严重恶化的风险增加(HR 1.41, 95% CI 1.01 - -1.97)和总发作(IRR 1.47, 95% CI 1.13 - -1.91),而感染Enterobacterales与死亡率增加有关(HR 3.13, 95% CI 1.62 - -6.06)。这个群体包括许多不同的革兰氏阴性细菌,但为主肺炎克雷伯菌(61.9%),紧随其后的是大肠杆菌(12.4%)。的分析k .肺炎单独显示,隔离的病原体与死亡率增加,住院和加剧。所有模型所示的结果表4和补充图S1。
针对强之间的关系k .肺炎和结果,患者病原体和患者k .肺炎比较(补充表S4)。患者感染k .肺炎年轻,更可能是男性,有更严重的支气管扩张,更有可能有潜在的慢性阻塞性肺病和当前吸烟者,并且更糟糕的是症状和生活质量。三分之二的病人住院前一年的历史。三分之一的病人感染K。肺炎有糖尿病有关。这些数据表明患者k .肺炎有一个特别严重的表型。
BSI的这些参数不包括结果验证了复合BSI的调整。这些结果所示补充表S2。一个潜在的偏见的微生物学分析,不是所有患者痰标本进行微生物检测(4]。在分析仅限于那些至少有一个示例发送文化,两者兼而有之铜绿假单胞菌(HR 2.51, 95% CI 1.64 - -3.84)和Enterobacterales (HR 1.62, 95% CI 1.01 - -2.61)增加严重恶化,而Enterobacterales仍与死亡率(HR 2.78, 95% CI 1.17 - -6.60)。的人力资源铜绿假单胞菌和死亡率为2.46 (95% CI 0.97 - -6.26)。
用力呼气量下降
平均FEV1下降在研究人口作为一个整体被估计为23.9 (95% CI 3.5−51.4)每年毫升。在模型中包含所有的变量表2和3,FEV的重要预测因子1下降是基线FEV1112 (162 (95% CI−−−213)每年毫升每1 L FEV的增加1;p < 0.0001表明更大的肺功能下降患者更高的基线肺功能),≥2每年发作(79−0.5 (95% CI−−154)每年毫升;p = 0.037), COPD-associated支气管扩张83−157 (95% CI 10−−)每年毫升;p = 0.027)和年龄增加(−30 (95% CI 10−−50)每年毫升每10年;p = 0.010)。铜绿假单胞菌FEV感染并不是独立的1下降(−11 (95% CI 99−78毫升);p = 0.8)。补充表S5结果显示整体模型。
严重性评估工具的性能
BSI和面临工具进行评估。患者均匀分布到轻微、中等和严重的组织使用BSI(轻度n = 330(32.4%),中度n = 328(32.2%)和严重的n = 360(35.4%)),但组织高度倾向于使用面临工具轻度支气管扩张(轻度n = 549(53.9%),中度n = 388(38.1%)和严重的n = 81 (8.0%))。对于这两个工具,死亡率和住院分数的增加而增加。小时的死亡率较温和的BSI组分别为17.1 (95% CI 2.26 - -130.4)温和的BSI分数为41.1 (95% CI 5.6 - -299.8)严重BSI的分数。面临相应的小时是2.86 (95% CI 1.59 - -5.15)为中度和严重疾病为7.16 (95% CI 2.76 - -18.6) (图1一个)。
在住院的风险没有显著差异比较轻度和中度患者根据BSI (HR 1.15, 95% CI 0.81 - -1.65),但是显然严重患者的风险增加(HR 2.41, 95% CI 1.78 - -3.26)。面临没有明显相关的严重恶化为中度和重度组(HR 1.27 (95% CI 0.95 - -1.69)和人力资源1.64 (95% CI 0.81 - -3.33),分别)(图1 b)。
有日益恶化的风险增加BSI得分(IRR为1.28 (95% CI 1.03 - -1.60)适度和IRR为2.07 (95% CI 1.68 - -2.54)严重)。相比之下面临与恶化风险没有显著相关(IRR为1.18 (95% CI 0.96 - -1.45)适度和IRR为1.67 (95% CI 0.99 - -2.85)严重)。
对应的auc BSI是死亡率为0.77 (95% CI 0.72 - -0.83)和0.66 (95% CI 0.62 - -0.70)严重恶化,并面临被死亡率为0.68 (95% CI 0.61 - -0.76)和0.52 (95% CI 0.48 - -0.56),严重的急性加重(图1 c之间的曲线和d)。比较BSI和面临的结果具有统计学意义(p < 0.001)使用Delong测试。
讨论
我们所知,这是最大的前瞻性研究支气管扩张的结果在一个亚洲国家和最大的研究支气管扩张的长期结果。结果发现支气管扩张的重要预测因子的结果并不理想,其中一些代表的治疗目标超出印度(18]。具体来说,独立死亡率随着年龄的增加,相关并发症如慢性阻塞性肺病和心血管疾病、呼吸困难、吸烟、频繁的发作,和革兰氏阴性细菌感染,如k .肺炎。严重和频繁的发作与慢性阻塞性肺病,有关更多的呼吸困难,在过去,频繁发作铜绿假单胞菌感染。发作和慢性阻塞性肺病的诊断也独立与肺功能下降有关。k .肺炎被确认为一个重要的病原体与严重疾病和贫穷的结果。
这些数据是特别感兴趣的,因为大多数的这些危险因素对贫困的结果确定在印度可治疗或预防的。通过气道间隙频繁发作是可以预防的,适当治疗的根本原因和预防性抗生素治疗,如大环内酯类(19,20.]。戒烟可能会减少或防止糟糕的结果,因为大多数结果没有显著恶化抽过烟。呼吸困难和功能状态也可以改善支气管扩张与肺康复治疗等干预措施,以及支气管扩张剂的气流阻塞(21]。缺血性心脏病也有以证据为基础的治疗方案,独立并发症之间的关系和结果提醒我们,慢性呼吸道疾病的管理必须包括病理学评估肺外(22]。慢性呼吸道感染也被认为是一个司机在欧洲群支气管扩张的发病率和死亡率。铜绿假单胞菌曾被证明死亡的风险增加三倍而未受感染的控制(23]。令人惊讶的是在这项研究中我们发现,从订单Enterobacterales革兰氏阴性细菌(原名肠杆菌科),主要是k .肺炎更与死亡率密切相关铜绿假单胞菌。承认k .肺炎在其他环境中是一项具有挑战性的和高度致命的病原体在印度,和多药耐药性(包括耐碳青霉烯)据报道(24]。我们所知,这是第一次报告的预后意义k .肺炎支气管扩张患者的慢性感染。值得注意的是,虽然印度的支气管扩张有多种原因,病因学不是一个主要的预测结果。
更糟糕的结果的发现与Enterobacterales集团广泛的重要性超出了印度。虽然k .肺炎在美国被发现罕见支气管扩张研究注册表7),回顾全球微生物病原体在亚洲(发现这是一个普遍5]。k .肺炎在泰国占患者的14%和22.4%的病人在韩国,是仅次于铜绿假单胞菌在这两项研究[25,26]。在欧洲,Enterobacterales群有机体可能被低估了,导致支气管扩张感染。在最初的BSI研究中,肠杆菌科(当时他们分类)有类似的流行经典的支气管扩张的病原体金黄色葡萄球菌和链球菌肺炎,但与更高的死亡率、住院率较高,更频繁的发作,意思是圣乔治呼吸问卷得分55.2与43.7相比金黄色葡萄球菌45.1,流感嗜血杆菌49.3,肺炎链球菌(11]。
本研究的一个重要的发现是,所有患者的临床结果恶化的co-diagnosis慢性阻塞性肺病(27,28]。这些关系坚持尽管调整参数如吸烟与慢性阻塞性肺病、肺功能、呼吸困难(MRC呼吸困难评分)和共病心血管疾病。的机制共存COPD恶化的临床结果因此不清楚。在印度以外的军团已经被建立在支气管扩张和共存的慢性阻塞性肺病死亡风险增加反之亦然。肺气肿、肺动脉高压、增强细菌感染和气道炎症和系统性炎症都是增加合并慢性阻塞性肺病、支气管扩张和在这些疾病与较差的预后相关28- - - - - -31日]。我们的数据支持的观点,结合慢性阻塞性肺病、支气管扩张应考虑疾病亚型增加需要加强风险监测和治疗。
在稀缺的医疗资源的设置,重要的是要优先随访和治疗对患者最糟糕的结果的风险。因此预后变量确定在本研究将重要的评估风险在印度。有几个变量与识别的研究如BSI推导和验证研究[11),而且预测Enterobacterales和吸烟等印度特有的设置。BSI和面临工具开发风险分层支气管扩张患者,现在推荐的几个使用指南在临床实践20.,32),但几乎都是在欧洲人学习。因为患者人群和结果是如此不同的欧洲和印度之间重要的是验证这些工具在印度。我们发现BSI充分预测死亡率在印度的AUC欧洲研究中观察到的类似。,然而,更少的歧视严重发作的预测需要住院比在欧洲研究在印度。相比之下,面对分数没有充分预测死亡率或住院在印度。面对分数奖励2的7点有一个年龄> 70岁(9),因此在印度人口比欧洲人更年轻,更常见的病人分为严重。这表明面对不是一个足够的工具,可能会误导年轻人口比例高的患者。这是可能有广泛的generalisability其他人群平均年龄较低,如在亚洲,还需要特定的目的,如原发性纤毛运动障碍。
目前没有正式的支气管扩张的指导方针在印度或对于大多数亚洲国家。这里给出的预测数据代表一个重要的第一步确定关键优先事项处理这样的指导方针。预防急性加重、戒烟、锻炼、治疗慢性感染和治疗并发症是重要的治疗目标或治疗的特征,应该是未来研究的重点和实现策略在亚洲。这尤其重要,因为我们使用EMBARC-India注册之前研究发现率低的坚持欧洲呼吸学会(人)的指导建议188bet官网地址20.]。例如,只有3.1%接受测试免疫球蛋白和过敏性支气管肺的曲霉病根据人的指导方针,和大多数的频繁发作患者每年(≥3)没有提供预防性抗生素治疗(4]。
本研究具有重要的限制,最重要的是不完整的后续所有的科目。这是不可避免的在现实生活中的基于注册研究,特别是在一个常规的医疗保健系统后续的支气管扩张患者并不实用。这有可能引入偏差,但是我们没有观察到任何有意义的区别特征的患者和没有指征。印度是一个非常多样化的国家。不同的气候条件、污染水平、医疗条件和生活方式因素等变量在不同地区的国家会有所不同。严重发作被定义为要求住院,但适应症住院不同,因此这很可能代表不同的承认,原因包括严重程度、合并症,静脉注射抗生素和其他原因要求。虽然我们已经确定了一系列潜在风险因素对贫困的结果不能证明是毋庸置疑的,这样的关系是因果,这是主要的干预研究,需要建立因果性质(33]。
综上所述,本研究的长期结果超过1000印度支气管扩张患者识别关键风险因素死亡率,严重发作,发作,FEV1下降,为危险分层提供一个框架和改善疾病预后在印度。
补充材料
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脚注
61年发表在体积1的欧洲呼吸杂志2023年1月6日;转载于2023年1月26日修改作者的联系细节。
利益冲突:m . Loebinger报告从阿斯利康赠款,Insmed Grifols,外提交的工作。从阿斯利康f·布拉西报告赠款,拜耳,基耶西,葛兰素史克,Menarini和辉瑞公司;从诺华咨询费,辉瑞、Zambon顶点,Viatris,阿斯利康,拜耳,基耶西,葛兰素史克,Grifols, Guidotti, Insmed Menarini,在提交工作。从阿斯利康a Shoemark报告赠款,在提交工作。大肠Polverino报告赠款从基耶西,Zambon赢家,Teva, CSL Boehring, Insmed Grifols,外提交的工作。t . Welte报告赠款从阿斯利康、葛兰素史克在提交工作。m . Shteinberg报告赠款Trudell、葛兰素史克、诺华、勃林格殷格翰集团,阿斯利康,Kamada,顶点,Teva, Actelion股价和拉法,在提交工作。美国Aliberti报告从Insmed赠款,基耶西和Fisher & Paykel;从麦格劳希尔咨询费,Insmed Zambon,阿斯利康,CSL贝林,Grifols,基金会包药粉,勃林格殷格翰的发言,基耶西,Zcube, Menarini和葛兰素史克公司,在提交工作。美国Limaye报告从Glenmark赠款,支持目前的手稿。 J.D. Chalmers reports grants from AstraZeneca, Novartis, Boehringer Ingelheim, Insmed, GlaxoSmithKline and Gilead Sciences; consulting fees from AstraZeneca, Insmed, Boehringer Ingelheim, Janssen, Chiesi, Novartis, GlaxoSmithKline, Pfizer and Zambon, outside the submitted work. All other authors have nothing to disclose.
支持声明:创新药物倡议和支持的欧洲制药工业协会联合会(EFPIA)公司根据来自欧洲委员会的地平线2020框架计划和吸入抗生素治疗支气管扩张和囊性纤维化(iABC;格兰特115721),并通过欧洲呼吸学会EMBARC188bet官网地址2(欧洲多中心支气管扩张审计和科研合作)财团。EMBARC2支持项目合作伙伴阿斯利康,基耶西,Grifols,詹森,Insmed,诺华和Zambon。J.D. Chalmers支持英国葛兰素史克/哮喘和肺呼吸研究的椅子。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2022年5月21日。
- 接受2022年7月24日。
- 版权©2023年作者。
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