文摘
背景专家评估和管理的好处尚未评估在生物时代的英国严重哮喘治疗,和潜在的差异没有被考虑。
方法在一个不受控制的前后对照研究中,我们比较哮喘症状(哮喘控制Questionnaire-6 (ACQ-6)),急性加重,计划外二级护理使用,肺功能(在1 s (FEV用力呼气量1))和口服皮质类固醇(OCS)剂量后1年。我们比较结果按性别、年龄(18 - 34岁的35-49,50 - 64和≥65岁),种族(高加索人与白人)和医院网站调整人口结构和变异生物治疗后使用。
结果1370人每年从1140例,术后随访12个专业中心。在年度回顾,ACQ-6得分降低了中位数(四分位范围(差))为0.7(0.0 - -1.5),急性加重75%(33 - 100%)和计划外二级护理100% (67 - 100%)。FEV1增加了一个值(差)的20毫升(200 - 340−),同时为67%的患者口服剂量减少。临床上有意义的进步发生在几乎所有的病人,包括那些没有接受生物治疗。几乎没有证据表明不同,不同的人口群体,尽管这些≥65岁了大减少急性加重(69%与52%;p < 0.001)和计划外保健(77%使用与50%;名18岁至34岁的患者相比,p < 0.001)。有倍差异表现最好和最差的中心在所有研究结果。
结论专家评估和管理与大幅改善病人状况有关,这是大致一致的穿过人群,并不局限于那些接受生物治疗。医院之间存在显著的差异,这就需要进一步调查。
文摘
专家评估和管理严重哮喘患者导致大幅改善病人状况、跨人群广泛一致的跨医院虽然大大不同https://bit.ly/3ORDfei
介绍
哮喘是一种异构的呼吸道疾病估计影响全世界超过3.3亿人(1),∼5%的严重疾病(2]。严重哮喘的定义是哮喘,依然不受控制,尽管病人坚持优化治疗(大剂量吸入糖皮质激素,长效β-agonists分摊因素和治疗)或哮喘恶化时大剂量治疗是减少/辞职[3]。英国胸学会(BTS)和欧洲呼吸学会(人)/美国胸科学会(ATS)强调了需要困难188bet官网地址或严重哮喘患者由专家系统评估(4,5]。在英国,照顾严重哮喘患者目前提供的专家建立在区域中心。
有很多兴趣调查专家评估和管理的好处,因为它是推荐很难控制哮喘30多年前(6]。研究在美国、法国、澳大利亚和荷兰(7- - - - - -13]证明了专家评估可能导致改善哮喘控制、减少急性加重和降低维护口服皮质类固醇剂量(举)。这些发现已经在英国的一些研究和复制,最近,Gibeonet al。(14]表明,专用的严重哮喘中心导致显著改善哮喘症状(中位数哮喘控制问卷(ACQ)得分从3.4到2.8),减少患者住院的比例(48%与(15 38%)和举降低剂量与10毫克)。至关重要的是,只有12%的研究对象接受生物治疗,这个分析使用收集的数据从病人注册在2009年和2010年。最近的证据来自英国和其他地方凸显了潜在的哮喘发病率的差异基于病人性别、种族和社会经济地位(15- - - - - -18]。然而,缓和人口和地理因素对结果的影响在这些治疗在哮喘专家中心还有待评估。因此,需要一个更新的分析估计的好处专家评估严重哮喘患者的“生物时代”和评估这些好处是否观察到同样在病人组。
本研究的主要目的是估计的好处严重哮喘患者的专家评估。作为一个次要目标,我们调查这些好处是否同样在观察病人团体和寻求识别未满足的需求的证据。
方法
研究人口和设计
英国严重哮喘注册(UKSAR)收集标准化数据严重哮喘患者,指专业服务在英格兰,苏格兰和北爱尔兰。变量中包含的数据集包括人口学特征、病人的病史,目前的治疗方法,肺功能和炎症生物标记。其他地方可以找到更多细节关于注册表(19,20.]。UKSAR有数据库研究伦理学的伦理办公室批准北爱尔兰(15 / NI / 0196)和所有病人提供书面知情同意。所有的病人在这个分析2016 - 2020年期间,第一次看到和评估会议人/ ATS严重哮喘指南(19]。≥18岁患者包括如果他们第一次评估,至少有一个年度回顾(9-24个月内的基线评估)和没有接受生物治疗时的基线评估。这是一个不受控制的前后对照研究。
曝光,结果和协变量
基线之间的比较是和第一年度回顾的访问。感兴趣的结果是ACQ-6改进(分数),恶化减少(%),减少计划外保健利用率(%),用力呼气量在1 s (FEV1)改进(mL)和口服避孕药停药(%)。恶化的次数相比减少病人需要救援皮质类固醇基线前12个月的年度回顾前12个月的访问。减少计划外的护理也是基于12个月之前相关的研究访问,和是急诊科的复合测量(ED)上座率和住院。OCS中止结果仅限于患者在基线和举被定义为不接收任何举的时候他们的年度审查。我们创建了一个复合测量量化改进的分布在患者。患者分类根据域的数量,他们在研究期间的物质进步:哮喘症状(ACQ-6改进≥0.5或控制(ACQ-6≤0.75)在年度回顾),急性加重(减少≥50%或没有发作前12个月的年度回顾),计划外保健(≥50%或没有减少计划外保健年度回顾之前的12个月内),FEV1(≥100毫升改进)和口服避孕药(剂量减少≥50%或不举的用户在年度回顾)。
我们的二级目标相比,改进基于年龄跨组(18 - 34岁的35-49,50 - 64和≥65年)、性别(女性与男性)和种族。记录病人的种族在UKSAR根据全球肺行动标准,尽管提高统计能力在当前的研究中我们做了对比白人(白色)和白人(东南亚、东北亚、非洲、混合和其他)患者(16]。我们比较改进生物处方和评估病人的原因不是发展到生物疗法运用当前国家健康和保健研究所(NICE)访问标准是在英国使用。我们也比较结果在医院探索地理变异。确保一个可接受的水平的精密hospital-specific估计,网站只包含在这个分析如果他们至少30合格病人在分析。因此,每个分析包括有不同数量的医院。
统计分析
我们主要分析比较了研究结果的变化之间的基线和第一年度回顾的访问。描述性统计计算使用均值与标准差,中位数(四分位范围(差)和计数(百分比)。患者之间的差异特征,或没有,接受生物治疗是使用卡方检验进行统计显著性检测,t检验和Wilcoxon-Mann-Whitney测试。
对于我们的二级目标我们使用分层线性(ACQ-6评分和FEV1),泊松(急性加重和计划外护理)和物流(OCS中止)回归分析比较改进按年龄,性别,种族和医院的网站。包括时间(后续调整模型与年度回顾),基线访问,医院,年龄,性别,种族,生物处方前年度回顾和基线值指标(如。基线ACQ-6得分,基线口服剂量)。每个病人作为一个随机拦截模型,允许他们的反应不同,适当的non-independence占观察。至关重要的是,我们的模型涵盖了交互时间段和每个候选人之间人口/地理变量,它捕获的变化改善整个团体的兴趣。模型系数转换为调整预测,表示感兴趣的每个组的改善,假设所有其他变量在模型中是固定的21]。所有的极限情况下进行了分析框架使用占据版本16(美国StataCorp、大学城、TX)。
敏感性分析
我们代入回归模型省略变量来研究生物治疗的重要性不同生物处方模式在人口群体在推动潜在的差异。最近的证据表明,很大比例的患者体验肾上腺机能不全当逐渐减少他们举剂量(22),因此我们重复我们的分析分类OCS中止完全撤军的举或剩余≤5毫克年度回顾。
结果
病人的特点
1370人每年从1140例,术后随访12个专业中心。中值(差)时间之间的基线和年度审查访问是406年(363 - 497)天。数据完整性是一般好,虽然患者FEV的比例较低1(83.8%)和ACQ-6得分(81.5%)可以在后续(补充表E1)。我们大部分的病人群体是女性(61.1%),第一次评估,平均年龄为50.6岁。大多数病人是白人(80.4%)和从不吸烟(67.7%)。在基线,患者表现出实质性的发病率,包括高症状负担(中位数(差)ACQ-6得分3.0(2.0 - -4.0)),肺功能受损(意味着FEV166.6%预测)和频繁发作的前一年(中值(差)5 (3 - 8))。大部分患者参加了ED(38.9%)和/或住院的哮喘(38.8%)在今年前评估。2型炎症的生物标记物,包括血液嗜酸性粒细胞(0.40×109L−1),呼出一氧化氮分数(41磅)和IgE (154 IU·毫升−1),经常被升高的时候登记。超过一半的患者(56.3%)接受举在基线(中等剂量10毫克),而绝大多数(81.3%)发展到生物制剂对年度回顾的访问时间(表1)。四个不同的生物疗法给患者在这一群人,大多数接受mepolizumab (65.7%)、benralizumab(19.7%)或omalizumab (14.4%) (表1)。超过40%的人没有收到生物疗法未能满足英国访问标准设定好。剩余的人,47%的人需要优化当前的治疗与药物治疗依从性和33%有问题。
严重哮喘专家评估和管理的好处
显著改善了所有研究结果。特别是,中值(差)ACQ-6得分降低了0.7(0.0 - -1.5),发作减少75%(33 - 100%)和计划外护理减少了100% (67 - 100%)。举剂量减少在大多数病人(67%)和对一些病人(20.2%)是完全停止;然而,有限的改变都FEV而出名1(中位数(差)增加20(−200 - 340)毫升)(表2)。中值(差)减少80%(28 - 98%)患者血液中嗜酸性粒细胞实现生物相比没有改变那些没有(中位数(差)减少0% (68 - 50%)−)。几乎所有(97.3%)的患者至少有一项研究的结果的物质进步和(差)的改进中值为n = 3(2 - 4)的结果。相当少数的患者(15.5%)有经验改善所有五个结果(表2和补充图E1)。
我们观察到更大改进接收生物制剂。特别是,他们经历了一个较大的减少(0.8 ACQ-6改善症状与0.3;p < 0.001)和急性加重(75%与减少54%;p < 0.001)。更大比例的患者生物制剂停止他们举(20.8%与16.0%;p = 0.003)与那些没有接受生物制剂。更大比例的患者生物制剂也经历了物质进步在所有五个域(17.3%与6.3%;p < 0.001),而与那些没有接受生物制剂(表1和2,补充图E1)。然而,重要的是要注意,临床上重要的好处还是很大比例的患者中观察到没有收到一个生物,超过一半(57.6%)显示材料改进跨至少三个领域。
潜在的差异受人口因素
一般来说,所有人群的观察相当大的好处,没有实质性差异的证据在考虑了潜在的混杂因素(图1)。在人口层面,所有组最小ACQ-6下降为0.6,发作减少50%和计划外保健,FEV 55毫升增加1和商务中止率18%。然而,我们观察了一些潜在的重要组之间的差异。与男性相比,女性取得了较大ACQ-6改善(0.87与0.61;p = 0.004),尽管这一趋势出现逆转恶化(57%减少与64%;p = 0.001)。变化也观察到年龄范畴,与患者年龄≥65岁展示更大的减少急性加重(69%与52%;p < 0.001)和计划外保健(77%使用与50%;p < 0.001)相比,18 - 34岁的年图1和补充表E2)。中重要的是,这个大改进older-aged观察病人尽管大大降低恶化和医疗利用基线(补充表E3)。
潜在的差异由中心
改进观察所有网站;然而,这些改进实质上不同的大小,甚至协变量调整后(图2)。例如,尽管7 8网站实现了意味着ACQ-6改进> 0.5,改进的范围从1.39 (95% CI 1.01 - -1.77), 0.33 (95% CI 0.16−-0.81)之间最好和最差的医院(p = 0.002)。类似的趋势观察减少急性加重和计划外护理使用,尽管在所有实质性改进医院≥35%,患病率差异依然存在。实质性的变化也观察到病人中断举的比例,从11% (95% CI 7 - 16%)在医院最低37% (95% CI 23 - 51%)最高(p < 0.001)。
讨论
1140名严重哮喘患者的大量研究表明,由严重哮喘专家评估和管理导致实质性的好处对于大多数患者,包括减少症状,医疗利用和举。好处是更大的在那些接受生物制剂;然而,我们也观察到在临床上有意义的改进中多数患者没有得到这些药物。利益的大小一般穿越人口群体一致;然而,有一些证据older-aged患者更大的改进。存在显著的变化在医院网站的所有结果。
BTS和人/ ATS凸显了需要困难或严重哮喘患者由专家系统评估(4,5]。这种方法有几个潜在的好处,包括确认诊断、鉴别机制驱动的症状和评估坚持维护的药物。虽然没有标准化的途径,评估可能导致广泛的潜在有效的干预措施,包括更改治疗方案,依从性心理咨询、心理治疗、物理治疗转诊或生物治疗开始。我们的发现,专家评估与大幅改善结果突显出适当的推荐从初级和二级保健的重要性,特别是在生物疗法只能规定专家在英国。在这种背景下,最近的证据表明大量的潜在的严重哮喘患者隐藏在英国初级保健有关(23]。
我们的研究结果是一致的与其他证据来自美国、法国、澳大利亚和荷兰(7- - - - - -13]证明了专家评估可以改善哮喘控制、减少急性加重和举降低剂量。我们的研究结果也达成了广泛共识与证据来自英国24,25),包括在最近研究Gibeonet al。(14)使用收集的数据来自英国严重哮喘中心在2009年和2010年之间。然而,我们报道ACQ-6得分中值(1.0一个更大的提高与0.6)和较低的患者比例(66%继续恶化与77%)或住院(17%与33%)前一年随访。虽然这项研究由Gibeonet al。(14]没有报告任何减少血液中嗜酸性粒细胞水平在后续,我们报道整个队列平均减少73%,由80%削减那些接收生物制剂,这表明这些进步可能由2型炎症通路的减少由于广泛使用anti-interleukin (IL) 5和anti-IL-5受体生物疗法。
我们发现改进观察同样穿越人口群体是可靠的,尤其是考虑到最近发现更高的哮喘发病率在少数民族向英国严重哮喘服务(16]。有一些证据表明,年龄较大的患者更大的减少急性加重和计划外保健利用率比年轻病人。原因尚不清楚;然而,它并不出现在基线与医疗利用率更高。众所周知,坚持经常恶化生物毕业典礼后,可以减少这些药物的有效性26]。可能是老年患者,已知有更好的依从性在所有严重性的哮喘,不太容易受到这种现象(27]。哮喘表型的差异也与治疗反应,自然,早发性表型可能是年轻人中更普遍被称为专家诊所(28,29日]。
我们的发现哮喘地理变异的结果需要进一步调查。其他地方显示,病人呈现大幅这些专家中心不同的人口统计学和临床特征(30.];然而,这是不太可能推动所有观察到的差异在我们的研究中,可能反映区域差异在推荐实践或保健途径。特别是,宽变化举停药率差异可能反映了当地协议或生物处方的变化模式。应该注意的是,我们的数据收集在发表前波南脱风的研究,这展示了个性化的剂量减少算法的有效性在病人开始benralizumab和可能会改变举逐渐减少实践前进(22]。建立了UKSAR提供数据支持严重哮喘管理质量改进。为了应对潜在的变化在病人的结果,英国严重哮喘社区继续采取行动在服务提供者之间共享最佳实践(31日]。
我们的研究是小说,成为第一个调查潜在的严重哮喘护理专家的结果之间的差距,并至少三倍比其他类似的分析。也是第一个调查这个问题在英国的“生物时代”严重哮喘治疗和使用真实数据的多数专家严重哮喘中心在英国。我们的研究的主要弱点是缺乏对照组,这意味着中观察到的一些改进我们的研究可能是由于回归到平均水平(32]。然而,由于大小和一致性的影响观察统计现象我们不认为这是主要的驱动程序的结果。随机对照试验必须完全解决这个问题;然而,考虑到共识,专家评估严重的哮喘是有益的,这是不太可能在伦理上可行。目前还不清楚如果我们的结果可以是英国以外的国家普遍由于严重哮喘的人群之间显著的异质性和治疗模式在世界范围内(33,34]。
总之,专家评估和管理导致大幅改善病人状况,这是大致一致的穿过人群,并不局限于那些接受生物疗法。这些改进的大小大于那些先前的研究中观察到的英国严重哮喘受试者,可能由2型炎症通路的减少由于anti-IL-5的广泛使用和anti-IL-5受体生物疗法。医院之间未发现显著差异,这就需要进一步调查。
补充材料
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确认
我们感谢UKSAR指导委员会访问UKSAR数据集,连同他们的有用的评论在指导我们的研究。
脚注
合作者:托马斯·布朗,朴茨茅斯医院NHS信托,朴茨茅斯,英国;普利茅斯大学医院NHS信托Mitesh Patel,普利茅斯,英国;Hassan Burhan利物浦皇家医院NHS信托基金会,利物浦,英国;詹姆斯•多德最南部医院,布里斯托尔英国;萨尔曼·西迪基,Glenfield医院,莱斯特,英国;西蒙•能源部纽卡斯尔医院NHS信托基金会、纽卡斯尔、英国;迪帕克萨勃拉曼尼亚,Derby皇家医院,英国德比。
利益冲突:c·雷蒙德和j·巴斯比声明没有利益冲突。低速齿轮希尼是英国医学研究委员会分层医学学术领导的财团在严重的哮喘,涉及工业伙伴关系与一些制药公司。答:Menzies-Gow已经与阿斯利康和赛诺菲咨询协议;参与研究由阿斯利康;有收到Teva演讲费,阿斯利康,诺华公司和赛诺菲;参加了诺华顾问委员会,赛诺菲,葛兰素史克、阿斯利康和梯瓦;和与Teva出席国际会议。D.J.杰克逊已收到顾问委员会和议长费从阿斯利康,勃林格殷格翰的发言,基耶西Farmaceutici,葛兰素史克(Napp和诺华。p .菲已经参加了阿斯利康顾问团,葛兰素史克公司和赛诺菲;给了演讲在会议上有/没有演讲酬金由阿斯利康、葛兰素史克公司; has taken part in clinical trials sponsored by AstraZeneca, GlaxoSmithKline and Novartis; and is conducting research funded by GlaxoSmithKline for which his institution receives remuneration. R. Chaudhuri has received lecture fees from GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Teva, Chiesi, Sanofi and Novartis; honoraria for advisory board meetings from GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Teva, Chiesi and Novartis; sponsorship to attend international scientific meetings from Chiesi, Napp, Sanofi and GlaxoSmithKline; and a research grant to her institute from AstraZeneca for a UK multicentre study.
支持声明:这项工作是由一个博士奖学金支持部门的经济(DfE),北爱尔兰,授予Charlene雷蒙德。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2022年3月28日。
- 接受2022年6月23日。
- 版权©2022年作者。
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