摘要
最近的两收获文章证明了CPAP对COVID-19患者的显著益处,突出了具有里程碑意义的CPAP试验(及相关指南)的问题,并说明了相信试验捕捉了临床实践真相的危险https://bit.ly/3pVp78e
2019冠状病毒病(COVID-19)正在整个社会产生翻天覆地的变化,医生的行动比我们一生中任何时候都更受到公众的关注。向患有一种疾病的数百万病人提供的医疗护理构成了一项性质非凡的实验。大量数据发表在医学期刊上,促使人们反思长期以来对我们解释临床研究的方式所持的假设。
两项研究发表在欧洲呼吸杂志在重症监护病房(ICU)以外的COVID-19患者中使用持续气道正压通气(CPAP)具有显著益处。
在这期杂志中,Brusascoet al。[164例患者中53例(82.8%)经CPAP治疗后康复。患者严重低氧血症,动脉氧张力与分数吸氧比(PaO2/FIO2)达到119 mmHg(四分位数范围99-153),许多人符合急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的标准。在11例(17.2%)无反应患者中,7例接受气管插管,4例死亡。
最近,阿管理员et al。[2]报道了14例经补充氧气治疗的患者中有6例进行了气管插管,2例死亡(综合不良结局,57.1%)。实施CPAP后,38例患者中9例(23.7%)插管,无患者死亡。
鉴于采用有创通气治疗的COVID-19患者的死亡率高达90%(甚至更高)[3.]、热那亚[1]和巴黎[2使用CPAP的人群是惊人的。在报告他们的发现时,O管理员et al。[2评论说,对icu前所未有的压力使得“避免插管成为一个关键问题”。他们还指出,指南不建议在ARDS中使用无创通气[4], CPAP的使用是有问题的,因为疗效没有在D的随机对照试验(RCT)中得到证明elclauxet al。[5].
为什么热那亚-巴黎的研究结果与D的RCT不同elclauxet al。[5] ?说这在很大程度上是由潜在疾病的性质决定的,未免过于简单。相反,这些结果提出了基本的认识论问题。认识论研究的是我们的知识赖以存在的基础,即.要明确知道的条件,它总是比科学中的任何问题都要深一层或两层[6].
通过随机对照试验获得的信息代表着临床实践的黄金标准,这已经成为医学教条的一部分。随机对照试验是一种极好的试验设计,用于测试链霉素等药理学制剂的疗效。但许多疗法在根本上不同于药理化合物。在COVID-19病例中,随机对照试验没有提供何时插入气管内管的指导:对这些患者来说,最重要的决定是[7,8].这一决定是基于临床判断、完形和隐性知识[9];在随机对照试验中无法捕获的信息。
CPAP的使用是一门临床艺术:经验丰富的医生根据患者的反应在床边进行多次快速调整。改进包括尝试和错误,并结合即兴创作(如爵士乐)。每个病人都需要个性化护理[10].例如,当CPAP产生氧合增加,但同时伴有精神迟钝时,精明的临床医生会怀疑心排血量减少,并通过向下滴定CPAP来恢复清醒[11].或者患者可能在CPAP中氧合令人满意,但在监护屏幕上可以看到反复无效的努力。一个精明的医生怀疑内在的呼气末正压,通过增加CPAP消除无效的努力[9].每个病人使用CPAP的时间是不同的。O管理员et al。[2]的患者每天两次使用CPAP时间仅为2小时,而Delclauxet al。[5]被要求每天至少使用CPAP 6-12小时。
进行随机对照试验时,研究者必须严格遵循一系列统一的规程步骤,这是不言而喻的。研究者之间的异质性不利于研究的目的。随机对照试验的目的无非是模拟在实验室实验台上进行的实验所达到的科学精度。由于强加了一套严格的方案,限制了医生根据病人的生理表现随机应变的自由,RCT不再反映医生的实际情况。临床实践不是科学,科学的临床实践也不是,但rct被视为反映临床实践。
Delclauxet al。[5]必然是阶段性的,并不能证明临床专家如何即兴发挥和适应不断变化的环境。采用两个标准将患者纳入RCT:PaO2/FIO2≤300mmhg及双侧浸润[5].患者是否表现出呼吸力增加的迹象尚未报道。有些病人PaO2/FIO2283毫米汞柱,相当于PaO273.6毫米汞柱FIO20.26.经验丰富的医生绝不会考虑对这样的病人使用CPAP。简而言之,随机对照试验并不能反映真实的临床实践。
热那亚的病人[1]和巴黎[2]的患者在普通科和肺科病房接受治疗,而Delclauxet al。[5]在重症监护室由重症医生管理。在热那亚和巴黎进行插管的决定需要将患者转移到另一个医生团队,而RCT的情况并非如此。考虑到COVID-19导致的ICU床位短缺,与随机对照研究相比,避免插管的动机更大。例如,一些热那亚患者的呼吸频率为每分钟38次(或更高)[1],一种对气管支气管炎症的预期生理反应,产生刺激、牵张和J受体的刺激[7].一些指南建议呼吸频率高于每分钟22次呼吸(正常范围的上限)时立即进行气管插管[12].
报告了一系列COVID-19患者的作者表示,他们关于插管的决定在很大程度上受到世界卫生组织(世卫组织)指南的影响。指南警告说,无创通气“应仅用于选定的患者”,并警告失败的可能性很高[13].埃默里大学COVID-19质量和临床研究合作组织[14]报告称,世卫组织的指导方针引导他们远离非侵入性策略,而转向插管。作者来自底特律[3.]明确指出他们受到了世卫组织指导方针的影响,这些指导方针鼓励早期插管,并警告不要使用非侵入性策略。
世卫组织指南的科学依据是什么?反对使用非侵入性策略的强烈警告显然是基于对冠状病毒引起的中东呼吸综合征(MERS)的经验。世卫组织2020年1月28日的指南中提到中东呼吸综合征9次,而病理生理学原则没有涉及[13].已发表的MERS经验是基于12名接受机械通气的ICU患者,其中5人被判断为无创通气失败[15];没有一个数据点是关于非侵入性策略被判定为失败的原因。
使用无创策略,如CPAP,而不是气管插管,对于COVID-19患者来说是非常重要的,因为与插管和机械通气相关的许多危及生命的并发症[7- - - - - -9].重症监护国家审计和研究中心(ICNAARC)的新数据显示,入住ICU的COVID-19患者的28天死亡率从2020年2月1日至3月28日期间的43.5%(95%置信区间41.6% - 45.5%)下降到4月16日至5月21日期间的34.4%(95%置信区间32.3% - 36.2%)[16].同期,插管(和机械通气)率从75.9%下降到44.1% [16].我们永远不会知道有多少医生因为指南不鼓励使用非侵入性策略(如CPAP)而被引导离开。
热那亚的另一个特点1]和巴黎[2报告是他们的回顾性设计。回顾性报告的评价较差根据事实本身对前瞻性研究。然而,科学的进步是由假设的新颖性(想象一个以前没有想过的想法)和报告的发现决定的,这些发现将被后续的研究人员判断为有说服力。在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)中使用低潮气量通气首次在Hickling等.[17].在他开创性的研究中《科学革命的结构[18),托马斯·库恩将科学分为范式转换和正常科学(库恩还称后者为“扫荡行动”)。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)管理模式的转变在Hickling等.[17],而不是20年后发表的RCT。
回到认识论的问题:来自热那亚[1]和巴黎[2可信吗?它们当然具有真实性:死亡和气管插管都是具体事件。热那亚和巴黎的作者正在讲述他们所看到的:使用非侵入性策略避免了COVID-19患者的插管,挽救了生命。D的发现是elclauxet al。[5)真的吗?是的,在这种情况下。但在这种情况下,“环境”是最重要的因素。解析:选Delclauxet al。[5]使用的CPAP与热那亚的使用有很大的不同[1]和巴黎[2], RCT并没有捕捉到真实的临床实践的真相,独立于潜在疾病状态的差异。热那亚和巴黎的患者很幸运,因为他们的医生采用了一种与具有里程碑意义的随机对照试验相悖的疗法。5]及相关指引。
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脚注
利益冲突:M.J.托宾报告说,他收到了纽约麦格劳-希尔公司出版的两本关于重症监护的书的版税。
利益冲突:a . Jubran在研究期间报告了国家护理研究所(R01-NR016055)的资助。
利益冲突:F. Laghi在研究进行期间报告了退伍军人管理研究所(1 I01 RX002803-01A1)的拨款。
支持声明:这项工作得到了退伍军人管理局研究(资助1 I01 RX002803-01A1)和国家护理研究所(资助R01-NR016055)的支持。本文的资助信息已存入交叉参考基金注册.
- 收到了2020年11月17日。
- 接受2020年11月19日。
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