文摘
介绍胸膜疾病发病率的上升是看到一个国际胸膜服务的增长,与医生执行胸膜干预措施的数量不断增加。这些经常在网站没有立即获得胸手术或介入放射学和严重的并发症如胸腔出血可能低报。
目的评估肋间血管检查是否可以由呼吸医师胸膜干预的时候,作为一个额外的步骤,可能会增强安全实践。
方法596年这是一个前瞻性观察研究超声引导下胸膜程序由呼吸内科医生和实习生在三级中心。运营商没有额外的正规的放射学培训。肋间血管进行筛选使用低频探头和彩色多普勒特性。
结果肋间血管在95%的筛选程序和肋间动脉(ICA)成功地确定了在53%的情况下。筛选导致整个网站在所有程序变更率为16%,增加到30%时,ICA成功识别。这导致程序被遗弃在2%的情况下,由于缺乏一个合适的入口网站。肋间血管筛选显示的特定值的上下文中图像引导胸膜活检。
结论肋间血管筛查是一个简单的和潜在的重要的附加步骤,可以由呼吸内科医生在胸膜干预没有先进的超声波技术。广泛使用这种技术是否可以提高安全需要进一步评估的多中心设置一个健壮的前瞻性研究。
文摘
这项研究表明,当医生的胸膜实践扩大,它的范围是可行的呼吸内科医生例行检测肋间血管进行程序时使用相同的低频换能器http://bit.ly/2S3SeYo
介绍
现在被广泛接受的中医生,胸超声(摘要)显著提高胸膜程序的成功率,减少并发症。它的使用突出显示在重大方针1),形成呼吸内科医生的培训课程的重要组成部分。physician-based范围的摘要和胸膜服务中心之间的变化,包括诊断和治疗愿望、肋间排水管插入,留置胸腔导管插入,局部麻醉胸腔镜检查和图像引导胸膜活检。重要的是,这些服务的数量不断增长的全球越来越病人需要和见面,随后,胸膜的体积由内科医生进行干预。
与这些程序相关的风险和潜在的并发症有时是理所当然的,尤其是在诊断的愿望(著名的“多少损害可以用绿针?”)。然而,这些程序必须记住,一个涉及的渗透主要体腔和潜在的并发症包括皮肤和胸膜腔感染,损伤周围的器官,气胸,由于肋间动脉血管迷走神经活动和出血(ICA)裂伤。同样值得注意的是,这些程序通常是在中心不进行现场访问胸的外科医生。
受伤的ICA是一种罕见的并发症,但结合大量潜在的胸膜腔,胸膜腔内压力和负面难接近外部压缩意味着流血与此相关可以危及生命2- - - - - -4)和经常需要侵入性的修复程序(5- - - - - -7]。据报道,胸腔出血发生在2%的thoracenteses,多达13%的肋间排水插入和高达4%的胸腔镜(8]。回顾性病例系列和并发症(以前的全国性调查9)表明,这些数字可能会更高的并发症一般漏报和有限的文献中。
同时运营商经验和摘要的使用指导胸膜干预可以减少气胸和内脏损伤的风险,它不能防止胸膜内的出血风险ICA撕裂没有进一步具体使用彩色多普勒超声评估。这种模式的图像ICA和络脉已经建立(10,11),它的使用在胸膜干预支持(12]。然而,多普勒超声,迄今为止,没有一个真正的研究世界人口对接受胸膜干预,这可能是为什么它不似乎仍然没有广泛的认可,而从目前的指导方针1]。
当规划胸膜程序,目前提倡尽可能避免后的方法,而不是针对最“安全三角”的横向方面(ICA被认为是更多的保护下边缘上肋骨)。然而,计算机断层扫描(CT)的研究表明,ICA可以采取一个变量。同时ICA接触更大的风险在第一paraspinally 6厘米,更多的横向位置并不完全保护(13]。老年患者,更向头部地肋骨空间往往被关联到一个高度可变的ICA横向位置(13]。
鉴于潜在的摘要进行ICA鉴定的干预,我们旨在评估其效用在常规胸腔内干预高容量高等胸膜服务。
方法
前瞻性收集的数据是在两个不同的跨度为3年期间(2015 - 2018)为所有胸膜干预由医生和胸膜单位监督实习医生。共有404个程序进行了最初的12个月的评估期间2015年7月至2016年7月(14]。192程序分析了2018年1月到5月之间,添加到数据集为了评估效果。
作为常规临床护理我们的服务记录的一部分,一个标准数据集对所有胸膜干预措施,包括:1)目标的过程(因此ICA筛查的地点);2)ICA筛查是否尝试;3)ICA是否成功地识别;和4),这是否影响程序网站(即。没有影响,改变,或过程废弃的)。
扫描技术
ICA筛查成为我们日常的胸腔部分干预实践2015年和数据收集开始在同一时间。这项技术是由单位的首席医师发明(新墨西哥州Rahman)和所有运营商建立了标准的操作程序。这涉及到确定一个合适的地点使用摘要胸膜干预和审讯的肋间隙ICA在那个水平。
病人定位在坐或横向卧位的位置(后者将作为标准对所有医疗胸腔镜检查,图像引导活检和留置胸腔导管过程,以及偶尔更不适患者对其他程序。操作员将开始通过扫描“正常”的半胸,以确保没有新的异常了,因为之前的考试。随后将被识别的肾、肝、脾和隔膜的计划过程在继续之前扫描感兴趣的半胸,定位和超声波在同一屏幕视觉平面(无论病人是侧坐或卧位位置)。
常规扫描技术在使用低频率的单位是(2 - 5赫兹)曲线探头沿着肋间慢慢地询问每个肋间隙同时扫描平面(而不是在纵向平面换能器向头部地位置指示器),这允许高级可视化的胸膜和周边肺部肿瘤,以及合并肺(15]。选择最合适的肋间隙在此基础上尽可能横向和包含流体的大口袋,以及没有任何机关。特别关注隔膜,呈现在一个完整的呼吸循环。
彩色多普勒函数然后开启多普勒框调整覆盖感兴趣的区域,包括所有层胸膜壁层下面的皮肤约2厘米。多普勒接收机增益调整颜色流旋转旋钮的最低多普勒加工品(最少的颜色流在胸膜空间)。彩色多普勒是标准化的规模在+ 18.2−18.2厘米·s−1按工厂标准腹部探头设置。
然后应用彩色多普勒使用相同的低频曲线探针,在肋间隙,有角的从下肋的影子慢慢扫向上级肋沿肋间平面(见影子图1)同时评估存在的肋间血管。
在ICA(假设动脉或静脉,是邻近的距离内)检测吗通过多普勒,这一决定是由操作员是否它的存在目的是领域的干预。操作员可以选择改变程序网站(一般横向调整1 - 2厘米)和记录,或者没有变更,按计划进行。或者,如果它认为没有合适的干预网站由于肋间血管的存在,这个过程可以完全抛弃了。只符合一个真正的肋间血管解剖位置(图2)认为,尽管皮下血管经常发现,出血并发症这些都是次要的,可以很容易地处理压缩。
所有摘要扫描进行了使用单位的嗨愿景Avius超声波机(日立公司、东京、日本)位于胸膜干预套房,标准的“微光”环境下使用在所有程序。
统计分析
结合596年的全部数据集过程进行了分析(整体检测能力和置信区间(CIs))和单独的时间(添加一致性和提供外部效度)。没有pre-hoc样本大小的计算进行(如没有结果改变被认为是)和程序由放射科医生并不包括在内。的筛选、鉴定及现场变更被相比(如子群分析)基于过程和站点的过程。卡方统计数据被用于分类变量。
结果
结合数据集,ICA识别在563年尝试596程序(94%)和识别现场提出胸膜干预是成功的在298年的563例(52.9%)。ICA导致过程的检测网站改变88年的298程序(29.5%)被发现,相当于一个整体网站ICA识别时试图改变率15.6%。298年七程序(2.3%)、ICA被确认在所有肋骨空间可能合适的干预网站,导致没有进行手术。这相当于一个整体过程放弃1.2%的速度当ICA识别(未遂图3)。
废弃处理过程的细节
废弃的过程如下:1)两个疑似胸膜感染诊断愿望小(见后集合数字4和4 b)(经验与抗生素治疗与超声波和监控);2)一个企图胸管插入的情况下确认胸膜感染(单独使用抗生素治疗,随后需要转诊大桶剥外皮);3)三个超声引导下胸膜活检(两个发送计算机活检的另一个网站,一个转换为单独诊断愿望);和4)计划胸腔镜检查的情况下持续cytology-negative渗出性积液的上下文中可能风湿性胸膜炎不过与临床特征总体排除恶性肿瘤(吸烟,体重下降,以前的恶性肿瘤)。
亚组分析
培训和能力
十的13个运营商(77%)参与的程序在我们的数据集都是呼吸道学员或pre-Certificate完成培训(CCT)胸膜与皇家放射科医师学院的研究员(RCR英国)一级能力满足土族和没有额外的正式超声波培训。其余三个运营商资深研究员或顾问(参加)级别医生2/3超声波能力与水平。按当地标准操作程序,2/3运营商需要干预套件(培训/管理能力)对所有医疗胸腔镜检查和图像引导活检程序,但不会经常出现其他程序。这些先进的过程,他们将直接观察肋间筛查扫描,以确保正确的文档存在与否的肋间血管的过程。期的研究期间,我们单位有一个intra-pleural流血后图像引导活检(ICA筛查未遂但ICA不确定),这是保守与外部压力和胸管管理。这相当于一个本地并发症率为0.17%。
进一步分析
似乎有ICA的产量大大提高识别(合成干预站点变更)与图像引导胸膜活检程序。我们好奇的看着这背后可能的原因。在我们的实践中,图像引导活检通常在外侧进行卧位位置(类似于医疗胸腔镜和留置胸腔导管插入),我们提出,这可能与这一事实有关这些患者通常会有胸膜增厚过程被认为是作为一个先决条件(这将是专门检查通过摘要在胸膜诊所或通过横断面影像)。增加识别/干预可能与肋胸膜疾病患者经常看到拥挤,由于肺容积损失,或者它可能只是胸膜增厚稍微改变血管的解剖,让它更表面上可见。
胸膜增厚
胸膜增厚不一致的评估记录在我们的程序报告形式发票,我们试图进一步评估这个。我们进行了亚组分析与没有群病人胸膜增厚的诊断或治疗愿望(n = 310)。这些患者选择专门为他们将更有可能拥有过程作为一个初始诊断/治疗干预,因此很可能包含所有目的:胸膜增厚的胸膜疾病没有先决条件。两个独立的研究人员(m·哈桑和D.J. McCracken)审问这个愿望队列的成像,挑出第一个50个病人经历了对比度增强CT扫描的胸部前过程和radiologist-reported壁胸膜增厚。这些病例是分为“胸膜增厚”组,然后被与50例来自同一个愿望队列来弥补一个“不”胸膜增厚组。这后者也有一个胸部CT扫描对比过程但不是radiologist-confirmed前没有胸膜增厚,或者如果没有评论胸膜增厚,没有被证实由两个不同的独立的研究人员(r . Asciak和m . Mercer)。两组与ICA识别数据(见表5)。这表明ICA被确认在31日50例(62%),胸膜增厚与14的50例(28%)没有胸膜增厚(卡方:11.68(两个自由度),p < 0.01)。
讨论
最好的作者的知识,这是第一个潜在的“现实生活”的研究ICA评估和识别患者接受胸膜程序(使用最大潜在数据库从一个中心)。一项研究表明,医生进行超声波可以准确屏幕脆弱的ICA (12),但值得注意的是,研究的患者没有胸膜疾病。
这项研究表明胸部医生可以识别ICA没有任何额外的放射学或更高级别的超声波培训。这种技术导致了网站的改变的干预在筛选病例的15.6%,增加了几乎三分之一的情况下成功地识别和ICA时很少导致完全放弃手术。年龄是没有显示增加的机会识别ICA因此ICA筛查将鼓励在所有年龄段的患者胸膜程序之前。ICA被发现在所有程序通过后的方法,强调已知的关于网站的重要性考虑出血风险。此外,不需要额外的传感器或先进的超声波设备有效地执行这个,如上所述,此步骤添加不超过总手术时间2分钟。识别在医学胸腔镜检查率的增加可能是由于这些患者往往有更重要的胸膜疾病,因此胸膜增厚(如图像引导活检组)。关于诊断的愿望,这可能是由于频率的增加后的方法或由于针对较小的积液。
我们的研究结果表明,在一些实例中,该网站是不改变即使ICA标识。这通常是与ICA是否见过整个视野(如。在这种情况下,ICA是对面的针插入,运营商可能认为它可以按计划进行)。在某些情况下,调整探测角或改变针角也可以帮助避免ICA。应该注意的是,运营商最外侧的位置可能用于干预,按照指南胸膜干预。尽管这个过程实践,大量的英格尔检测过程领域因此比这更强的结果在一个简单的筛选研究。
胸膜增厚被定义为一个焦点回波的病变有或没有一个不规则的边缘,因内脏或胸膜壁层,大于3毫米宽(15]。这一发现似乎增加识别肋间血管的机会,尽管这是机制不清楚。我们假设,这可能与肋骨拥挤经常看到胸膜疾病患者由于肺容积损失或者它可能只是胸膜增厚稍微改变血管的解剖,让更多的人看到它表面上。
评估血管的最佳方法是使用一个线性高频探头,由于灵敏度越高,但这将需要额外的培训和不适用于大多数的医生经常从事胸膜实践。大多数研究在肋间血管可视化使用高频线性探针,但是这些并没有进行专门在胸膜疾病患者12,16),约定使用低频曲线调查评价和指导干预。因此,的优势之一这“真实世界”的研究是故意使用低频探头generalisable和,没有开关探针,以节省时间。这是至关重要的这一步的集成到标准胸膜实践。
这项研究有一些局限性。一系列运营商与不可避免的不同级别的专业知识进行了研究;然而,通过分析两个不同的时间点和比较数据我们演示了一个类似的人口,病例组合和程序体积由我们的服务(大约每月35程序),以及一致性不同运营商(考虑研究员/实习旋转)。我们认为这增加了结果的外部效度,并提供了大量的案例,以此为基础的结论。它应该清楚,然而,这样的研究需要复制与一系列non-tertiary中心和超声波设备。一个额外的问题是与ICA不是在超声波检测的情况下,我们认为这与上面的动脉被肋骨真正保护(像预计的那样在解剖学上);然而,假阴性扫描是另一种可能性。说,缺乏胸腔出血在这项研究结果提供了一些安慰对这种潜在的限制。
结论
呼吸内科医生,没有正规的放射学训练能够使用相同的低频换能器检测ICA用于常规胸膜实践和相同的一部分pre-procedure计划摘要扫描。这已经证明了超过一半的过程进行了研究。虽然这些未来的观测数据并不旨在评估ICA筛查的临床效益,人会设想,有潜在的安全利益,但这将需要一个更大的、多中心队列主要并发症的发病率低。然而,值得注意的是几乎没有发表等并发症和本研究的数据显示我们的单位的并发症率(0.17%)低于公布案例系列(2%)(17,18]。
胸膜服务全球的增长和发展是看到越来越多的程序是由医生,经常在回廊和门诊设置。,以更大的经验,不断复杂的程序正在进行更广泛的人群。患者安全仍然是我们的核心实践和应尽一切努力加强这一点。前提暗含在本研究需要进一步大规模前瞻性研究使用一个强劲的设计研究是治疗进展,但认为这简单而重要的一步,需要认真考虑在未来的实践建议。
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脚注
作者的贡献:E.O. Bedawi, a .犯错误和新墨西哥州拉赫曼构思。E.O. Bedawi, a .犯错误,m·哈桑D.J. McCracken r . Asciak .美世R.J. Hallifax和N.I. Kanellakis收集、综合和分析数据。E.O. Bedawi写第一个手稿。F.V.格里森,J.M. Wrightson和新墨西哥州拉赫曼批判性回顾了手稿。所有作者进行审核和批准最终的手稿。
利益冲突:E.O. Bedawi没有披露。
利益冲突:a .犯错误没有披露。
利益冲突:m·哈桑没有披露。
利益冲突:D.J. McCracken没有披露。
利益冲突:r . Asciak没有披露。
.美世的利益冲突:没有披露。
利益冲突:N.I. Kanellakis没有披露。
利益冲突:F.V.格里森没有披露。
利益冲突:R.J. Hallifax没有披露。
利益冲突:J.M. Wrightson没有披露。
利益冲突:新墨西哥州拉赫曼没有披露。
支持声明:m·哈桑是一个接受者的欧洲呼吸学会长期研究奖学金(7333年2016人队)。188bet官网地址N.I. Kanellakis和新墨西哥州拉赫曼是由牛津NIHR生物医学研究中心。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2019年8月27日。
- 接受2020年2月1日。
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