文摘
拯救败血症患者运动指南所代表的先进一步实现精密医学的呼吸和重症监护医学领域,在以证据为基础的建议结合最佳实践建议http://ow.ly/hlk230ko1GN
尽管获得医院生存的实现在过去几十年尽管拯救败血症患者运动(SSC)指南的应用,为临床医生脓毒症的治疗仍然是具有挑战性的超过四分之一的脓患者仍有可能死在医院。在这篇社论中,我们想要评论新引入的最重要的新奇SSC指南(1),我们认为代表着先进一步实现精密医学的呼吸和重症监护医学领域。虽然是明智的,SSC以证据为基础的建议仍然是一个“必须”捆绑多数败血症的患者的常规治疗,应该记住,全面承担小组提供的建议这些指导方针可能不适合所有的情况下在所有临床场景1]。因此,一个个性化的方法基于最佳实践语句可能会前后一致地认为在这些特殊的情况下。因此我们要强调现有的障碍,限制这些新的指导方针的能力有一个强大的对临床结果的影响世界各地的脓毒症(2]。
脓毒症是一种危及生命的器官功能障碍造成的侵染诱导特异表达宿主反应,这可能是并发感染性休克时循环和细胞/代谢功能障碍发生(3,4]。脓毒症和脓毒性休克是世界上发病率和死亡率的主要原因(4,5]。脓毒症患病率从6%变化到30%在重症监护病房(icu)取决于所使用脓毒症的定义3- - - - - -8]。脓毒症的发病率以人群为基础的估计290 - 300例/ 100 000居民每年在美国大型系列中,其中一半情况下需要入住ICU和机械通气(五分之一5- - - - - -7]。国家注册中心收集的数据在一些欧洲国家报告86 - 367年住院率为脓毒症病例每年每100人000人,三分之一的病例接受ICU护理和医院12 - 43%的死亡率8- - - - - -10]。脓毒症/脓毒性休克死亡率不同跨洲,与报道的死亡率的国家和地区,范围在12%和76%之间(5- - - - - -13]。
重症脓毒症是一个具有挑战性的问题不仅对等也为医生在肺学病房工作,呼吸系统高度依赖单位(RHDUs)和紧急情况部门。
有关应急部门,有一个从1.2增加到220万年的2001年和2009年之间的年度招生脓毒症在美国(14]。脓毒症/脓毒性休克是RHDUs强有力的预后因素,占36%的死亡原因严重急性呼吸衰竭(ARF) [15]。极大地增加负担的临床危重呼吸道病人,RHDUs提供一个专门的ARF患者的护理质量之间需要一个中级保健ICU病房,与欧洲的卫生资源优化(16]。这些单位的特点是他们主要的选择提供非侵入性监测和援助通过无创通气(NIV)和高速流鼻治疗照顾病人在ARF的早期阶段。作为一个事实,获得院内感染的机会(如。ventilator-acquired肺炎)和脓毒症较低的病人承认RHDCUs相比需要侵入性监测和在icu机械通气17]。的潜在好处RHDCU败血症合并ARF的早期阶段的管理可能是由于使用更少的侵入性设备(16,17]。如果败血症的病人不完善或满足严重感染性休克和多器官功能衰竭的标准要求更高层次的护理,患者可以转移到一个更高层次的ICU护理。不幸的是,RHDCUs没有均匀分布在欧洲和国家间的巨大差异在数量方面,医院的护理水平和结构模型;数量的增加和技术的趋势据报道只有在一些国家18]。
2002年,全球健康现象引发了全球倡议,SSC,目的是在5年死亡率降低25%,和改善意识,脓毒症的诊断和治疗(19- - - - - -24]。
类似于其他时间已经完成急性疾病(即。多发伤、急性心肌梗塞和中风),SSC强烈强调速度的重要性和恰当的治疗改善的结果。自第一个SSC的应用指南,大量减少死亡率已经报道(12,21- - - - - -23,25- - - - - -29日]。西班牙多中心最近的一项研究[29日)表明,尽管脓毒症/脓毒性休克的发生率保持不变在10年期间,实施SSC指导疾病的严重程度和总体死亡率下降。脓毒症的死亡率已被证明是与pre-ICU / RHDCU招生网站(13,15]。脓毒症/脓毒性休克患者中确定应急部门,一般病房和icu在欧洲比在美国更有重症与死亡率如果调整疾病和器官功能障碍的严重程度。败血症的病人承认欧洲icu更频繁地从医院转移,而在美国更有可能直接承认icu (27]。同样,生存更大的病人承认RHDCU作为“下台”从加护病房或急诊室比承认作为一个“加强”病房。这种差异可以解释,后者重症患者超过前者,因为他们开发了一种渐进恶化的条件外,保护环境(15]。这种风险是脓毒性更大的患者预后强烈依赖SSC的提示应用程序包。
不幸的是,仍有相关障碍有效的大规模实施SSC指南(26]。脓毒症作为全球健康优先意识增加了政府和contextualisation指导方针,低收入国家的特定需求构成了全球打击重点改善脓毒症(2,30.]。
战略优势走出新SCC包(1相比之前的吗?首先,作者强调的意义建议蒸馏当前文学的翻译成一个连贯的一系列建议适用于“典型”败血症的患者中随机对照试验(相关的)。换句话说,医学的艺术仍是一种宝贵的因素的个性化推荐的应用实际生活的场景。具有挑战性的情况下必须精确地接近医学,包括解释数据和个性化的治疗(31日]。新推出的执行拯救败血症患者运动指南提供指导在床边临床决策者是谁忙,压力在更短的时间内看到更多的病人。关于复苏,新的指导方针强调动态目标的重要性通过床头clinical-physiological与频繁的血液动力学的评估检查。虽然强烈推荐目标(平均动脉压(MAP) 65毫米汞柱)对典型的病人在早期复苏,更高的目标可能是适合RCT-based之外的所谓典型患者,入选标准,显示,例如,慢性、高血压控制不好,腹内的筋膜室综合征或急性肾灌注不足,为谁获得更高的血液动力学的目标是合理的(26]。
因为不是所有的病人表现出相同的心血管并发症,建议给复苏(30毫升·公斤−1液体治疗3 h)可能会导致一些病人或over-resuscitation under-resuscitation他人。更个性化的流体策略在早期败血症是必要的实现水平的血压和心脏输出兼容立即生存(1,31日]。管理的建议30毫升·公斤−1是一个任意的初始复苏液体和3 h是一个太长时间来评估血液动力学的响应。更温和的液体(如。10毫升·公斤−1)建议特别是感染性急性呼吸窘迫综合征患者或心脏或肾脏衰竭,评估反应1小时。同时使用作用于血管的药物在复苏现在建议避免延迟开始作用于血管的支持保持目标地图(32,33]。
此外,这个新的指导需要考虑败血症管理在不同的医院,不仅在ICU还在急诊室和病房。快速的建议30毫升·公斤−1晶体内注入第一3 h适合大多数病人在每一个环境(26]。
第二,这些指导方针可能不定地根据不同的同心层深度阅读(声明,原理和表),类似于一个洋葱,根据专业知识和临床医生的兴趣,以及原因(如。教育或研究)的应用程序(31日]。
第三,新准则修改评分的方法建议。而不是劣质的建议,2016年SSC指南介绍了最佳实践声明(1]。这些建议(即。立即开始复苏)是基于这样一个事实,即使他们缺乏以证据为基础的文学,这将不会是可用的,其影响是合理的判断无疑是有益的或有害的临床医生根据他们的日常练习(34]。个性化护理的一个例子是由识别两个ARDS subphenotypes反应不同液体复苏(35]。此外,完美主义的力量都建议临床医生和病人。强烈推荐关注什么,患者将接受干预和大多数临床医生应该使用它在大多数“典型”的情况。然而,在个体基础上,甚至强烈建议不能或不应该跟随,因为病人的愿望或临床特征少个随机对照试验场景之外的下降使推荐的干预/不适用。
第四,与以往相比,这些新指南强调多脓毒症早期识别和适当治疗的重要性在五个领域的管理(血液动力学、感染、辅助疗法,代谢和通风)(图1)。脓毒症/脓毒性休克预后非常依赖于直接的治疗,如管理经验在1 h[广谱抗生素治疗36)和感染源控制(37]。
在新准则的主要变化(表1),值得一提的是这些关于通风策略sepsis-induced ARDS。脓毒症和肺炎是最常见的原因是更糟的结果(相关3- - - - - -8,14,15,37]。除了轻微的变化建议侵入性机械通气(IMV) (即。防护通风+高呼气末正压通气水平,易于通风在严重低氧血),类似于那些用于nonseptic ARDS患者,流体的动态评估政府根据流体反应,气体交换进化和肺血管外的水,以防止过多的液体超负荷一直强调避免恶化的初始sepsis-induced肺损伤(1,38]。关于你们的作用,新准则保持一个中立的位置(不推荐),留下了潜在的空间为这种技术在特定类别的病人处理专家设置(1]。强烈的理由支持和合(即。IMV-induced并发症的早期应用程序,预防和管理外部拥挤ICU)应该平衡它的风险,更大新创急性hypoxaemic患者(即。接口不宽容和皮肤破裂后长时间通风,不能应付大量的分泌物,很难应用ARDS-protective通气策略)38]。有力的证据可用之前,使用和合hypoxaemic脓毒血症患者应遵循床边精密医学应用与动态评估赞成/反对论点,强度和团队的专业知识水平,和就业的集成策略(即。analgosedation,支气管镜检查,界面旋转,等。)[39]。
第五,应该强调,许多SSC建议是不可用的,负担得起的和安全的在资源贫乏的环境中。这是由于败血症的差异管理在低收入和高收入国家相比,例如设置治疗(non-ICU环境或设备简陋的icu),病因学(即。更高的热带疾病患病率与病原体的直接危害,如疟疾),和专业知识和培训的员工30.]。
指南作者承认最近出版的新定义的偏见与脓毒症和脓毒性休克3虽然这些指导方针已经发达。研究包含在指南中,患者群体特征主要是由前脓毒症的定义。新的脓毒症定义转移重点从器官功能障碍的全身炎症反应综合征,量化使用“快速”版本的顺序器官衰竭评估分数(4]。即使这个新提出的分数可能会迅速识别潜在的高危感染患者如社区获得性肺炎(40),其效用在识别严重感染的受试者在弗兰克败血症随之而来仍在辩论(41]。
总之,这些新的指导方针是“墙砖”的健康运动对脓毒症医学方向的精度。我们应该学习指导中没有绝对是对每一个病人的情况。即使强烈建议必须包括在大多数患者的常规治疗,这个建议在所有个人可能并不总是最好的。让我们整合的艺术有时科学与实践基础医学。
脚注
利益冲突:L.D.J. Bos报告收到荷兰肺脏基金会和资助欧洲呼吸学会外提交的工作。188bet官网地址
- 收到了2017年9月4日。
- 接受2018年5月26日。
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