抽象
我们需要重新考虑我们如何评估严重哮喘的生物制剂http://ow.ly/j7Mw30efCHb
对于我们这些治疗严重哮喘患者的人来说,这是一个激动人心的时刻。我们现在有了更有效的方法来评估患者、监测依从性和定义气道炎症[1- - - - - -5]。目前的试验应在确定治疗反应通报生物标志物的作用[6,我们正在摆脱一种放之四海而皆准的方法,口服强的松龙是最佳选择。我们现在可以选择患者进行生物制剂干预。
正如我们先前所强调的,在将某人归类为患有严重哮喘之前,包括客观依从性测量在内的协议化评估是必不可少的[7,8]。在欧洲大部分地区和英国,保健是通过标准化的评估协议,在连接到科研单位[定义专业服务交付1,2]。We now have licensed biologics targeting key inflammatory pathways: IgE with omalizumab and eosinophils with mepolizumab, with over 10 years clinical experience with the former, and extensive trial data with the latter [9- - - - - -11]。在临床实践中奥马珠单抗的一种惊奇一直认为,不像大多数药物,结果在诊所[12往往比临床试验中看到的效果更好[9]。在重度哮喘的情况下,患者的治疗与生物制剂的选择可能比对试验更严格,因为在许多设置的纳税人都设置了酒吧高,需要全protocolised评估,并经常口服强的松课程,除治疗合并症和治疗依从性的确认。今后的试验应该只选择,尽管优化管理谁仍有症状,或谁需要长期口服强的松协议评估的患者。
人们可以学会处理与美泊利单抗研究合适的药物正确的病人的重要性。它花了很多年确定的重症哮喘患者亚组谁抗IL-5治疗的反应:回想起来,是不是一个很大的惊喜,那些残留的嗜酸性粒细胞响应(血液或痰检测),而那些谁不嗜酸性不[10,11,13,14]。确定相关的临床结果,特别是嗜酸性粒细胞加重,也是确定这类治疗在严重疾病中的益处的关键部分。然而,这一概念的亚型哮喘是新的和临床仍在演变。内型已被大量研究,许多不同的途径被描述为可能有助于哮喘表型[15]。已经有大约2型(IgE和嗜酸性粒细胞通过IL-4,IL-5和IL-13驱动的)和非2型哮喘[很多争论16,17]。严重哮喘人群中是否存在真正的非2型哮喘仍是一个有待解决的问题:部分患者在吸入高剂量类固醇后出现症状,且无2型炎症残留,但该人群持续症状的确切机制尚不清楚。根据呼出的一氧化氮、血嗜酸性粒细胞和血清周蛋白(一种IL-13诱导的上皮蛋白)等2型生物标记物调整治疗的当前RASP-UK研究应该有助于确定哪些患者控制了2型疾病,哪些(如果有的话)非2型机制驱动了他们的症状[6]。
最近的出版物显示,mepolizumab的抗il -5方法在大型临床试验中获益[10,11,14],reslizumab [18和benralizumab [19,20.](所有目标白介素-5)和dupilumab(抗il4 /IL-13) [21]。然而,与恶化率和/或口服激素减少的结果所有的研究有很大的安慰剂效应。大相金珠单抗的III期临床研究(抗IL-13)与安慰剂相比,并未出现显著的临床益处22]。值得注意的是,lebrikizumab第3期研究并没有要求患者在前一年有预先指定的恶化病史[22]。
我们会说有对未来发展的重要经验“附加”的治疗标准优化护理重症哮喘。
首先,随着获得许可的抗ige和抗il -5疗法的可用性,在这些“附加”疗法的研究中,很难从伦理的角度去争论,对于那些使用高剂量吸入性类固醇激素(无论是否有额外的控制器)来优化标准护理但仍不受控制的患者,可以用安慰剂来治疗一只手臂。公司、监管机构、临床医生和患者需要考虑是否应该使用目前最好的治疗方法(包括生物疗法)来进行比较研究(就像新的癌症疗法或风湿病疗法一样)。
其次,值得注意的是,目前的大型III期研究往往从许多站点招募,这些站点可能并非都是重症哮喘中心,而且尚不清楚是否所有患者都进行了详细的评估、共病管理和依从性的客观测量。已经有许多研究强调了难以控制的哮喘人群的共病性和复杂性[1- - - - - -5]。大多数已发表的研究很少或没有提及其他器官受累或对常见共病的影响,尽管治疗有系统性影响。特别是,鼻炎、鼻窦炎或鼻息肉同时存在的鼻症状很少被评估,尽管有单独的试验表明其潜在的益处[23,24]。这可能反映了监管规则,但事实并非不考虑我们的患者的病情各方面的借口。重要的是,我们也应该意识到,这些产品目前的剂量为临床试验推断,有可能是空间依赖于疾病和患者个体反应的定义临床或炎症性功能的更多个性化的治疗方案。
第三,许多严重哮喘的III期临床试验被设计成在2型生物标志物高人群中显示病情恶化的减少,这些研究不断丰富相关(或预测相关)的生物标志物概况和既往病情恶化的历史。对严重哮喘患者依从性的研究一贯表明,依从性差的患者病情恶化率更高[25]我们怀疑的是,不到理想的优化哮喘管理,并坚持服药大型三期研究帐户至少在高安慰剂反应的一部分。
最后,当一种药物最终获得许可时,支付者根据有问题的经济模型,对获取施加额外的标准来限制人口。例如在英国omalizumab和mepolizumab protocolised评估严重哮喘中心多学科小组是必需的,只有四个或更多的课程患者长期口服强的松口服强的松或合格的报销标准是由国家健康和保健研究所(26,27]。所有这些问题都意味着最终获得药物的患者人群可能与参与关键临床试验的人群有很大不同。
除非对我们如何进行第三阶段的哮喘“附加”临床试验进行重新评估,否则我们预计招募大型试验可能会变得困难,而上述讨论的问题将会增加。也许是时候在临床试验招募之前进行详细的系统的临床评估和客观的依从性评估了,这将使比较研究与当前可用的和有效的治疗在优化的患者中成为可能。这最好是在第二阶段开发期间进行,使用吸入治疗的依从性监测,这样就可以估计“附加”治疗的真正效果大小,以最佳标准的护理治疗优化重症患者。这也可能导致在更大的研究中更好地估计预期的“安慰剂效应”,从而通过实施在第2期规划中制定的系统的临床评估和客观的依从性测量,从而导致在第3期进行更小和更具有成本效益的研究。
生物制剂的出现在这个严重哮喘医学的新时代带来了乐观和兴奋:终于有了新的治疗方法,有可能改变我们患者的生活质量。我们有责任对这些新型药物进行有效评估,以优化其疗效,避免过分乐观的预期,但也要确保我们不会把婴儿和洗澡水一起倒掉!
披露的信息
补充材料
L.G.希尼erj - 01108 - 2017 - _heaney
得出Kariyawasamerj - 01108 - 2017 - _kariyawasam
罗宾逊科学博士ERJ-01108-2017_Robinson
脚注
利益冲突:披露可以在这篇文章旁边找到www.qdcxjkg.com
- 收到2017年6月1日。
- 接受2017年6月22日。
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