文摘
这个病例对照研究评估高海拔之间可能存在的相关性肺动脉高压(HAPH)和睡眠呼吸暂停的人生活在高海拔。
九十高地人生活在海拔2500 m >没有过多的红细胞增多和正常的肺量测定法研究了3250米(Aksay、吉尔吉斯斯坦);34个健康低地人研究了生活在800米,海拔760米(比什凯克,吉尔吉斯斯坦)。超声心动图、多导睡眠图和其他结果进行评估。36个高地人与平均肺动脉压力升高(肺动脉平均)> 30毫米汞柱(由超声心动图31-42 mmHg)被指定为HAPH +。数据比较的54健康高地人(HH,肺动脉平均13-28毫米汞柱),34个健康低地人(噢,肺动脉平均日到24日毫米汞柱)。
HAPH +组(52年年龄中位数(四分位范围47-59)有较高apnoea-hypopnoea·h指数(AHI) 33.8事件−1(26.9 - -54.6)和花了更大比例的夜间血氧饱和度小于90% (T < 90;78%(61 - 89))比HH组(平均年龄39年(32-48),AHI 9.0事件·h−1(3.6 -16),T < 90 33%(10 - 69))和我组(平均年龄40年(30-47),AHI 4.3事件·h−1(1.4 - -12.6),T < 90 0% (0 - 0));你好p < 0.007, T < 90年,分别在HAPH +与别人。在高地人、多变量回归分析证实了一个独立的协会之间的肺动脉平均AHI和T < 90年控制了年龄、性别和体重指数。
肺动脉高压在高地人与睡眠呼吸暂停和低氧血即使调整年龄、性别和体重指数、病理生理的肺血液动力学之间的相互作用和睡眠呼吸暂停。
文摘
PH值在高地居民与睡眠呼吸暂停有关,建议一个病理生理的交互http://ow.ly/CQ1k305CQeq
介绍
据估计,全世界有超过1.2亿人生活在海拔2500米以上山区(1]。假设等高度相关慢性病的患病率高海拔肺动脉高压(HAPH)或慢性高山病(CMS) 5 - 10%的高地人之一,据估计,数百万人受到影响。HAPH影响永久居民在海拔超过2500米(1,2]。它可能会导致呼吸困难,受损的运动性能,在晚期,右心衰和过早的死亡。下降到一个较低的高度和氧气和药物,降低肺动脉压力管理已经被提议作为治疗HAPH [2- - - - - -4]。根据国际共识1HAPH),诊断标准包括平均肺动脉压(肺动脉平均)> 30 mmHg或收缩期肺动脉压力(sPAP) > 50毫米汞柱以山地住宅的高度,右心室肥大,心脏衰竭的迹象,中度低氧血没有同时共存的心肺疾病和过度红细胞增多(血红蛋白浓度< 19 g·dL−1女性和< 21 g·dL−1在男性)。HAPH的流行并不完全清楚。然而,在741年永久高海拔地区居民在吉尔吉斯共和国,14%有一个或多个肺心病心电图信号;此外,在136年20%的吉尔吉斯高地人劳累型高度呼吸困难,心脏catheterisation在低海拔(700米)显示肺动脉平均> 25 mmHg,符合肺动脉高压(2]。的病理生理学HAPH仍不完全清楚。一个遗传易感性2,5- - - - - -8),polycythaemia,心脏和肺部疾病,讨论了扰动控制呼吸作为HAPH诱发因素。然而,他们的作用的病理生理学HAPH尚未证实了坚实的证据。特别是,睡眠呼吸暂停和睡眠不足与是否或甚至可能推动HAPH尚未研究。因此,当前的研究的目的是探讨睡眠呼吸障碍的患病率和临床特征的高地人有无HAPH相比,那些健康的低地人。我们测试了高地人的假设HAPH有更大数量的睡眠呼吸暂停和夜间血氧饱和度低于健康的高地和低地人,,睡眠呼吸暂停的数量与肺动脉压力在高地人。
方法
研究设计和设置
这种前瞻性病例对照研究进行了从6月到2012年10月在吉尔吉斯斯坦共和国。高地人,主要是游牧民族,居住在蒙古包里海拔Aksay高海拔2800 - 3800米的高原地区被邀请访问期间的高地地区参与研究执行Aksay健康位于3250米(平均气压519毫米汞柱)。参与者乘坐马或走了1天从他们居住的健康,在那里停留了1晚上考试。健康吉尔吉斯低地人生活在首都比什凯克应邀接受同样的考试中心的高地人心脏病学和内科,比什凯克(海拔760米,平均气压697毫米汞柱)。
方法是进一步详细的补充材料。
参与者
男性和女性的高地人的吉尔吉斯种族出生,长大,目前住在> 2500米和> 16岁被邀请参与研究Aksay健康,海拔3250米。参与者被分配到该集团HAPH(指定HAPH +,其中一些已知的研究小组以前的访问)或为该组织没有HAPH (即。健康的高地人,指定HH)根据超声心动图评价显示肺动脉平均> 30或≤30毫米汞柱,分别[1]。排除标准过高红细胞增多(血红蛋白浓度在雌性> 19 g·dL−1,男性> 21 g·dL−1),HAPH以外的其他形式的肺动脉高压,以及其他的呼吸或睡眠障碍的存在,每天吸烟> 10根者,或吸烟> 20包年历史的人,或定期摄入药物干扰的控制呼吸。通知书面同意获得伦理委员会的国家心脏中心和内科,比什凯克,批准了研究(www.ClinicalTrials.govNCT01621061)。
评估
病史和体格检查,包括身体身高、体重和评估的腿水肿(评分缺失或存在)。症状和生活质量评估由纽约心脏协会(NYHA)功能分类、青海CMS分数(1),SF-36生活质量问卷(9),堪萨斯城心肌病调查问卷(10)和埃普沃思嗜睡量表(11]。
完整的多导睡眠图包括神经生理学信号,脉搏血氧仪、鼻压力波动,呼吸道电感体积描记法、表面膈肌电图(EMG)和经皮的P有限公司2如前所述(执行监控12]。呼吸暂停和hypopnoeas被定义为减少鼻腔压力波动或归纳plethysmographic求和信号< 50%的基线> 10年代的监控。阻塞性分化和中央事件是由异步肋的存在与否cage-abdominal运动,横隔膜表面EMG活动和流量限制的迹象鼻腔压力信号轮廓(补充材料,12,13])。早上睡眠研究后,主观睡眠质量评估视觉模拟范围从0(极度贫穷)到100毫米(优秀),和病人被要求估计在前一天晚上(时间清醒12]。警惕被精神运动警觉测试评估(14和trail-making认知能力的测试15]。
超声心动图(SpectraMax;美国SonoSite,十分WA)进行评估肺动脉平均肺动脉流加速时间根据Kitabatake (log10(肺动脉平均)=(−0.0068×加速度时间+ 2.1毫米汞柱))(16previoulsy验证的)和右心catheterisation 60吉尔吉斯高地人有无HAPH由超声心动图(肺动脉平均偏差与右心catheterisation 0.5毫米汞柱,95% CI−9.5至10.5毫米汞柱)[17]。trans-tricuspid之和的sPAP估计压力梯度由连续波多普勒和中央静脉压力估计吸气下腔静脉的崩溃。左、右心维度也收购了。调查人员进行超声心动图对睡眠研究的结果也不清楚。进一步的细节提出了补充材料。
肺量测定法和6分钟步行试验进行根据标准的指导方针。早上系统性血压测量得到,白天晚上,每次一式三份,使用验证设备(BPA80;Microlife Widnau、瑞士)和这九测量报告的中值。这不是可行的实施24小时血压监测。动脉血液气体和血红蛋白浓度测定在桡动脉血液样本(RapidPoint 405;西门子医疗诊断公司,瑞士苏黎世)早上睡眠研究之后。分析基因多态性与肺动脉高压和血管功能障碍进行静脉血液样本。
主要成果和样本大小的估计
主要结果apnoea-hypopnoea指数(AHI)和夜间血氧饱和度测量脉搏血氧仪(年代阿宝2)。最小的重要的差异和标准偏差被假定为15±20事件·h−1你好,3意味着夜间±4%年代阿宝2。实现功率为0.8 (0.05 alpha)来检测这些差异,我们旨在招募> 32参与者每组包括退出率10%。
统计数据
数据被概括为中位数(四分位数)占非正态分布数据。由Mann-Whitney U测试群体间的比较。睡眠呼吸暂停和夜间低氧血肺动脉平均在高地人(HAPH +和HH)是由多个逻辑回归分析评估控制几个潜在混杂因素;即。昆泰与AHI肺动脉平均是因变量,夜间与百分比年代阿宝2< 90%,在1 s用力呼气量(FEV1),身体质量指数,基因型,年龄和性别作为独立的变量。独立变量p < 0.2在单变量分析中,年龄和性别是维护在多变量分析。占一个失衡的性别和年龄HAPH +和HH组,额外的比较进行了两个子组21 HAPH +和21 HH个人与性别、年龄(在10年内)和身体质量指数(5公斤内·m−2)。意义是假定在p < 0.05。
结果
232高地人筛选,90遇到入选标准,参与了这项研究。36有一个高架肺动脉平均> 30毫米汞柱,因此分配给HAPH +组;54个健康的高地人有肺动脉平均< 30毫米汞柱,形成了HH组。39筛选低地人,35满足入选标准和参与;一个数据集是失踪,因为技术故障。共有124个参与者的数据用于分析(图1)。
参与者主要是中年男人(表1),但HAPH +组年龄(平均52年)比HH(39岁)和我(40年)组。高地人都短于低地人。的重量HAPH +组高于HH组,导致更高的身体质量指数。HAPH +组系统性动脉血压和心率高于HH组。五36 HAPH +参与者2的54 HH参与者和没有将参与者的腿水肿(卡方HAPH +与HH, p = 0.08)。中位数NYHA功能类HAPH +组是1和0 HH和团体。积分分数不建议过度嗜睡的三个学习小组。虽然CMS得分在统计学上显著的高于HAPH +组与其他组相比,低的值(表1)。
SF-36和堪萨斯城心肌病调查问卷显示降低生活质量得分相比,HAPH + HH和团体。
根据集团分配、肺动脉平均高(10毫米汞柱)HAPH + HH组;和HH组肺动脉平均高于集团。相应地,在参与者trans-tricuspid返流,sPAP也是HAPH +组最高,最低中间HH组和我组(表1)。右心室舒张压直径和壁厚大于HAPH + HH和团体。左心室后壁厚度在三组相似,但左心室射血分数略低HAPH +比HH组。
6分钟步行距离HAPH +组最低,中间HH组和最高的群体。在所有三组肺量测定法是正常的。两个汉兰达组动脉二氧化碳张力较低(P华2)、动脉氧张力(PaO2)和动脉氧饱和度(年代aO2比低地人)。HAPH +组动脉pH值较高,PaO2和年代aO2HH组低于但P华2两个汉兰达组相似。的alveolar-arterialPO2差异因此HAPH +中比在HH组。血细胞压积和高地人的血红蛋白浓度都高于在低地人而不是红细胞增多的范围(根据选择标准)和类似的HAPH +和HH组之间。评估的频率之间的基因多态性在统计学上没有不同HAPH +和HH组(补充材料,表E1)。
HH组较低的夜间活动年代阿宝2和一个中央你好相比我组略高。的经皮的P有限公司2三组之间的相似。HAPH +集团降低了睡眠效率和更大数量的清醒比HH入睡后,我组。深度睡眠的相对量,non-rapid眼球运动(非快速眼动)阶段3和4,在三组相似,但高地人有一个稍低的快速眼动(REM)睡眠低地人。觉醒指数同样低三组。心率和心室额外的节拍的发病率增加HAPH +相比HH和我组(表2)。
早上睡眠研究后,HAPH +, HH和LL团体表示类似的睡眠质量视觉模拟量表得分,但高地人估计他们花了更多的时间比低地人夜里醒着。表现在精神运动警觉测试和trail-making测试坏的HAPH +组,中间HH组和最佳会组(表2)。
多元回归分析进行数据高地人(HAPH +和HH)透露了一个重要的、独立的睡眠呼吸暂停和夜间氧化的影响肺动脉平均即使控制了年龄的影响,性别、身体质量指数和基因多态性(表3)。此外,包括白天年代阿宝2作为一个预测模型中证实,夜间氧化和睡眠呼吸暂停症而不是白天氧化严重肺动脉平均在高地人的独立预测指标(补充表E2)。
根据回归模型,每个额外的呼吸暂停/ hypopnoea事件每小时肺动脉平均上升的风险增加了一个五分位数4%,和每个额外的时间的百分比年代阿宝2< 90%的风险增加肺动脉平均一个五分位数上升了2%。
比较21 HAPH +和21 HH参与者匹配在年龄、性别和体重指数证实HAPH +个人高(中值28.0与9.5事件·h−1)和花了更长的时间年代阿宝2< 90% (73%与25%的时间在床上)(补充材料,表E3)。HAPH +组有较高的意思是夜间心率(76与66次·敏−1比HH组(p < 0.05),所有比较)。
讨论
目前的病例对照研究的主要发现在吉尔吉斯高地人HAPH是轻度至中度海拔的肺动脉平均关联到一个更高的黄鳍金枪鱼,主要是由于阻塞性事件和低血氧症更加明显在睡眠和清醒而个人HH和LL团体。HH组肺动脉平均也更高年代阿宝2低于相应的值会组但你好我组没有明显不同。在多元回归分析中,肺动脉压力之间的关系和睡眠呼吸暂停在高地人仍然重要甚至潜在的混杂因素占时,包括低氧血的程度、年龄、性别、身体质量指数和多态性在选定为血管紧张素转换酶基因编码和内皮一氧化氮合酶。这些发现符合我们的假设之间的交互的高地人肺动脉高压和睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸暂停症是否会促进HAPH,或反之亦然,还是相互作用是双向的,需要进一步研究。我们的观察有助于更好地理解临床和高地人的生理特征和没有HAPH和治疗HAPH确定治疗目标。
在最近的一次系统性的文献综述(18我们确认一些研究在终身高地居民和睡眠和呼吸,据我们所知,没有这样的研究一直在进行与HAPH高地人。患者的CMS,与严重的低氧血,红细胞增多和肺动脉高压程度的变量,两肺换气不足和睡眠呼吸暂停已观察到一些但不是全部研究[1,19- - - - - -21]。CMS和睡眠呼吸暂停协会需要进一步研究。
在最近的研究中,高AHI与协会HAPH符合但不证明睡眠呼吸暂停的贡献和间歇性低氧血海拔在吉尔吉斯斯坦高地人的肺动脉压力。研究阻塞性睡眠呼吸暂停患者居住在海平面附近表明肺动脉高压是罕见的在没有共存的肺病或肺换气不足22]。减少PaO2高地人的甚至轻度肺动脉平均升高(表1,肺动脉平均23毫米汞柱在HH)可能使这些人更容易受到HAPH的发展存在睡眠呼吸暂停和其他条件,如高龄或遗传倾向,这是重要的独立预测肺动脉平均多重回归分析(表3)。此外,夜间但不是白天低氧血肺动脉平均预测的多重回归分析(补充材料,表E2),提供进一步支持睡眠呼吸障碍在促进肺动脉高压的作用。附加在HAPH +和HH组匹配分析性别、年龄和体重指数证实睡眠呼吸暂停和HAPH独立协会的混杂因素(补充材料,表E3)。与增加肺动脉平均肺气体交换的障碍,开放在睡眠中卵圆孔未闭的左边/右边分流(20.)和肺间质液积累(23)与低血氧症相关的过度都有可能导致一个恶性循环,逐步恶化的患者肺血液动力学HAPH [24]。过度的胸膜阻塞性呼吸暂停导致的压力波动和间质肺液积累,和同情音调升高被认为促进系统性高血压和心律失常与阻塞性睡眠呼吸暂停(低地人25),他们还可能导致HAPH高地人睡眠呼吸暂停。更高的心率和系统性血压和更多的额外的节拍HAPH +相比HH组(表1和2)支持这些假设。吻侧流体转变在仰卧位建议增加上呼吸道阻力,促进阻塞性睡眠呼吸暂停患者的左心衰竭(26),这可能也扮演了一定的角色在诱发HAPH病人阻塞性呼吸暂停。HAPH +组更大的重量是否由于液体潴留或肥胖仍然是难以捉摸的虽然临床检查发现一个趋势的腿水肿的患病率更高HAPH +与HH组(p < 0.08)。HAPH +和HH组较低P华2比我集团(表1),符合低氧刺激通风。因为P华2HAPH +组不低于HH组,尽管较低PaO2,相对肺换气不足可能会扮演一个角色在促进HAPH,建议在患者CMS (27]。
有证据表明,肺动脉高压可以促进睡眠呼吸暂停正如我们所观察到的高患病率(主要是中央)睡眠呼吸暂停与前毛细管的肺动脉高压(45%低地人28]。肺动脉高压的机制可能会引发睡眠呼吸暂停仍难以捉摸但在潮式呼吸机制类似于左心衰竭患者可能发挥作用,例如长时间的循环时间,(29日]。条件与睡眠呼吸暂停和肺动脉高压有关,包括肥胖、肺换气不足和老年,也可以解释一个常见22]。身体质量指数越高的HAPH + HH组相比,尽管不是很肥胖范围,和老年HAPH +组将符合这个(表1)。虽然中央你好高HAPH + HH组相比,两组之间的差异在阻塞性AHI更为重要。因此,上述机制使中央睡眠呼吸暂停左心衰HAPH患者可能不相关。
的睡眠结构HAPH +组相对完好。HH组中发现的主要区别是一个更大的觉醒时间后睡眠发作,减少睡眠效率和更高比例的表面非快速眼动睡眠,而微觉醒的数量相似HAPH +, HH和我组(表2)。高地人主观地认为长时间的夜间觉醒和HAPH +集团执行比HH组在白天的警惕和认知测试。这是由于低氧血是否单独或额外的因素,包括睡眠呼吸暂停、间歇性缺氧或年龄的差异,HAPH +和HH组之间仍然是难以捉摸的30.,31日]。
我们有我们的主要分析基于肺动脉平均来源于肺流加速时间因为这个超声心动图指数密切同意肺动脉平均测量使用正确的心脏导管在吉尔吉斯高地人17,因为肺动脉平均和加速度时间之前已报告在几项研究在高地人2- - - - - -4,32,33]。然而,允许比较其他研究报告sPAP和/或trans-tricupid压力梯度(RV / RA)我们还提供这些指标(表1)。令人欣慰的是,协会的肺动脉压力升高与睡眠呼吸暂停是一个健壮的发现独立使用的超声心动图指标。均值sPAP我们测量在HH和LL团体同意与相应的平均值计算从几个人的研究在最近的荟萃分析33]。与肺动脉压力的长期高度一致,右心室直径和壁厚较大HAPH + HH和团体。稍微减少左心室射血分数HAPH +组可能是由于低血氧症的影响明显心室和年长的年龄。尽管HAPH +的系统性血压高于HH组,我们没有证据表明心脏病从历史或临床检查,和超声心动图没有显示左心室肥大。HH和你组的血压是相似的,符合研究其他非人口(34]。CMS建议患者功能障碍研究的系统性和肺循环(35),这可能也适用于HAPH +集团在当前的研究中。临床上,HAPH在当前研究参与者的影响似乎是温和的,因为中间NYHA HAPH +集团的功能类只有i CMS分数也低虽然HH组显著不同。因为血红蛋白浓度没有过度升高HAPH +组而不是不同于那些在HH组,我们没有证据表明早期CMS HAPH (表1)。符合HAPH的一些影响,生活质量分数略低HAPH +的HH组和6分钟步行距离减少。
总之,当前的综合临床和生理研究在吉尔吉斯斯坦高地和低地人展示了一个协会之间的肺动脉压力升高和睡眠呼吸暂停在高地人。睡眠结构的缺陷,警惕和认知能力,减少运动的性能HAPH +组相比,HH组是温和但降低生活质量。因此,随机试验证实了这些发现的其他人群和种族和评估的有效性治疗睡眠呼吸暂停和/或高地人的HAPH不同年龄段将是可取的。
补充材料
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:本研究是最新基金会赠款支持和肺联赛苏黎世瑞士。飞利浦Respironics瑞士贡献的一些测量设备用于本研究。西门子医疗诊断AG(瑞士苏黎世)提供了血气分析仪和NDD Medizintechnik AG(瑞士苏黎世)为肺功能的研究提供了肺活量计。资金信息,本文已沉积的资助者打开注册表。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2016年7月31日。
- 接受2016年10月21日。
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