文摘
以来出版的《欧洲呼吸学会工作组报告2008年,新的重要证据188bet官网地址已经成为可用的分类和管理幼儿园气喘疾患。在这个报告中,国际共识组织评论这一新的证据和在2008年提出了一些修改建议。共识集团专门承认儿童喘息模式随时间和治疗,呈现情景之间的区别病毒喘息和multiple-trigger喘息不清楚在许多病人。吸入型皮质类固醇激素保持一线治疗multiple-trigger喘息,但也可能被认为是患者的情景病毒喘息或严重发作频繁,或者当临床医生怀疑间隔下症状被报道。任何控制器治疗应被视为治疗试验,与计划密切随访监测治疗效果。小组建议中止治疗如果没有利益和决策时考虑到有利的自然历史对长期治疗。口服糖皮质激素并不表示轻度到中度急性喘息,应该留给严重发作住院病人。未来的研究应该关注更好的临床和遗传标记,以及生物标志物,疾病的严重性。
文摘
情景之间的区别病毒和multiple-trigger喘息在许多学龄前儿童还不清楚http://ow.ly/sKYZF
介绍
在学龄前儿童气喘和呼吸急促是儿科最常见的临床症状之一。大约三分之一的儿童至少有一个喘息的发作之前他们的第三个生日1,2]。父母在他们的理解不同的术语“喘息”[3但喘息证实了医生是降低气道阻塞(4]。即使在这样的医生证实儿童喘息,相当多的临床异质性的存在(表1)。
由于这种异质性,尽管常见,相对较少的证据是可用在学龄前儿童哮喘的病理生理学和治疗(9]。许多学龄前儿童喘息之间变得无症状3和8岁的(1,2,10,11]。这个区别幼儿园喘息持续哮喘的儿童与成人的角色之后,和在这个年龄段说明了喘息的异质性。然而,直到最近,国际哮喘管理指导方针不为学龄前儿童提供独立的建议。2008年,欧洲呼吸协188bet官网地址会(人)工作小组发表了一份报告的分类、诊断和管理幼儿园的喘息,基于系统化和结构化的评估可用的文学在那个时间点(8]。工作组的主要发现是,“证据基础建议是有限的”,“目前的建议可能改变时更多的证据。“专责小组建议区分两种表型基于时间模式的喘息,提出差异化的控制器疗法(表2)[8]。
人工作组的报告被广泛引用(2013年10月1日375多引用)和使用的。尽管报告的保健在概述现有证据的局限性,情景之间的区别病毒喘息(EVW)和multiple-trigger喘息(MTW)已经被广泛接受在病人护理12,13]。然而,与此同时,关注了这个表型分类的有效性和实用性。首先,区分EVW和MTW不考虑严重性或发作的频率。在临床实践中,然而,这些扮演了重要的角色在决定哪些影响孩子规定每日控制器疗法,尽管证据,任何控制器治疗影响喘息的频率和严重程度与学龄前儿童病毒性感冒是很少5]。第二,它一直认为EVW之间的区别和MTW疾病严重程度的一个标志比不同的临床表型(14]。从其他研究成果,回顾了这里,也表明人专责小组报告的分类系统和治疗建议应该重新考虑。正因为如此,国际专家组召开的2013人队年度大会上讨论的当前状态的艺术幼儿园喘息的分类和管理,并制定一个共识声明的当前值表现型学前气喘疾病到EVW MTW,和与之相关的治疗方法。本文提供了这一共识会议的摘要(表3)。
区分EVW和MTW
集团同意区分EVW和MTW明显不如2008年的报告可能显示,随着时间的推移,它改变了许多孩子(15]。尽管临床表现显著差异,肺功能和遗传学EVW患儿和MTW表型之间,有一个大型之间的重叠集团(16- - - - - -19]。虽然有些孩子保留一个一致的模式EVW或MTW在更长时间内,症状随时间变化在许多模式(15]。底层气道病理仍不清楚在许多学龄前儿童与复发麻烦喘息,这阻碍了控制器选择最有效的疗法。集团同意喘息学龄前儿童可能是一系列的病理生理机制的最后共同通路涉及众多的风险因素,是不可能把病人分成相互排斥的子组,随着时间的推移保持一致。而在极端的情况下,EVW表型之间的差异和MTW是明确的,在许多情况下,他们是定性而不是定量的。
集团同意,喘息的时间模式在幼儿园期间(EVW或MTW)是一个相对贫穷的长期预测结果(瞬态与持续喘息)。喘息发作的频率和严重程度更能预测长期的结果(11]。大多数孩子麻烦EVW称为二级护理诊所仍有症状的5 - 10年,岁的许多这些孩子之间出现症状发作的特点MTW [20.]。此外,一些小组成员觉得父母可能都间隔的症状在学龄前儿童,因为病毒发作时症状最麻烦,和病毒发作可能会持续几个星期,在秋季和冬季迅速复发。
适应症和控制器的选择治疗
集团同意,任何控制器开始治疗的两个主要原因在学龄前儿童喘息常见症状(大多数日子里,应对β2受体激动剂)或频繁和严重的急性发作。有共识,当前状态的证据不允许一个明确的区分的孩子将如何应对吸入激素(ICS) montelukast或不治疗。审判在学龄前儿童表现在1990年代只有EVW没有显示ICS的有益影响发作的频率和严重程度(21]。最近的一个随机对照试验的系统评价表明,ICS时有效地降低学前喘息发作的频率试验池(不分表型(22]。然而,由于喘息表型数据缺乏在大多数研究中,审查可能既不确认也不排除一个微分响应在EVW或MTW ICS。特异反应性没有预测响应ICS在这个荟萃分析(22]。最近的一份报告表明,哮喘的程度控制在2 - 6岁的孩子最强烈取决于坚持ICS治疗(23]。数据的缺乏症状模式在这项研究中不允许一个公司的结论是否适用于EVW和MTW。两个随机试验比较了影响日常症状和恶化日常低剂量和间歇频率高剂量nebulised ICS (24,25]。间隔症状减少更多的连续低剂量治疗在一项研究[25)但是没有差异的数量和严重性发作在研究[24,25]。这两项研究使用nebulised治疗,这是更多的麻烦和更少的有效比metered-dose吸入器(MDI) /垫片组合26]。在直接比较,ICS比montelukast[更有效27]。只有一个这样的对比试验已经完成在学龄前儿童中,布地奈德的更有效的减少喘息发作需要口服糖皮质激素比montelukast [28]。
基于这些发现,许多当前的指导方针不区分喘息表型。使用等级(分级的建议评估,开发和评估)方法,荷兰儿科呼吸道社会最近建议使用ICS作为首选的维持治疗学龄前儿童,不论表型(29日]。类似的建议是由吉娜(全球倡议哮喘)30.]。英国胸社会准则也不为学龄前儿童提供phenotype-directed治疗建议与反复喘息31日]。
在学龄前儿童,montelukast和ICS通常是耐受性良好,很少有副作用。最近的证据显示显著的行为问题的副作用montelukast在一小部分儿童喘息(32]。这也被描述在孩子使用ICS的案例报告33),但这似乎非常罕见的副作用在学龄前儿童(34]。仍然有人担忧,然而,由于ICS高度增长的影响。ICS治疗是降低0.5 1厘米的身高增长在治疗的第一年(35]。尽管这种效应不积累后再跟进,这个系统性的风险增加的副作用最小的孩子呼吁谨慎在处方ICS与喘息儿童(36]。ICS,同时有效的降低(尤其是间隔)症状,不改变疾病的长期课程或持久性(35,37]。
基于这些考虑,该集团同意开始维持治疗的决定主要是由喘息发作的严重程度和频率决定的。有共识,ICS的首选MTW维持治疗。在EVW, ICS或montelukast可能规定。任何治疗应被视为治疗试验;定期安排后续审核对治疗的反应是至关重要的。如果没有控制器的好处治疗开始后2 - 3个月,应停药,孩子进一步的调查。如果症状解决控制器治疗期间,这可能是由于治疗的效果或学前教育有利的自然历史的喘息。这只能是杰出的放弃治疗后孩子已经成为自由和重新启动治疗症状只有症状复发。
治疗急性加重的喘息
吸入支气管扩张剂仍然是治疗的首选的喘息和呼吸短促症状年幼的孩子,尽管证据支持他们的用途是有限的(38]。一个设计良好的随机对照试验在10个月至6岁儿童急性病毒诱导喘息没有5天课程的有益影响10 - 20毫克口服强的松对症状的持续时间和严重程度(一天一次39]。同样的,一个疗程的口服糖皮质激素开始在家由父母减轻负担是无效的或喘息在学龄前儿童的急性期40]。虽然这些研究使用较低剂量的强的松,包括许多儿童有轻度症状,结果呼吁克制系统性的使用糖皮质激素治疗急性加重的喘息在这个年龄段。先发制人的使用大剂量ICS (fluticasone每天1500μg),虽然有效地降低喘息发作的严重性,不会降低急性护理访问或减少住院和与增长41]。
基于现有的证据,该集团达成共识,绝大多数的学龄前儿童急性加重的喘息可以只有吸入支气管扩张剂治疗。该组织还同意不对待孩子不需要住院治疗系统性皮质类固醇,并限制使用强的松在住院病人患有非常严重的喘息和呼吸困难,需要频繁地吸入和补充氧气或呼吸支持。
今后的工作重点
重点讨论的共识集团进一步的研究并同意以下(表4)。需要研究的努力改善我们的理解的性质和潜在机制喘息在学龄前儿童(9]。这最好可以通过收集大量病人的高质量的数据特征,包括症状模式和严重性,异位的敏化作用及其他过敏性疾病,家族病史的特异反应性和呼吸道症状,和环境因素,如室内过敏原接触烟草烟雾和交通空气污染(42]。此外,更好的治疗反应的生物标记物(包括但不限于基因研究)是必需的(42]。我们需要更好的方法来评估和记录症状儿童(父母的看法)。最后,小组认为需要精心设计的试验研究连续ICS治疗的影响由MDI /垫片组合急性发作的频率和严重程度与反复喘息学龄前儿童,并分析是否治疗反应不同的喘息表型(使用不同的定义),症状模式,严重程度,基因型,其他特征或组合的变量(预测指标)11,43]。
结论和对实践的影响
儿童喘息模式随时间和治疗。决定启动任何控制器疗法是最强烈的模式,频率和严重程度的症状。任何与麻烦的学龄前儿童复发性可以开始ICS或montelukast喘息。共识集团同意,所有儿童使用控制器疗法,因此必须定期检查评价治疗和症状的任何变化的响应模式。特异反应性不预测控制器的响应治疗。不需要口服强的松在大多数学龄前儿童急性喘息恶化,应该留给那些最严重的症状。证据基础的理解的病理生理学和治疗学龄前儿童喘息仍然是有限的。因此,额外的高质量的研究有一个清晰和全面的描述研究对象是必要的。
脚注
支持声明:a .布什支持的NIHR呼吸道疾病生物医学研究单位在皇家主管布朗普顿和地铁站Harefield NHS信托基金会和伦敦帝国理工学院。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年11月15日。
- 接受2014年1月10日。
- ©2014人队