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我们很高兴有机会比较我们的发现[1在急性冠脉综合征患者中的类似观察性研究chiza等。(2]。由于这两项研究几乎是在2012年同时发表的,所以还没有机会这样做。
在两项研究中,在急性冠状动脉综合征后的头几个月内观察到多导睡眠描记术评估的睡眠呼吸暂停的自然过程[2]及急性心肌梗死[1]。基线时,两个研究人群的平均左心室功能均轻度受损(左心室射血分数(LVEF) 47±10% [2]和44±2% [1])。重要的是,在Schiza等。(2大面积心肌梗死患者被系统排除(LVEF <40%),导致患者群体没有左心室功能的严重损害,心衰的严重程度范围更小。两项研究都发现,急性冠状动脉事件发生后的头几天内,睡眠呼吸暂停的患病率非常高(呼吸暂停/低呼吸指数(AHI)≥10 /小时:54% [2AHI≥15 /小时:55% [1])以及冠脉事件后AHI随时间的降低,这主要是由于阻塞性呼吸暂停和低通气的减少[1,2]。
我们最后一次随访是在3个月时,Schiza等。(2他们在6个月的第二次多导睡眠描记术中扩展了这些发现,显示急性冠脉综合征后1至6个月AHI也有进行性下降,睡眠效率也有增加。在我们的研究中[1]心血管磁共振成像(MRI)作为公认的评估左心室收缩功能的金标准,用于1)以尽可能低的测量变异性确定LVEF [3.], 2)将AHI严重程度的变化与LVEF的变化联系起来。令人震惊的发现是AHI的改善与心脏功能的改善密切相关[1],提示了睡眠呼吸障碍如何改善急性心肌梗死后的一个重要机制。在比较3个月内LVEF改善≥5%的患者组时,这一发现是一致的与LVEF改善程度较低(<5%)或以LVEF和AHI为连续变量进行回归分析(β系数0.37,95% CI 0.17-1.69;p = 0.018)。我们承认LVEF的临界值变化≥5%与<5%),因为分层分析有些武断,然而,分层分析有助于向读者传达重要的临床意义:“在急性心肌功能后12周内心功能改善的患者(ΔLVEF≥5%)中,相当一部分(31%)从中度至重度睡眠呼吸暂停(AHI≥15 /小时)转变为无或轻度睡眠呼吸暂停(AHI <15 /小时),无或不确定治疗指证”[1]。相反,心功能恶化当然也应该重新评估睡眠呼吸暂停,因为可能需要治疗或正压气道通气(PAP)治疗可能需要调整。
米ermigkis等。(4他们在他们的研究人群中没有发现LVEF改善和AHI之间的这种关系。在我们看来,这一发现与我们的发现并不矛盾,原因有二:1)Schiza等。(2]仅纳入左心室功能“保留”(LVEF≥40%)的患者。将LVEF的范围限制为仅轻度受损或LVEF正常的患者,改善LVEF的潜力是有限的。因此,我们的研究样本在这方面不具有可比性。2)如果你打算证明对LVEF的影响,使用超声心动图的研究需要比使用心血管MRI的研究大7倍的样本量[3.]。主要原因是使用心血管MRI测量的变异性显著降低[3.],在S .的研究中,基线LVEF的给定标准差反映了这一点chiza等。(2]和我们的研究[1(分别为47±10%和44±2%)。因此,在使用不同技术评估LVEF时,无法比较相似规模的研究之间LVEF变化的统计学意义。
Mermigkis等。(4]是指在我们的急性心肌梗死后<5天和3个月且LVEF改善的患者样本中报告的相似的低睡眠效率(76与74%), LVEF无改善(70与70%)。相反,Schiza等。(2]报告了急性冠状动脉综合征后3天至6个月的睡眠效率可能逐渐上升并恢复正常(62%至84%),这与睡眠呼吸暂停的改善相似。急性心肌梗死和心力衰竭患者睡眠效率持续低下的原因(平均n端脑钠肽原1572 pg·mL−1)很可能是多因素的,正如我们小组最近发表的一篇文章所描述的[5]。慢性心力衰竭患者的睡眠效率同样较低,不能仅用睡眠呼吸暂停的唤醒或周期性肢体运动来解释[5]。其他因素,如心脏衰竭的严重程度和严重威胁生命事件后的(情绪)抑郁也可能发挥重要作用。在慢性心力衰竭患者中,睡眠效率受损(通过多导睡眠描记术评估)与生存受损密切相关[5]。在此背景下,我们认为Mermigkis等。(4提出了一个非常重要的观点,即需要进一步研究睡眠效率或其他衡量睡眠质量和心脏结果的措施。
在我们的研究中[1] LVEF改善组和LVEF不变组的睡眠呼吸暂停严重程度是由于睡眠体位和睡眠阶段的差异。我们可以提供以下数据,这些数据部分在手稿中出现[1]。基线时仰卧位时间和快速眼动睡眠(REM)时间(43与占总睡眠时间的39%和17与占总睡眠时间的16%),以及仰卧位或快速眼动睡眠时间随时间的变化在两组间相似(p=0.150和p=0.757)。
如手稿所述[1] LVEF改善组体重无明显下降,LVEF不变组体重上升(组间差异p=0.062),这很可能反映了液体过载或含量的变化,可能部分解释了我们的研究结果。然而,这项研究并不是为了解决睡眠呼吸暂停的这种病理机制。S .报告中体重无变化chiza等。(2]可能是排除LVEF <40%的患者和对整个样本进行无分层分析导致心衰严重程度较低的结果。
两项研究都证实了急性冠状动脉综合征或急性心肌梗死后早期中度至重度睡眠呼吸暂停的患病率惊人地高,并且在此类事件发生后,一些患者的睡眠呼吸暂停有渐进式改善。迄今为止,睡眠呼吸暂停的诊断或治疗还不是急性心肌梗死后早期患者的推荐或标准护理的一部分[6]。由于睡眠呼吸暂停与心脏负荷增加有关[7]和心肌损害[8]在心肌梗死后早期,有必要进行干预试验,以评估PAP治疗在这一时期的安全性和有效性。
脚注
利益冲突:可以在本文的在线版本中找到信息披露www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年1月2日。
- 接受2013年1月5日。
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