肺气肿是一种不可逆的疾病,尽管患者从吸入疗法中获得显著益处[1]肺康复[2,许多人仍然严重残疾。肺减容全国肺气肿治疗试验清楚地表明,在适当选择的患者中,有可能改善肺功能、运动能力、生活质量和生存期[3.那4.].寻找新方法以避免潜在与手术有关的发病率和死亡率,或者针对不符合肺粪池减少手术(LVRS)标准的患者进行的患者。在过去十年中,由于肺气肿患者的支气管镜肺体积减少的第一次报告[5.),该领域的研究和投资已显著扩大[6.-13].方法包括嵌入式阀门和repneu™内核卷(Pneumrx,山景,CA,USA)的放置[11],以及生物制剂,以诱导疤痕[9.[Airway Bypass途径,无论是结核[13]或过境[12].
植物阀门旨在防止空气到达肺部的目标区域,导致空气的吸收和气体捕获的减少。阀门机构还允许空气离开并防止急性局部过度下采用简单的气道阻挡装置报告[14].对这种方法的限制是存在间隔抵押通风。发生这种情况的情况下,所有节段间支气管的闭塞都不会隔离叶片,因为空气仍然可以通过来自相邻受损肺的病理通道进入。
以下初始案例系列[5.那7.那15],来自Undobronial阀门的第一个随机对照试验的美国ARM的数据,用于肺气肿的肺气肿术(通风口),于2010年发表[10].在该研究中,单侧放置Zephyr™瓣膜(Pulmonx, Neuchâtel, Switzerland)以实现叶阻塞,在1秒内用力呼气容积(FEV)方面产生了微小但具有统计学意义的改善1)(6.8%差异)和6分钟步行距离(5.8%)。虽然全群反应令人失望(但美国食品和药物管理局不足以批准该装置),但可以识别出“响应者”表型:计算机层析成像(CT)的完整间隔裂缝的患者有17.9%FEV.112个月相比,裂隙不完全增加2.8%。更大的异质性,定义为靶叶和相邻叶片之间的CT肺气肿评分的差异,与FEV中的更大改进相关1和运动能力。这些参数可能代表缺乏抵押通风。
在这个问题中欧洲呼吸杂志(收获),H.Erth.等等。[16]展示欧洲文档研究的结果。这些与来自美国的广泛相似。FEV再次有适度的改进1与对照组相比,治疗组的锻炼能力和生活质量。然而,在完整的间隔裂隙(总计三分之一)和令人满意的阀放置患者中,目标凸起体积通过平均值降低sd80±30%和FEV1增加了26%。三分之二的患者超过了最低临床重要差异(MCID),在12个月内进行后一种测量(即> FEV改善15%1)。
相比之下,也在当前问题中,欧洲与Intrabron188bet体育备用网址chial Valp™(IBV;奥林巴斯,汉堡,德国)的研究表明,没有临床益处[17].Ninane.等等。[17进行了一项随机、单盲的IBV研究,采用双侧治疗但目标叶不完全闭塞的策略。37例接受瓣膜手术,36例接受假支气管镜检查。3个月后,使用St George’s respiratory questionnaire (SGRQ)和Short Form-36评估的肺功能、呼吸困难或与健康相关的生活质量无显著差异。SGRQ和ct联合确定的叶体积变化的复合主要终点在治疗组中达到了8名患者,而在对照组中没有,但在肺功能参数没有改善的情况下,这些叶体积变化的意义有限。因此,这项研究的重要发现是,当使用支气管内瓣膜治疗异质性肺气肿时,非叶状封堵方法是无效的。考虑到侧支通气似乎是如此重要的限制因素,这也许并不令人惊讶。保持节段性气道开放,在叶内(即在部分之间)而不是间隔抵押通风。Ninane.等等。[17]应推动使用假支气管镜检查。这突出显示了一个显着的安慰剂效果,双臂在SGRQ中具有〜4点的改善,所谓的水平被认为是测试的MCID [18].虽然CT肺体积变化是信息性的,但它令人惊讶的是inane.等等。[17]没有选择肺功能或运动能力参数,具有规定的临床意义。另外,使用不能蒙上盲(CT体积减少)的共同初级终点需要小心,因为用于测量洛洛达体积的自动化软件需要放射学家检查是否已经选择了正确的区域和阀门的存在在这个阶段,CT扫描将是显而易见的。一起参加这些研究[16那17为“叶排除”的概念提供了进一步的验证,“叶排除”的定义是在有完整叶间裂的叶内适当放置瓣膜,这是支气管内瓣膜治疗有效所必需的。
也在这一期收获来自两项研究的组合数据,使用单侧支气管镜热蒸气消融(BTVA)达到体积减少[19].S.内尔等等。[19]在两个开放标签研究(组合数据集)中治疗的44例异质肺气肿患者的举报结果,具有蒸汽的内核应用。热能的应用导致局灶性炎症,从肺组织的纤维化和收缩进行了进展。BTVA的潜在优势是,成功与抵押通风无关,但该技术具有不可逆转的缺点。这些早期的结果是令人鼓舞的,在6个月内令人满意的安全性,肺功能,运动能力和SGRQ显着改善,但必须在没有对照组的情况下谨慎解释。对未来对照研究的设计的挑战将是该程序产生类似于慢性阻塞性肺病(COPD)的急性加剧的反应,这将使致盲参与者对治疗分配困难。
越来越多的证据表明,需要根据特定的疾病表型来考虑慢性阻塞性肺病[20.].在选定的LVRS患者中,关于生存受益的数据现在要求对患者进行系统评估,以确定那些具有适当特征的患者:异质性肺气肿,运动能力差[3.].在实践中,这种方法应包括CT的常规评估CT的肺气肿模式以及所有医学研究委员会呼吸困难4或5分数的患者的气体转移测量以及慢性阻塞性肺病阶段III或IV疾病的全球倡议是明显的合并症排除手术,由多学科团队进行审查,包括胸部医生,外科医生和放射科医师,如肺癌的管理都是如此。支气管镜技术在不同的肺气肿表型中的作用将继续发展,并且随着新技术的开发,可能保持复杂,从临床试验和患者特征中出现,确定对特定干预的响应变得更明确定义。然而,存在越来越多的证据表明,植物阀可以有效,其中罗巴尔排除率并且还促进数据指向Lobar Atelectasis发生的存活优势[6.].为医疗保健专员接受这些技术,将有必要的响应来允许对成本/效益比的现实评估。Chartis™系统(Pulmonx)的开发,它使用掺入球囊导管中的流量传感器来衡量侧支通气的存在或不存在[8.]可以允许进一步改进在选择患者的治疗和前瞻性控制研究中,需要确认可以识别高响应速率组先天的。
对于由于不完全裂缝未指出的患者,另一个机械选择,通过张紧肺部来防止气道崩溃的机械选择,可能成为适当的选择[11].呼气的气道支架对气道旁路进行肺气通道的失败,以表明持续的益处是均匀肺气肿的挫折,尽管所取得的气体捕获的短期减少表明,如果可能的话,它可能是一个有价值的方法开发没有被遮挡的支架[13].需要进一步的工作来阐明组织破坏性技术的有效性,例如BTVA和生物制剂的使用[9.]但是这些太展示了承诺。该领域未来工作的关键问题将迈向关于终点的共识,以确保这些是生理学上的和患者相关的,以帮助进行治疗和调试决策的比较。
脚注
兴趣表
P.L的兴趣表。莎娜和第n ..Hopkinson可以找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml.
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