文摘
改善patient-clinician沟通关于临终关怀很重要,为了提高护理质量为慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者。我们的目的是比较对临终关怀patient-clinician通信质量,和支持壁垒和主持人沟通在荷兰和美国。
本研究调查数据的分析从122年荷兰和美国391年门诊病人与慢性阻塞性肺病。我们比较patient-clinician质量沟通关于临终关怀(通信质量问卷)和壁垒和主持人沟通关于临终关怀(障碍和主持人问卷)在荷兰和美国,控制患者的人口统计学和疾病特征。
尽管荷兰患者在这项研究肺功能恶化,针对疾病的健康状况比我们的病人,荷兰患者报道低质量的沟通关于临终关怀(平均分数0.0(四分位范围0.0 - -2.0)与1.4 (0.0 - -3.6);调整p < 0.005)。临床医生在这两个国家都很少讨论了维持生命的治疗参数,预测、死亡过程或精神上的问题。
沟通关于临终关怀质量需要改善在荷兰和美国。未来的研究来改善这种通信设计应该考虑到国际差异和针对病人的沟通关于临终关怀的壁垒和主持人。
因为慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球死亡率的主要原因1),提供高质量的姑息治疗这些病人是一个重要的优先级。理解和改善patient-clinician沟通关于临终关怀是一种确保交付高质量的姑息治疗(2]。研究patient-clinician沟通关于临终关怀在COPD主要表现在美国。这些研究已经确定了需要改进的地方沟通关于临终关怀以及障碍和主持人沟通关于临终关怀在慢性阻塞性肺病3,4]。
重要的地区差异可能存在patient-clinician沟通关于end-of-lifecare [3]。事实上,病人参与决策对北美和欧洲之间的不同(生命支持治疗5),国际差异存在于提供临终关怀。例如,一个更高比例的美国比欧洲病人死在重症监护室(ICU) [6)和姑息治疗团队参与欧洲icu仍然少见,而它更频繁地发生在美国7,8]。此外,荷兰慢性疾病患者更了解治疗方案和比我们病人参与治疗决策9]。最后,最近的一份报告中关于死亡的质量在全世界排名荷兰高于美国(10]。这些研究表明,沟通关于临终关怀可能比在美国更好的在荷兰。
未来努力改善沟通对COPD患者可能受益于临终关怀的理解国际质量差异对临终关怀和沟通的障碍和主持人沟通。基于之前的研究,我们提出,荷兰COPD患者会更多地参与到决策中了解他们关心的生活和更高质量的报告patient-clinician沟通关于临终关怀。
我们试图比较patient-clinician沟通的质量关于临终关怀和支持的壁垒和主持人patient-clinician沟通关于慢性阻塞性肺病患者的临终关怀在荷兰和美国。
材料和方法
研究设计
目前的研究是基线数据的分析从三个研究:1)荷兰纵向观察研究自我感觉症状和严重慢性阻塞性肺病患者的保健需求11,12];2)一个随机对照试验旨在提高COPD患者的沟通质量在美国(13];和3)横断面观察研究有关的通信质量严重慢性阻塞性肺病患者在美国(3]。
研究人群
研究人口由513名门诊病人与慢性阻塞性肺病。慢性阻塞性肺病的诊断是基于气流阻塞所定义的慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)标准(14]。荷兰的数据集是由124名门诊病人中度到严重的慢性阻塞性肺病(12]。患者被一个大学临床专家和两个综合医院,和数据收集在2008年和2009年。我们第一个数据集包括376名慢性阻塞性肺病患者的退伍军人事务部普捷湾(VA)卫生保健系统(美国西雅图,华盛顿州)招募了2004年和2007年之间(13]。115年第二我们数据集包括严重慢性阻塞性肺病患者(3]。这些患者被确定通过动态肺诊所三医院(一个大学医院,一个大学附属医院和一个VA医学中心)和一个氧快递公司在1999年和2002年之间在西雅图。荷兰最终样本包括122和391年美国慢性阻塞性肺病患者有效回复的主要测量结果(质量的沟通(QOC)问卷)和协变量包括在回归模型研究招生(83.4%的原始数据集)。所有程序都是机构审查委员会批准的机构(见在线补充)。
结果测量
QOC问卷
感兴趣的主要结果是沟通、质量评估与QOC问卷(3,15]。QOC问卷由13项形式两个域(一般沟通和交流关于临终关怀)。患者要求医生有多好,这些物品在清廉,0分代表“最糟糕”,10表示”最好的。患者提供了两个额外的回答选项:“我的医生没有这样做”和“不知道”。域分数的平均从所有支持项目和计算病人至少有三个有效的项目为广大通信域和至少四个有效项临终通信领域。分数为域范围从0(最差)到10(最好)。答案“我的医生没有这样做”取代了“0”分,而取而代之的是“不知道”领域得分中值的有效的个人物品,QOC问卷所显示开发人员(3,15]。
协变量
以下病人特点是通过自我报告:年龄、性别、婚姻状况、种族、教育和并发症(心肌梗死、充血性心力衰竭、胃溃疡、糖尿病、癌症和肝脏疾病)。我们也收集数据的专业治疗的临床医生。所有患者肺量测定法。用力呼气量在1 s (FEV1)被表示为%预测参考价值(17]。病人被要求给他们的健康状况五分制(优秀,非常好,好,公平和贫困)(18]。针对疾病的健康状况的评估,参与者完成了圣乔治呼吸问卷(SGRQ) [19]。SGRQ提供一个总分和三个域分数(症状、活动和影响)从0(最优)到100(最差)点。
统计数据
分析包括使用频率为分类变量描述性统计、均值和标准差或中位数和四分位范围(差)为连续变量,根据变量分布。病人特点比较使用未配对t或Mann-Whitney U-tests(适当地)为连续变量和卡方测试分类变量。我们的第一步是美国比较两个研究样本,以确保他们为主要的结果是相似的。QOC临终关怀领域分数相似这两个样本,调整后为临床医生,病人特点和集群允许我们将它们结合起来分析(见在线补充)。
为了检查协会的国家patient-clinician沟通关于临终关怀的质量,我们使用线性回归分析稳健标准误差,调整患者的人口统计学和临床特点。从有限的数据都可以在潜在的预测质量沟通关于临终关怀的COPD模型由包括变量可能的混杂因素,定义为一个假定值≤0.20。先天的,性行为是包括作为协变量,因为它是不平等的代表在我们比较样本。在最后输入的变量回归模型的年龄,性别,种族(白人和白人)、婚姻状况(独自生活或生活伴侣),FEV1、SGRQ总分和心肌梗死病史,充血性心力衰竭或糖尿病。协变量有几个没有混淆的国家之间的关系和沟通得分(p > 0.20),并不包括在最终的模型,包括教育水平(小于高中或高中以上),专业治疗的临床医生(胸的临床医生或初级保健医生/老年病学专家)和其他并发症。自临床医生可能被多个病人,分析被临床医生集群。
我们也比较个人QOC条目分数荷兰和美国患者之间使用相同的分析方法:线性回归稳健标准误差分析,集群由临床医生和调整为同一病人特点确定。最后,因为BFQ物品和偏好的生命维持治疗得分分布,我们模仿logistic回归分析,控制了同一个病人特征识别的主QOC问卷分析和集群由临床医生。美国纽约SPSS 17.0 (IBM,萨默斯)是用于开发描述性统计;占据11.1(美国StataCorp、大学城、TX)是用于回归分析。两面的意义被设定为p≤0.05 (20.]。
结果
病人的特点
目前的研究包括荷兰122年和391年美国COPD患者。大多数病人有严重的非常严重的慢性阻塞性肺病(黄金阶段III或IV)。荷兰FEV患者低1更糟的是针对疾病的健康状况。荷兰的病人都是白种人。大多数患者是男性,较低的比例我们患者已婚或同居的情侣。所有患者在荷兰样本评价护理和从胸部临床医生沟通,相比之下,44%的美国病人;其余的我们从老年病人评价护理和沟通或初级保健医生。最后,一个更高比例的病人从美国样本报道心肌梗死或肝脏疾病(表1)。
沟通关于临终关怀
一般通信域分数评价高,沟通关于临终关怀领域成绩被评为低(图1)。荷兰患者报告统计QOC将军和临终关怀领域成绩显著低于我们的病人。在控制了国家,其他三个病人特点也是高等QOC临终关怀的显著预测因子得分:1)年轻;2)针对疾病的健康状况更糟,与SGRQ评估;和3)有心肌梗死的历史(表2)。QOC临终关怀领域成绩可比轻度至中度COPD患者(黄金阶段i ii)和严重的患者非常严重的慢性阻塞性肺病(黄金阶段iii iv)平均分数为1.1 (IQR 0.0 - -2.9)与分别为1.4 (0.0 - -3.4)(p = 0.42)。
QOC项分析表明,最一般的交流项目,以及特定的临终关怀交流项目,由荷兰评级低于我们患者(表3)。然而,项目“谈论死亡可能是什么样子”,“问精神或宗教信仰”被评为在荷兰和美国非常低。这些低分数沟通关于临终关怀主要是由于患者报告说,这些项目并没有讨论。四个具体的临终关怀项目较少讨论比我们在荷兰患者(表4)。
维持生命的治疗首选项
病人的偏好在当前健康状态MV和心肺复苏术是相似的在荷兰和美国:70.5%的荷兰和美国58.2%的患者报告他们会接受侵入性MV (p = 0.29),和69.7%的荷兰和美国70.2%的病人说他们会接受心肺复苏术(p = 0.18)。虽然关于维持生命的治疗与临床医生的对话不是频繁的国家,荷兰患者报告这些谈话明显比我们少的患者(分别为17.6%和12.3;调整p = 0.02)。
壁垒和主持人沟通关于临终关怀
支持壁垒和协调员为荷兰和美国临终关怀的沟通是不同的患者(表5和[6])。荷兰的比例高于美国病人报道:“我不知道我想要什么样的护理如果我得到非常恶心”;“我还没准备好谈论照顾我希望如果我病的很严重”;“我不想让未来的计划”;和“我有担心抚养协助自杀”。美国病人更频繁地报道:“我不确定哪个医生会照顾我,如果我得到非常恶心”;“我对医疗护理我的看法希望改变在不同时间”;“我有一个生活,这意味着我不需要与我的医生讨论照顾我希望如果我太为自己生病的说话”;和“医生看不起那些发达肺/呼吸道疾病由于吸烟”(表5)。
此外,一个更高比例的美国比荷兰患者报道以下主持人临终关怀沟通:“我的医生关心我的人”;“我担心我能负担我的朋友和家人,如果我很恶心”;“我担心将来我的生活质量”;“我的医生经常问我关于临终关怀”;“我的医生非常善于谈论临终关怀”;和其他“有人比我对护理的医生与我说话,我想如果我为自己说话太恶心了”。所有的主持人更频繁地报道了荷兰患者(表6)。
讨论
发现的概述
尽管荷兰COPD患者从目前样品有更严重的疾病,荷兰患者报告沟通关于临终关怀发生得不那么频繁,并评为美国这种沟通的质量低于病人。然而,预后,死亡和精神问题很少被讨论临床医生在这两个国家。此外,在这两个国家只有少数的门诊病人与慢性阻塞性肺病与他们的医生讨论了维持生命的治疗首选项。也有支持的差异之间的壁垒和主持人沟通关于临终关怀荷兰和美国患者可能为未来的干预措施提供指导。
关于临终关怀的通信质量
目前的研究表明,patient-clinician沟通关于临终关怀被评为质量低的荷兰和美国。然而,荷兰患者评为质量沟通关于临终关怀甚至低于我们的病人。与我们的假设,我们发现在荷兰的COPD患者对临终关怀较少参与决策。有趣的是,这是不同于Schoenet al。(9]报道有关参与决策。尽管这些差异的原因还不清楚,以前作者所描述的自主决策的角色差异美国和欧洲5,7,21]。在决策自主权扮演更积极的角色可能会增加或感知价值的需要及时讨论在美国维持生命的治疗。
我们的研究证实了需要加强沟通的质量在美国关于临终关怀和支持这一个更迫切需要在荷兰COPD患者。COPD患者报告的临床医生的沟通技巧是护理质量的一个重要预测(13]。晚期慢性阻塞性肺病患者还报告,避免长时间或不必要的生命支持是一个重要的元素的姑息治疗(22]。在癌症患者中,沟通关于临终关怀与改善的生活质量有关的生命和减少护理强度没有任何证据表明增加焦虑或抑郁(23]。此外,沟通关于临终关怀也与高质量的评级死亡,死者家属(评估的24]。最后,最近的一项随机试验表明,推进护理计划提高病人满意度和家庭保健,减少压力,焦虑和抑郁[死亡患者的家属25]。我们的研究中,在这些之前的研究,表明沟通关于临终关怀是一个重要的目标改善COPD患者的护理质量。
壁垒和主持人沟通关于临终关怀
壁垒和主持人沟通关于临终关怀为未来的干预可能提供方向。我们发现一些荷兰和美国之间的差异在壁垒和COPD患者报告的主持人。即使我们荷兰样本有更严重的疾病,相当大比例的荷兰患者报告说,他们不准备谈论照顾他们希望如果他们很不舒服。这可能反映了不同病人的偏好有关预后的沟通,并在将来的研究中应该考虑和努力改善沟通关于临终关怀。一个潜在的方法来讨论预后和临终关怀的病人不舒服谈论临终关怀是一种间接的方法的讨论预后[26]。对话导演在疾病管理自我效能感以及生活质量的关注也可能使病人不舒服临终关怀找到一个方法来参与讨论和计划可能需要治疗如果他们成为病得很重27- - - - - -29日]。此外,障碍“我不知道我想要什么样的护理如果我得到非常恶心”被荷兰患者更频繁地支持。后面的这个障碍已经降低发生的关于临终关怀的讨论(4),因此可能是特别重要的解决在设计干预措施增加沟通关于临终关怀的发生。最后,先前的研究已经表明,媒体报道会影响治疗对慢性阻塞性肺病患者的偏好,也可能与一些地区差异的态度谈论临终关怀(30.]。
我们发现一个更高比例的患者报告的障碍,他们也不确定医生将会照顾他们,如果他们很不舒服。Slatoreet al。(13)发现,55%的慢性阻塞性肺病患者收到相同的保健医生> 5年报告收到最好的照顾,而只有37%的患者同样的临床医生< 2年报告收到最好的保健(p = 0.02)。因此,连续性的护理可以提高patient-clinician通信质量的一个重要因素在美国。我们还发现,病人更频繁地报道,“医生看不起人发达肺/呼吸道疾病由于吸烟”。最近,定性研究强调临床医师面临的挑战将健康戒烟的建议与non-blaming支持整个课程的慢性阻塞性肺病(31日]。注意这个问题可能相对更重要的是在美国的干预措施。
临终关怀的讨论更频繁地发生,如果患者认为医生擅长谈论临终问题[4]。尽管美国病人报告比荷兰更频繁的病人,在这两个国家只有少数病人认可这个主持人。之前的研究表明,通信技术构建车间对临床医师在肿瘤科工作可以改善沟通技巧关于临终关怀32,33]。因此,这可能是一个有用的干预改善沟通关于临终关怀在荷兰和美国。
限制
当前项目有一些重要的局限性。或许最重要的是,荷兰和美国样本之间的差异可能是由于不同地区以外的可变性。例如,女性患者在美国代表性样本,而荷兰样本只由白种人患者。尽管我们使用回归分析来调整病人的差异特征,其他差异可能是目前没有评估在目前的研究中,如宗教的差异或心理症状。通信质量会受到抑郁症的存在(3]。然而,Slatoreet al。(13)表明,QOC分数与抑郁症状的存在(以心理健康Inventory-5)或以前的自我报告的医生诊断抑郁症的。数据对美国样本收集1999年至2002年,和2004年到2007年之间,而荷兰的数据样本收集在2008年和2009年。因为数据是在三个不同的跨度为收集的,可能影响可能是由于长期趋势而不是国家的差异。鉴于时间没有任何重叠的三个样品,评估的程度是不可能观察到的差异主要是样本的函数而不是时间的函数。此外,所有荷兰胸部临床医生和患者的额定交流的质量与他们的胸部临床医生,虽然一些美国病人额定质量与初级保健医生或老年病学专家沟通。虽然我们不包括荷兰的初级护理医师,荷兰病人在我们的样例报道访问他们的胸部比他们的初级护理医生临床医生更频繁。此外,在我们的研究中,通信质量对临终关怀与临床医师专业无关,因此似乎不太可能是一个重要的糊涂。然而,临床医师专业建议与愿意讨论临终关怀问题[34),它仍然是未知的结果是否会一直比较如果荷兰患者评价的质量与他们的初级护理医师沟通。
还有其他几个重要的局限性。首先,参与者在这些研究志愿者和我们不知道他们的观点是否代表所有慢性阻塞性肺病患者。这是这类研究固有的限制,但应考虑在解释结果。其次,目前的研究是基于病人的感知质量的沟通和不包括通信质量的客观指标。然而,我们认为,病人的感知质量的沟通关于临终关怀是一个重要的构造。第三,相比当前项目沟通关于临终关怀在荷兰和美国,和荷兰,不知道当前的结果适用于其他欧洲国家。荷兰安乐死合法化,很难确定这对通信的影响关于临终关怀35]。此外,卡特赖特et al。(34)表明,荷兰医生更有可能与医生讨论治疗和姑息治疗的目的而从其它欧洲国家。进一步的研究是必要的研究是否以及在多大程度上质量沟通关于临终关怀是欧洲国家之间的可比性。最后,美国患者主要招募一个地区在美国和它与其他区域是未知的,如果结果具有可比性。
结论和未来的发展方向
有越来越多的意识到沟通的重要性在提供高质量的临终关怀。我们的结果表明,改进沟通关于临终关怀是需要在荷兰和美国。我们发现关于推进护理计划发生的对话只有少数中度或重度慢性阻塞性肺病的门诊病人。因此,临床医生照顾COPD患者在这两个国家需要多注意沟通关于临终关怀。国际差异也显著,沟通关于临终关怀病人由荷兰评级低于我们。这将是重要的未来的研究收集数据同时在这两个国家生产的比较这两个地区。未来的研究需要制定干预措施改善patient-clinician沟通对COPD患者临终关怀。这些干预措施应考虑地区差异障碍和主持人沟通关于临终关怀。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
支持声明
这个项目是一个国际研究奖学金支持CIRO +(中心的专业知识为慢性器官衰竭、角、荷兰)。最初的荷兰研究是支持:Proteion Thuis(角、荷兰);西罗+;从荷兰3.4.06.082哮喘基金会的资助(Leusden,荷兰);和左Wetenschapsbevordering Verpleeghuiszorg(荷兰乌得勒支)。最初的美国研究卫生服务研究和发展的支持下,部门的退伍军人事务部(格兰特IIR 02 - 292),美国肺脏协会。jr柯蒂斯是由K24奖国家心脏,肺和血液研究所(批准K24 HL068593)。没有资金来源的角色设计或进行研究;的收集、管理、分析、解释数据;或准备,审查或批准的手稿。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2010年10月8日。
- 接受2010年12月22日。
- ©2011人队