文摘
慢性阻塞性肺疾病(COPD)展品是不完全可逆的气流阻塞。的重要性bronchoreversibility仍然是有争议的。
我们提出一个气肿慢性阻塞性肺病的表型与bronchoreversibility下降有关。
医疗机构的544名患者随机国家肺气肿治疗试验成立了学习小组。参与者进行了多个测量bronchoreversibility四个交易日的平均1.91岁。他们也以措施的症状,生活质量和肺气肿的ct定量措施。
意思是基线用力呼气量在1 s (FEV1),这个病人人口预测的24%。22.2%的患者演示了在一个或多个场合bronchoreversibility使用美国胸科学会/欧洲呼吸协会标准。188bet官网地址少数患者(0.37%)有bronchoreversibility在所有测试完成。患者证明bronchoreversibility更容易被男性,肺功能和有更好的和更少的肺气肿。64%的患者表现出大(≥400毫升)用力肺活量(FVC)的变化。
在人口严重的肺气肿,bronchoreversibility FEV所定义的变化1是罕见的,随着时间的变化,更常见的男性和那些不太严重的肺气肿。FVC的改善,然而,在大部分的病人。
最近证明肺减容严重肺气肿患者选择治疗的好处1、准确诊断和分期患者的慢性阻塞性肺病(COPD)假设一个新的重要性。在这样的临床评估,然而,它是不确定多少重量应给予生理数据与成像模式。特别是,bronchoreversibility的作用不包括哮喘和慢性阻塞性肺病患者的不同临床表型定义仍然是有争议的2。慢性阻塞性肺病的障碍为特征的不完全可逆的气流阻塞3,4,但bronchoreversibility已被证实在大部分患者临床诊断为慢性阻塞性肺病nonasthmatic5- - - - - -7。然而,一些研究表明急性支气管扩张剂反应小比例的患者,类似于一个正常的人口8但与他人的研究结果9。需要小心的前瞻性分析定义诊断和分期之间的关系模式,并避免任意病人分类。考虑到有限的数据中存在bronchoreversibility肺气肿患者10- - - - - -12,我们检查bronchoreversibility计算机断层扫描(CT)定义肺气肿患者随机的医疗部门国家肺气肿治疗试验(净)。我们提出,肺气肿患者很少会展示bronchoreversibility体积更大的肺气肿,根据CT量化,将与bronchoreversibility下降有关。
方法
病人的选择
544名患者的研究小组包括17岁患者随机治疗诊所的要点和肺气肿的定量测量的体积和分布可用(见下文)。设计和试验之前详细的方法13。主要的招生标准包括双边肺气肿评价胸部CT和决心是适用于肺减容、用力呼气量在1 s (FEV1)≤45%预测,肺活量pred (TLC)≥100%,残余体积pred≥150%,动脉二氧化碳张力≤60毫米汞柱(55毫米汞柱在科罗拉多州丹佛市,美国)。所有的病人必须验证不吸烟者≥4个月前筛查和是免费的任何重要的合并症。所有病人提供书面知情同意,机构审查委员会批准的这项研究是在每个诊所。
临床评估
人口统计数据和收集病史的病人面试使用标准化的工具。
生理测试
病人接受肺活量之前和之后两吸入沙丁胺醇(116μg)通过metered-dose吸入器,而plethysmographic肺的肺容积和扩散能力一氧化碳(DL,有限公司)测量后15分钟沙丁胺醇管理。每个协议,支气管扩张剂举行前4 h肺功能测试。所有的肺活量的演习达到或超过美国胸科学会(ATS) /欧洲呼吸学会(人)可接受性标准;188bet官网地址用力肺活量(FVC)演习持续或超过6 s14。动脉血液气体也测量了但在诊所工作人员的自由裁量权对支气管扩张剂管理。肺量测定法、沙丁胺醇前后管理后反复肺康复然后在6、12、24、36、48和60个月后随机。吸气阻力测量91例中可用的一部分substudy表现在四个中心。呼气时间没有记录数据作为原始数据的一部分,但回顾性收集100随机选择的主题作为额外的分析这个手稿的一部分。
诊断成像研究
肺气肿严重程度和分布决定从胸部CT扫描获得灵感。分段和分裂后肺根据先前描述的协议15使用定制的软件,图像分析,肺分析软件套件。密度直方图绘制,价值不到-950胡锦涛相应严重肺气肿和地区胡值-910和-850年胡锦涛大致相当于温和、温和的肺气肿,分别。阿尔法值(逆斜率)决心从洞大小的双对数关系与孔的数量16。肺与更大比例的小病变有陡峭的负斜率和大α。
统计分析
沙丁胺醇定义一个积极回应,我们进行分析使用标准bronchoreversibility基于at /人共同准则,定义为FEV的增加1≥200毫升,绝对值≥12%17。此外,我们检查了病人的比例,FEV经验绝对增加1≥400毫升18和那些经历了≥400毫升增加绝对FVC FVC和≥12%上升。逻辑回归分析用于评估人口特征的影响,基线肺生理和肺气肿的数量和分布的存在沙丁胺醇的积极回应。未配对t被用来比较连续的措施组织满足不同标准之间的那些从未见过的标准。卡方测试被用于比较二元措施跨组除非细胞数量小于5,在这种情况下使用确切概率法。评估主体的ATS /人标准是否在一个时间点同意他们在接下来的时间点,标准kappa统计计算。最后,这是一个探索性的分析,没有调整为多个比较。因此,它是可能的偶然独自一个在20比较可能不合逻辑地显著。
结果
544名患者随机治疗肺气肿数量和分布的量化在基线和预处理和post-bronchodilator FEV1以pre-rehabilitation访问成立了学习小组。这些患者接受了意味着±sd4.16±1.58肺活量的bronchoreversibility研究在他们参与净(1.85±1.30年从第一bronchoreversibility研究到最后)。表1⇓提供描述性特征的研究小组pre-rehabilitation评价(更广泛的描述可以在在线存款表E1)。一般来说,群体的特征是严重的气流阻塞和中度严重的肺气肿。
表2⇓列举了患者的比例在每个时间点的ATS /人标准bronchoreversibility意味着FEV1在每个时间点。542进行了重复bronchoreversibility测试肺康复后,393年6月,328年12个月,24个月,在255年137年36个月,31日在48个月60岁和20个月后随机。图1⇓说明病人的数量满足ATS /人bronchoreversibility标准在前2年的随访。很明显,一个类似的患者比例符合这些标准在每个时间点后的后续随机(大约≤10%;图1⇓)。重要的是,基线pre-bronchodilator FEV1在每个时间点相似。Kappa统计数据被用来检查病人的ATS /人标准在一个时间点同意他们在接下来的时间点,标准高的卡帕(接近1)指示好时间点之间的协议。在一个案例中,kappa统计值的绝对值是< 0.4,表明协议ATS /人标准从一个时间点到另一个最可能是由于机会。实现在一个案例中,卡帕1(36到48月访问),但有一个小样本大小这一组(n = 26)。
类似的结果表3所示⇓利用bronchoreversibility的不同定义。例如,121年的544名(22.2%)患者遇到了ATS /人bronchoreversibility标准在多个测试至少一次。重要的是,544名(0.4%)患者中只有两个满足这一标准在每一个测试周期。使用一个更大的绝对FEV的变化1(≥400毫升增加)发现了一个小比例的患者表现出这种水平的bronchoreversibility至少一次(10 544;1.8%)。一个400毫升和增加12% FVC更大比例的患者至少一次(348 544;64%);在每个测试周期45病人满足这一标准。
我们下一个检查差异不同临床、生理和病人之间的成像特点,满足了各种bronchoreversibility标准至少一次与那些没有(表4所示⇓和5⇓;更详细的信息可以在网上登记表格E4和E5)。有趣的是,比例更少的女性(10.6%)会见了ATS /人可逆性标准相比,男性(29.0%)。同样,满足可逆性标准的患者通常表现出那么严重生理障碍就是FEV更高1、FVC、DL,有限公司6分钟步行试验的距离,和更低的薄层色谱。差异不一致的健康状况、症状或肺气肿百分比。
表6⇓提供了多变量模型研究各种因素,影响会议的可能性不同bronchoreversibility标准。一般来说,男性和FEV患者高1更有可能表现出bronchoreversibility,同时降低百分之肺气肿患者不太可能证明bronchoreversibility在一个或多个测试会话。数据吸气肺阻力在91名患者。其中,在患者遇到了ATS /人标准bronchoreversibility相比那些没有(21与70),意味着吸气阻力基线访问是3.9与7.0而言不啻2O·L−1·年代−1(p = 0.0006)。在病人遇到FVC bronchoreversibility标准与那些没有(58与33),吸气阻力的平均值为5.3与8.1而言不啻2O·L−1·年代−1(p = 0.0004)。因此那些符合bronchoreversibility标准实际上吸气阻力较低比那些不符合bronchoreversibility标准。我们还重申了表6中的多变量分析⇓预测的可能性会议bronchoreversibility FVC标准包括吸气阻力模型中。没有预测统计学意义会见了样本量偏小趋势下降的可能性bronchoreversibility随着吸气阻力(数据未显示)。平均pre-bronchodilator呼气时间是15.2和平均post-bronchodilator呼气时间是16.1年代100年随机选择的主题(p≤0.0001)。然而,在呼气时间变化之间的相关性后支气管扩张剂和改善FVC支气管扩张剂后弱(r = 0.31)。确定系数表明,9%的变化改变FVC呼气时间预测的变化。
讨论
在这大群特征,前瞻性研究严重肺气肿患者,我们显示:1)患者选择手术治疗严重的肺气肿,bronchoreversibility会议ATS /人标准存在于一小群;2)而患者的比例会议bronchoreversibility标准变化的生理条件利用定义一个积极回应,大部分患者表现出FVC大幅增加;3)女性不太可能表现出bronchoreversibility;和4)肺气肿的数量由高分辨率计算机断层扫描(HRCT)是一个会议的负面预测卷,bronchoreversibility标准。这些数据做了新的阐述慢性阻塞性肺病严重肺气肿患者的生理特征。
发现重大bronchoreversibility可以显示在晚期肺气肿患者进一步的证据反对这一共识的气流阻塞严重的慢性阻塞性肺病在很大程度上是不可逆转的。数据定性同意bronchoreversibility的发现相当数量的患者伊索德(阻塞性肺疾病吸入类固醇)试验5和其他几个最近的研究慢性阻塞性肺病患者7,19- - - - - -21。病人的总百分比标准FEV会议1标准是低于这些报告,但类似于肺部健康的研究结果,其中包括轻度至中度气流梗阻患者无论存在与否的肺气肿8。我们目前的数据扩展先前的发现通过检查各种生理阈值在多个测试仔细描述晚期慢性阻塞性肺病患者和肺气肿的表型。因此,我们表明,肺气肿的数量,评估CT,影响bronchoreversibility所定义的改变和增加400毫升FVC的12%。几个可能的解释存在的可能性之间的联系更大的肺气肿和低bronchoreversibility FVC所定义的标准。机械相互依存的航空公司和空域可能这样bronchoreversibility更难引起更严重的肺气肿患者。气道肌肉的数量也可以减少患者更严重的实质破坏。最近发表的要点分析影像学数据表明逆肺气肿严重程度和气道壁厚之间的关系22;因此,减少呼吸道疾病可能代表这个病人表型。
尽管一些人认为bronchoreversibility测试应该用于排除诊断疑似COPD患者的哮喘4,这样的测试似乎是这个设置的诊断价值有限23。原因之一是哮喘的定义之间的重叠,炎症条件至少有部分可逆的阻塞和慢性阻塞性肺病(条件不完全可逆的气流限制4。的确,慢性阻塞性肺病患者的一个子集甚至展览部分bronchoreversibility,嗜酸性粒细胞增加呼出一氧化氮和痰标记更与哮喘的诊断密切相关24。阻塞性肺疾病的全球倡议COPD诊断标准不需要可逆性的“缺乏”,也不包括慢性阻塞性肺病的严格的可逆性准则。“不完全可逆的”这个词都包含在定义,但在肺量测定的标准,不需要强制限制可逆性慢性阻塞性肺病的诊断。第二个原因限制bronchoreversibility测试的实用程序在此设置bronchoreversibility的程度个体慢性阻塞性肺病患者每天是可变的。虽然FEV意味着增加1在985名慢性阻塞性肺病患者间歇正压通风试验是15%,68%的病人显示FEV的增加1超过15%的基线至少一次在七后续测试在2.5 - 3岁6。总的来说,这些发现指出,示范bronchoreversibility不排除慢性阻塞性肺病的诊断。
小说中所采取的方法本研究评估FVC的变化作为支气管扩张剂后残余体积变化的标志管理严重肺气肿患者。理论上,post-bronchodilator FVC的改善可以归因于真正的支气管扩张剂效应或“培训”效应与病人学习吹长与每个随后的策略25。虽然我们证明post-bronchodilator呼气时间∼1 s超过pre-bronchodilator呼气,呼气时间的差异只占9%的变异post-bronchodilator FVC这些主题的变化。
显著改善FVC支气管扩张剂后管理学科与肺气肿也报道奥唐纳et al。10检查了84名临床诊断肺气肿患者,其中≥10%∼40%改善FVC后200年政府μg舒喘灵。在我们的大,纵向研究关注和400毫升增加FVC 12%,大部分患者(64%)这一标准在某种程度上在测试期间会见了45 547名(8.3%)患者表现出的这种变化在每一个测试。这些数据的临床相关性不应被低估。支气管扩张剂后肺容积的变化已经成为最近研究的一个重要特征10,26,27。这一发现是临床相关,因为肺容量的衰减与最好的改善在运动时呼吸困难28和治疗干预后改善症状29日,30.。而相对较少的患者在我们的研究中证明bronchoreversibility FEV1比FVC标准标准,它是可能的,在这个病人人口改善FVC可能只是临床有意义的(如果不是更有意义。有趣的是,隆起的数据(与Tiotropium理解潜在的长期影响函数)7证明了一个孤立的患者的比例比FEV FVC改进1改善与气流阻塞的严重程度增加。因此,药理肺减少通过支气管扩张剂治疗既是一个重要的和可行的目标在这个患者人群。
我们研究的另一个有趣的发现是性和bronchoreversibility的可能性之间的关系。多变量模型在表6所示⇑证明男性明显增加的可能性都bronchoreversibility ATS /人(或2.37,95%可信区间1.37 - -4.12;p = 0.002)和增加FVC 12%和400毫升(3.75或5.83,95% CI -9.07;p < 0.0001)标准,比例调整后的肺气肿,FEV和年龄1。我们知道小气道calibre的女性可能会使女性参与者更容易展示bronchoreversibility由于气流阻力是逆相关的四次方的半径。因此,同样的气道扩张程度,减少初始气道半径,减少阻力越大。通过调整为FEV1,我们应该消除这种性效果31日。有限的数据可用性之间的关系和bronchodilation在慢性阻塞性肺病。未经调整性分析的特里斯坦(双盲、随机研究氟替卡松加沙美特罗/ fluticasone与安慰剂)数据显示无意义的趋势更增加百分之FEV预测1男性比女性与支气管扩张剂,4.89与分别为4.42 (p = 0.18)32。Tashkinet al。7检查支气管扩张剂反应的病人参加隆起(平均FEV139.3%)7。在这个研究中,男性也更容易满足和≥200毫升FEV≥12%1在多变量逻辑回归增加阈值。然而,女性比男性更有可能证明支气管扩张剂可逆性≥15%改善FEV的使用标准1或绝对增加百分之预测FEV≥10%1。如果我们报告的差异是真实的,这种性别差异就不足为奇了。我们以前报道其他男性和女性之间的表型差异纯净的患者人群,包括:1)总体不太严重的肺气肿女性与男性的区别最明显的外层皮肺;和2)厚的小气道壁相对于腔的周边的女性33。
最后,我们证明了大体积分数的肺气肿患者,根据螺旋CT量化,有减少的可能性证明bronchoreversibility由肺量测定的体积的标准定义。这一发现坚持即使数据调整FEV气流阻塞的严重程度1。同样,肺功能基线调整后,会议的可能性ATS /人标准bronchoreversibility随着肺气肿的数量的增加而减少。我们的数据同意和扩展先前的分析在慢性阻塞性肺病患者bronchoreversibility肺气肿的程度是通过减少来衡量的DL,有限公司10但对比发现类似的整体bronchoreversibility肺气肿程度的独立小群慢性阻塞性肺病患者34。在我们的群体中,两者兼而有之DL,有限公司和百分之肺气肿bronchoreversibility在单变量模型的重要预测因子。然而,重要的是,在多变量模型中,包括这两个变量,只剩下肺气肿的数量的一个重要预测bronchoreversibility。因此,肺气肿的数量比DL,有限公司预测bronchoreversibility的缺失。可能会认为,这提高了诊断效率不证明HRCT的费用和辐射。
FEV比例上升1支气管扩张剂后政府先例作为一种重要的表型标记在慢性阻塞性肺病。尽管一些调查人员表明,FEV的比例上升1积极与生存,这种关系没有post-bronchodilator FEV时指出1是代替pre-bronchodilator FEV吗135。这已经被人指出,证实的可逆性程度没有改善的能力来预测生存FEV时最好的1每分是包含在模型预测36。同样,伊索尔德和肺部健康研究数据表明,bronchoreversibility不是与随后的肺功能下降有关37或加重的数量5。相比之下,在α患者1抗胰蛋白酶缺乏症,bronchoreversibility FEV关联到一个更大的速度下降138。其他一些研究也报道bronchoreversibility被关联到一个更大的FEV率下降1与先进中等至严重COPD受试者39,40。我们扩大这些结果的数据证实显著减少bronchoreversibility肺气肿量化增加患者的螺旋CT。因此,这些数据支持不同的临床表型的阻塞性肺疾病由使用CT定量测量肺气肿。还应该指出的是,最小的肺活量的改变并不意味着缺乏功能改善或肺支气管扩张剂后体积变化,即使在这个严重肺气肿的病人群体。Post-bronchodilator肺活量的测试不一定是最好的方法来评估患者受益于支气管扩张剂等严重的疾病。
我们的研究也有一些局限性。首先,所有受试者评估被称为外科治疗慢性阻塞性肺病,偏向于更严重的气流阻塞和肺气肿的可能性增加。这种偏见的可能性低意味着FEV的支持1和高百分比的肺气肿指出我们的队列。其次,我们检查支气管扩张剂反应两个吸入沙丁胺醇的metered-dose 15分钟后吸入器。尽管最近的数据表明,更高的剂量吸入支气管扩张剂bronchodilation可能导致增加41沙丁胺醇的剂量选择在我们的研究中模拟标准的临床实践21,42。后两个因素意味着我们的数据可能是一个最小的估计的程度bronchoreversibility患者人群。根据最近采用了ATS /人指导方针允许四地吸入沙丁胺醇的支气管扩张剂测试43,未来的研究可能显示更大的bronchoreversibility患病率。最后,一些慢性阻塞性肺病患者不回应β-agonist回应抗支气管扩张剂,这也意味着我们的数据可能低估了真实的患病率支气管扩张剂反应的患者人群。额外的研究评估更广泛的梗阻患者的数量和肺气肿需要确认我们的发现。
总之,我们确认肺活量的支气管扩张剂反应是在一些严重的气流梗阻患者和增加肺气肿卷由CT。此外,我们文档会议的可能性大大减少ATS /人bronchoreversibility标准增加肺气肿患者由螺旋CT体积。重要的是,大部分的肺气肿病人表现出肺容量管理后的可逆性短效支气管扩张剂。这些课程往往更严重疾病的生理和解剖学上,男性更有可能。这些数据提供了额外的数据有关的生理和辐射严重慢性阻塞性肺病患者的表型。
支持声明
国家肺气肿治疗试验(净)支持的合同与国家心脏,肺和血液研究所(N01HR76101、N01HR76102 N01HR76103, N01HR76104, N01HR76105, N01HR76106, N01HR76107, N01HR76108, N01HR76109, N01HR76110, N01HR76111, N01HR76112, N01HR76113, N01HR76114, N01HR76115, N01HR76116, N01HR76118, N01HR76119;美国马里兰州贝塞斯达),医疗保险和医疗补助服务中心(巴尔的摩,医学博士,美国;原卫生保健筹资管理)和卫生保健研究和质量。本研究进一步支持了美国国立卫生研究院的资助K24 HL04212, K23 HL68713,和RO-1 HL56309;由通用电气(General Electric)放射学研究学术奖学金;格兰特从通用电气医疗系统,CT部门(美国WI沃基肖);研究增强奖和绩效审查和项目资助退伍军人事务部(美国华盛顿特区)。J.L.柯蒂斯支持资助研究增强奖项目(收获)生物医学实验室研究和开发服务,退伍军人事务部。
感兴趣的语句
没有宣布。
确认
最后的研究小组的成员如下。
指导委员会的主席办公室,宾夕法尼亚大学,费城,宾夕法尼亚州,美国:美联社Fishman(椅子),文学士学位Bozzarello和a . Al-Amin。
临床中心
美国贝勒医学院,休斯顿,德克萨斯州:m·卡茨(首席研究员),c·惠勒(主要诊所协调员),e·贝克·巴纳德·礼物j·卡特,s . Chatziioannou k . Conejo-Gonzales k . Dubose j .哈达德·d·希克斯,n .克雷曼m . Milburn-Barnes c .阮m .里尔登,j . Reeves-Viets Sax, a . Sharafkhaneh o·威尔逊,c .年轻,r·埃斯帕达(1996 - 2002)首席研究员,r . Butanda (1999 - 2001), m . Ellisor (2002), p·福克斯(1999 - 2001),k·黑尔(1998 - 2000),e罩(1998 - 2000),a·扬(1998 - 2000),美国Jhingran(1998 - 2001),英国国王(1998 - 1999),c·米勒三世(1996 - 1999),即Nizami(首席调查员,2000 - 2001年),t .官(1998 - 2000),j·特(1998 - 2000),j·罗达特(首席调查员,1996 - 2000年),r .爱尔兰人(首席调查员,1999 - 2000年)和k·威廉姆斯(1998 - 1999)。
布莱根妇女医院,波士顿,MA,美国:j·赖利(首席研究员),d . Sugarbaker(首席研究员),c·范宁(主要诊所协调员),美国的身体,达菲,诉Formanek, a . Fuhlbrigge p Hartigan s Hooper a . Hunsaker f·雅各布森,m . Moy彼得森,r·拉塞尔·d·桑德斯和美国斯万森(1996 - 2001)的首席调查员。
西奈医疗中心,洛杉矶,加州,美国:r·麦肯纳(首席研究员),z Mohsenifar(首席研究员),c . Geaga(主要诊所协调员),m .出生美国克拉克,j·卡特勒r·弗朗茨·朱利安·m·刘易斯,j . Minkoff-Rau诉Yegyan和m . Joyner (1996 - 2002)。
美国克利夫兰诊所基金会,克利夫兰,哦:m .逃走(首席研究员),j .短距起落(首席研究员),y梅丽莎(主要诊所协调员),j . Apostolakis d·艾·j·查普曼,p . DeVilliers r . Dweik) e . Kraenzler r . Lann黑川纪章n, s .马洛k·麦卡锡,p . McCreight a·梅塔m . Meziane O . Minai m . Steiger k白,j·毛雷尔(1996 - 2001)首席研究员,t·杜尔(2000 - 2001),c·赫恩(1998 - 2001),美国卢贝尔(1999 - 2000),p,马路(1998 - 2003)和r . Schilz (1998 - 2002)。
哥伦比亚大学,纽约,纽约和长岛犹太医疗中心联盟,新海德公园,纽约,美国:m·金斯伯格(首席研究员),b .托马斯休(首席研究员),p . Jellen(主要诊所协调员),j·m·巴特尔斯奥斯汀y Berkmen, p . Berkoski(网站协调员,长岛犹太医疗中心),f·布罗根,a . Chong g . DeMercado a . DiMango s, b . Kachulis汗,大都会,m·奥谢g·皮尔逊l . Rossoff s Scharf(首席调查员,1998 - 2002年),m . Shiau p . Simonelli k . Stavrolakes d Tsang d . Vilotijevic c Yip m . Mantinaos (1998 - 2001), k .麦肯(1998 - 1999)和j·菲(1997 - 2002)。
美国杜克大学医学中心,达勒姆,NC: n·麦金太尔(首席研究员),r•戴维斯(首席研究员),j·豪(主要诊所协调员),右眼科尔曼,r·克劳奇d·格林k . Grichnik d Harpole Jr, a . Krichman b Lawlor h·麦克亚当斯,j . Plankeel s Rinaldo-Gallo希勒,j·史密斯,m·斯塔福·史密斯诉Tapson m·斯蒂尔(1998 - 1999)和j·Norten (1998 - 1999)。
罗彻斯特市梅奥基金会、美国:j·伍兹(首席研究员),c·德尚(首席研究员),k . Mieras(主要诊所协调员),m·亚伯·m·艾伦,d . Andrist g . Aughenbaugh s,大肠爱戴,m·埃德加·b·爱德华兹,艾略特,j·加勒特·d·吉莱斯皮,j .格尼哈梅尔,k .汉森l·汉森g .危害j·哈特,t·哈特曼r .凯悦e·延森n .简森-卡尔,p . Karsell j .羊肉,d . Midthun c . Mottram斯文森,a - m。赛克斯,k·泰勒:托雷斯,r . Hubmayr (1998 - 2000), d·米勒(1999 - 2002),美国巴图(1998 - 2000)和k·布拉特(1998 - 2002)。
丹佛市美国国家犹太医学及研究中心,美国:b(首席研究员),m . Pomerantz(首席研究员),m . Gilmartin(主要诊所协调员),j .坎特伯雷·m·卡洛斯·Dibbern e·费尔南德斯l . Geyman c·哈德逊·d·林奇,j . Newell r . Quaife j . Propst c·雷蒙德·j . Whalen-Price k .赢家,m .萨莫拉和r . Cherniack(1997 - 2000)首席研究员。
美国俄亥俄州立大学哥伦布,哦:p·迪亚兹(首席研究员),p·罗斯(首席研究员),t .蜜蜂(主要诊所协调员),j·德雷克,金刚砂,m·格哈特·m·王,d . Rittinger和m . Rittinger。
美国圣路易斯大学,圣路易斯,密苏里州:k Naunheim(首席研究员),r . Gerber(首席研究员),j . Osterloh(主要诊所协调员),s . Borosh w·张伯伦,s . Frese a . Hibbit g .晋升工程师•克莱恩兹c . Stolar j .开松机f·阿尔瓦雷斯(首席调查员,1999 - 2002年)和c·凯勒(1996 - 2000)的首席调查员。
天普大学,费城,宾夕法尼亚州,美国:g。克里内(首席研究员),美国(首席研究员),古河道点Kuzma(主要诊所协调员),r, n . Brister k·卡尼,w . Chatila f·科尔多瓦,g D 'Alonzo, m . Keresztury k . Kirsch c .夸克k . Lautensack m . Lorenzon美国马丁,p .上升,s . Schartel g·万斯,p . j . Travaline Boiselle(1997 - 2000)和g·奥布莱恩(1997 - 2000)。
圣地亚哥加州大学圣地亚哥分校,美国:a .里斯(首席研究员),r·卡普兰(首席研究员),c·拉米雷斯(主要诊所协调员),d . Frankville p . Friedman, j·哈勒尔,j·约翰逊,d . Kapelanski d . Kupferberg c·拉森t . Limberg m . Magliocca F.J. Papatheofanis, d . Sassi-Dambron和m .周。
马里兰州巴尔的摩,马里兰大学巴尔的摩与约翰霍普金斯医院的财团,巴尔的摩,医学博士,美国:m . Krasna(首席研究员),h·费斯勒(首席研究员),即莫斯科维茨(主要诊所协调员),t·吉尔伯特·j·奥伦,s . Scharf d阴影,美国Siegelman, k .银,c .堰和白色。
美国密歇根大学安娜堡MI: f·马丁内斯(首席研究员),m . Iannettoni(首席研究员),c . Meldrum(主要诊所协调员),w . Bria k·坎贝尔,p·克里斯坦森,k .费海提美国同性恋,p .吉尔·Kazanjian e . Kazerooni诉Knieper, t . Ojo l·普尔·l·昆特,p . Rysso t . Sisson m .诚然,b .丘鹬,l·伦巴。
宾夕法尼亚大学,费城,宾夕法尼亚州,美国:l·凯泽(首席研究员),j . Hansen-Flaschen(首席研究员),马丁邓普西(主要诊所协调员),a . Alavi t Alcorn s Arcasoy j . Aronchick s Aukberg b·本尼迪克特s Craemer r·丹尼尔·j·埃德尔曼w . Gefter l . Kotler-Klein r . Kotloff d·利普森w·米勒Jr, r·奥康奈尔s Opelman h . Palevsky w·拉塞尔·h·犀飞利,r . Simcox s Snedeker j . Stone-Wynne g .帝诺·Wahl j . Walter p .病房,d . Zisman j·门德斯(1997 - 2001)和a .香肠(1997 - 1999)。
美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学、匹兹堡:f . Sciurba(首席研究员),j . Luketich(首席研究员),c·威特(主要诊所协调员),g·艾尔斯·m·多纳霍c . Fuhrman r·霍夫曼j . Lacomis j . Sexton w . Slivka d . Strollo e·沙利文·t·西蒙,c . Wrona g . Bauldoff (1997 - 2000), m·布朗(1997 - 2002),e·乔治(主要诊所协调员,1997 - 2001年),r·基南(首席调查员,1997 - 2000年),t·科普(1997 - 1999)和l . Silfies (1997 - 2001)。
美国华盛顿大学、西雅图、佤邦:j . Benditt(首席研究员),d .木材(首席研究员),m·斯奈德(主要诊所协调员),k . Anable n的人群。l . Boitano a < c . Chwalik l . Chan斑鸠,t . Gillespy d·古德温j·霍夫曼,a·易卜拉欣·d·洛克哈特,s . Marglin k . Martay·麦克道尔d . Oxorn l . Roessler m .丰岛和美国黄金(1998 - 2000)。
其他参与者
卫生保健研究和质量,罗克维尔市,医学博士,美国:l .黄宗泽y p。蒋介石,c·克兰西和h待价而沽。
医疗保险和医疗补助服务中心,巴尔的摩,医学博士,美国:克里,t .带有j .下巴,j·鲍德温,k . McVearry a·诺里斯Shirey说,c . Sikora和美国Sheingold (1997 - 2004)。
协调中心,巴尔的摩的约翰霍普金斯大学医学博士,美国:美国Piantadosi(首席研究员),j . Tonascia(首席研究员),p .腰带,a . Blackford k·柯林斯,克里森,r·科尔文j .道奇m . Donithan诉埃德蒙兹,G.L.福斯特,j .富勒j .麻的纤维,r·杰克逊·李,c . Levine h·利文斯顿,j . Meinert j·迈耶斯,d . Nowakowski k·欧文斯,气,m·史密斯,西蒙,p . Smith, a·斯特恩伯格·l·威尔逊和r·m·范·纳塔明智的。
成本效益小组:.卡普兰(椅子),j·桑福德施瓦茨(主席),y p。蒋介石、节目主持人该点Fendrick, A.J.莫斯科维茨,d·帕沙克拉姆齐,s . Sheingold A.L. Shroyer, j·瓦格纳和r . Yusen。
成本效益数据中心,弗雷德哈钦森癌症研究中心,西雅图,佤邦,美国:美国拉姆齐(首席研究员),r . Etzioni沙利文,d .木头,t·施罗德k . Kreizenbeck k·贝瑞和n Howlader。
CT扫描图像存储和分析中心,爱荷华大学爱荷华市,IA,美国:e·霍夫曼(首席研究员),j . Cook-Granroth a . Delsing j .郭g . McLennan b·马伦胆小鬼,j .莱因哈特b . Robinswood Sieren和w·斯坦福大学。
数据和安全监测委员会:正当Waldhausen(椅子),g . Bernard d . DeMets m·弗格森e·胡佛r·莱文d·马勒A.J. McSweeny, j . Wiener-Kronish威廉姆斯和m·尤尼斯。
营销中心,天普大学,费城,宾夕法尼亚州,美国:g。克里内(首席研究员)和c . Soltoff。
项目办公室、国家心脏、肺和血液研究所的贝塞斯达,医学博士,美国:g . Weinmann(项目总监),j . Deshler(签订合同人员),d . Follmann j·凯莉·m·吴(1996 - 2001)。
其他确认
a . Gelb莱克伍德地区医疗中心,莱克伍德,加州,美国。
脚注
社论评论见952页。
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- 收到了2009年3月31日。
- 接受2009年10月20日。
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