文摘
本研究旨在探讨影响下颌进步夹板(MAS)上呼吸道解剖清醒中阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。
患者开始治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症MAS招募。对治疗的反应是定义为减少呼吸暂停/ hypopnoea指数≥50%。在仰卧位Nasopharyngoscopy执行。
在18反应者和17 nonresponders Nasopharyngoscopy执行。下颌进步造成的口径增加velopharynx(意味着±扫描电镜+ 40±10%),相对较小的变化发生在口咽和喉咽。横截面积的增加与下颌velopharynx的进步发生在更大程度上反应比nonresponders (+ 56±16%与+ 22±13%;p < 0.05)。上呼吸道崩溃在穆勒策略,相对于基线横截面积,在nonresponders大于反应者在velopharynx (-94±4%与-69±9%;p < 0.01)和口咽(-37±6%与-16±3%;p < 0.01)。当穆勒策略与下颌进步了,气道崩溃在nonresponders大于反应者在velopharynx (-80±11%与+ 9±37%;p < 0.001),口咽(-36±6%与-20±5%;p < 0.05)和下咽部(-64±6%与-42±6%;p < 0.05)。
这些结果表明,velopharyngeal口径是修改MAS治疗,这可能是有用的预测治疗反应。
下颌进步夹板(MAS)是另一个持续正压通气(CPAP)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)1。尽管CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的首选,其突出的特性限制了其临床疗效。马斯是一种有效的治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症在60 - 70%的病人2。它们是一种简单的治疗,常常被患者认为是CPAP相比更容易接受3。
的临床实践参数美国睡眠医学会建议使用MAS轻度到中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的治疗;或严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者无法容忍或拒绝CPAP治疗4。治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的MAS已被证明产生有益影响许多重要的临床终端,包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的呼吸障碍指数5,6困倦、主观和客观的措施5- - - - - -7、血压8- - - - - -11,神经心理功能的各个方面8,12和生活质量8。
MAS机械地伸出下颌骨,目的是防止在睡眠期间上呼吸道的崩溃1。然而,MAS改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的机制不是很清楚,是知之甚少的影响下颌上呼吸道解剖上进步。Nasopharyngoscopic评估清醒时已被证明是一个有用的方法来评估上呼吸道和可以预测的存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症13,14和应对其他疗法,如uvulopalatopharyngoplasty15。本研究的主要目的是评估的作用机制MAS通过评估影响上呼吸道解剖使用nasopharyngoscopy在阻塞性睡眠呼吸暂停患者的清醒。作为一个次要目标,这种方法对于识别反应者的潜力和nonresponders也被评估。本研究初步结果曾被报道以抽象的形式16- - - - - -18。
方法
主题
患者开始治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的定制的MAS是从睡眠紊乱诊所招募两大学教学医院:皇家北岸医院(圣伦纳德、新南威尔士、澳大利亚)和圣乔治医院(Kogarah,新南威尔士州)。招聘旨在包括广泛严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人,代表患者睡眠障碍诊所,以允许nasopharyngoscopic的比较发现反应者和nonresponders。具体的入选标准的存在至少两个阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的症状(打鼾,目睹了呼吸暂停,支离破碎的睡眠或白天嗜睡)和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的证据多导睡眠描记术(呼吸暂停事件/ hypopnoea指数(AHI)≥10·h−1)。患者被排除在外,如果他们有牙周疾病,牙齿数量不足或夸张的呕吐反射。研究机构的伦理委员会批准的悉尼北部中部海岸地区卫生服务(新南威尔士州),悉尼西南地区卫生服务(新南威尔士州),悉尼大学(新南威尔士州),南悉尼Illawarra东部地区卫生服务(新南威尔士州)和新南威尔士大学(新南威尔士州)。从所有的病人获得书面知情同意。
马斯
使用一个定制的两件套MAS (SomnoDent MAS;SomnoMed,乌鸦巢,新南威尔士,澳大利亚)的设计特点和功效,曾被发表5,6,9,19- - - - - -21。适应发生在一段∼6 - 8周。在此期间,设备逐步滴定到下颌的最大舒适的极限发展。
多导睡眠描记术
多导睡眠图,如前所述6确认执行,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的诊断和确定治疗结果,并根据标准得分标准22,23。呼吸暂停定义的停止气流≥10年代与血氧饱和度下降≥3%或兴奋。Hypopnoeas被定义为减少气流的振幅,衡量使用鼻腔压力或thoraco-abdominal壁运动,> 50%的基线测量≥10年代,与血氧饱和度下降≥3%或兴奋。
治疗结果
治疗结果的定义是基于多导睡眠图的结果,如前所述5,6,21。“反应”被定义为患者减少AHI≥50%;“nonresponders”被定义为患者减少AHI < 50%。这个有点自由定义反映了临床实践,病人经常获得临床益处,尽管不完全解决阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。
Nasopharyngoscopy
video-endoscopy系统(奥林巴斯医疗系统公司,东京,日本)是用于nasopharyngoscopy。Nasopharyngoscopy是由一个单一的操作完成后适应治疗与MAS和下颌的最大舒适的限制发展。表现与病人在仰卧位和法兰克福平面垂直于水平。过程前,患者给穆勒操纵指令,鉴于时间练习直到他们舒适的执行策略。穆勒的操纵,病人被要求执行一个最大灵感对气道关闭。管理的局部麻醉后鼻喷雾剂(4%利多卡因),鼻咽镜插入到鼻和咽。数字图像的velopharynx、口咽和喉咽。为每个这些片段、图片拍摄期间潮汐呼吸和穆勒策略,既与无下颌和进步。为了确保一致的放大,的位置范围,标志着鼻孔,维护时获取图像对于一个给定的气道。视觉监测过程中确保一个正交视图维护和捕获进行后续分析。 Mandibular advancement was provided using the patients’ custom-made MAS.
上呼吸道的片段被定义为解剖标志。velopharynx被定义的小舌,口咽是定义的基础定义的下咽部的舌头和会厌。视频编辑软件被用来捕捉帧nasopharyngoscopy数字视频录制的。图像分析软件(ImageJ;美国国立卫生研究院,马里兰州贝塞斯达)是用来确定上呼吸道内腔的横截面区域。气道测量用nasopharyngoscopic图像捕获在安静的潮汐最大穆勒时呼吸和机动,既与无下颌和进步。气道的横截面是由手动分割流程定义来确定边缘的气道腔在特定的解剖标志。nasopharyngoscopic图像的定量分析曾被证明是一个有用的方法在上呼吸道的评价14,我们以前(未发表的数据显示)好intra-observer再现性使用这种技术(意味着±sd变异系数3.6±1.3%)进行重复测量同一nasopharyngoscopic图像。没有知识的图像分析进行多导睡眠描记术的治疗效果。为了评估nasopharyngoscopic发现之间的关系和多导睡眠描记术治疗反应,内腔的横截面积的增加上呼吸道的定量评估是基于任何增加的横截面积nasopharyngoscopic图像。
统计分析
统计分析使用统计软件包(SPSS 13.0对Windows;美国SPSS, Inc .,芝加哥,IL)。描述性统计患者的临床特征和跨地区的上呼吸道腔提出了均值±sd和均值±扫描电镜,分别。连续变量使用一个未配对t检验比较或Mann-Whitney紫外线测试,是适当的。分类变量比较使用卡方测试或确切概率法。后勤回归分析执行使用了步进式程序。如果接受了统计学意义p < 0.05。
结果
患者的临床特征
35个病人参与了这个研究。这些患者,18 nonresponders反应者和17。反应没有显著区别和nonresponders下颌进步的程度(意味着±sd5.8±2.2毫米,代表75%的最大下颌突出)。在反应者,治疗MAS导致减少AHI 6.8±7.9事件·h−1,66.7%的患者达到完全缓解(减少AHI < 5事件·h−1实现部分)和33.3%响应(AHI减少≥50%,但残余AHI≥5事件·h−1)。反应者之间没有明显差异,nonresponders对年龄、性别、体重指数或基线你好。的患者的临床特征如表1所示⇓。
Nasopharyngoscopy
Nasopharyngoscopy中执行所有的病人。过程是一般耐受性良好,无重大并发症。成像的口咽和喉咽无法完成在两个病人由于夸张的呕吐反射。进一步的病人没有口咽的成像。
上呼吸道腔导线截面积的变化
下颌进步
下颌的进步增加了velopharyngeal横截面积反应者和nonresponders(意味着±扫描电镜+ 40±10%),增加横向维度的velopharynx + 25±5%,增加的前后的维度velopharynx + 17±6%。然而,增加的程度velopharyngeal横截面积,相对于基线横截面积,比nonresponders显著更大的反应。相对较小的横截面积的增加由下颌进步在口咽(+ 1.8±3.1%)和下咽部(+ 8.9±7.1%),和没有明显差异与下颌截面积的变化反应者和nonresponders在这些领域之间的进步。
穆勒的余地
穆勒操纵导致的崩溃velopharynx,口咽、喉咽反应者和nonresponders。然而,崩溃的程度,相对于基线横截面积,显著大于nonresponders比velopharynx反应者和口咽。下咽部,崩溃的程度没有显著差异反应者和nonresponders之间。
穆勒与下颌发展策略
当穆勒策略与下颌进步了,崩溃的程度,相对于基线横截面积,在nonresponders明显大于velopharynx反应,口咽和喉咽。
velopharynx的横截面的变化区域,口咽和喉咽穆勒操纵和下颌进步如图1所示⇓,2⇓和3⇓。代表nasopharyngoscopic velopharynx的图像从应答器和nonresponder如图4所示⇓和5⇓。
Nasopharyngoscopic发现和治疗结果
气道腔横截面积的增加与下颌进步
增加velopharyngeal横截面积与下颌进步明显与治疗反应相关的多导睡眠描记术(敏感性88.9%,特异性为47.1%,阳性预测值64.0%,阴性预测值80.0%;p < 0.05)。横截面积的增加与治疗相关的口咽、喉咽没有明显的结果。
在穆勒气道腔横截面积的增加与下颌发展策略
气道腔的横截面积的增加,当穆勒策略执行与下颌进步(相对于穆勒策略执行时没有下颌进步)与治疗反应相关的多导睡眠图velopharyngeal(敏感性83.3%,特异性为76.5%,阳性预测值78.9%,阴性预测值81.3%;p < 0.001)和咽下的段(敏感性58.8%,特异性为87.5%,阳性预测值83.3%,阴性预测值66.7%;p < 0.01)。口咽的横截面积的增加,当穆勒策略执行与下颌进步(相对于穆勒策略执行时没有下颌进步)没有明显与治疗相关的结果。
之间的关系的横截面积的增加velopharynx穆勒策略时表现与下颌进步(相对于穆勒策略执行时没有下颌进步)和多导睡眠描记术治疗反应如表2所示⇓。反应者,意味着增加velopharyngeal横截面积,按绝对值计算,当穆勒策略执行与下颌进步(相对于当穆勒没有下颌进步)执行策略是指±扫描电镜+ 77.8±32.3%,相比在nonresponders + 14.2±9.0% (p < 0.05)。如表2所示⇓≥5%的相对增加velopharyngeal横截面积在穆勒与下颌发展策略(相对于穆勒策略执行时没有下颌进步)在83.3%的应答者,相比nonresponders的23.5%。
逻辑回归分析
这些nasopharyngoscopic发现被认为是在一个逻辑回归分析。这个确定的横截面积的增加velopharynx当穆勒策略执行与下颌进步(相对于穆勒策略执行时没有下颌进步)作为预测治疗反应的多导睡眠描记术(p < 0.01)。包含其他nasopharyngoscopic发现没有显著提高预测模型。
Intra-observer nasopharyngoscopic结果的再现性
velopharynx被显示的重要性在下颌进步的作用机制和治疗潜在的预测结果,nasopharyngoscopic的再现性评价velopharynx的横截面积,在潮汐呼吸和穆勒策略,评估在一个随机的子集(n = 5)的病人在本研究评估这些测量的变化,重复同样的操作。重现性很好,意味着±sd变异系数为7.6±2.1%和5.3±5.8%测量在潮汐呼吸和穆勒策略,分别。
讨论
已经有越来越多的证据支持使用MAS治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的临床实践。总的来说,∼60 - 70%的患者达到减少AHI≥50%,以减少AHI < 5事件·h−1发生在35 - 40%的病人5,6。虽然不如CPAP有效改善AHI、马斯是一种简单的治疗,常常被认为是由患者更容易接受的治疗模式24。然而,MAS改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的机制并不清楚,对下颌进步的实际效果在上呼吸道解剖。
这项研究的重要发现是,下颌进步导致velopharynx的口径增加,相对较小的变化发生在口咽、喉咽,这期间执行nasopharyngoscopy清醒能够辨别上呼吸道解剖差异之间那些应对治疗MAS和那些不。velopharynx崩溃的程度和口咽穆勒策略是在nonresponders大于反应者。下颌进步产生更大程度的增加比nonresponders velopharyngeal calibre的反应者。当穆勒策略执行与下颌进步,velopharynx崩溃的程度、口咽和喉咽在nonresponders大于反应者。研究群体是典型的人口的阻塞性睡眠呼吸暂停患者在睡眠紊乱诊所,和广泛的拟人化特征和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症严重程度,因此,这项研究的结果可能会有很好的generalisability。
这项研究的结果表明,velopharynx的作用机制是一个重要的网站MAS治疗,与先前的研究结果一致25- - - - - -27。这些研究,表现在两个犀牛的病人27阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者和清醒25,26发现,促进下颌骨velopharynx的明显改善。上下颌的影响发展velopharyngeal关闭压力也被证明是重要的在实现控制睡眠呼吸障碍28,已经有研究表明velopharyngeal段可能相关的治疗结果的预测26,29日。所有这些挑战传统观念,MAS的作用机制是机械推进下颌骨和生产口咽维度的增加。velopharynx的确切原因影响尚不清楚,但软组织结构在下颌骨舌腭和palatopharyngeal拱门连接,舌头,侧咽墙壁和软腭。它提出了这样的软组织连接可以由下颌延伸发展30.。这些结构性变化与减少的折叠在睡眠期间上呼吸道31日。上呼吸道神经肌肉反应的重要性在MAS的作用机制仍不确定。
鉴于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的解剖学基础32,反应者之间的差异和nonresponders在这项研究中,观察到上呼吸道成像有可能是有用的预测治疗的结果。上呼吸道的磁共振成像(MRI)曾被用来表明下颌的影响发展的口径上呼吸道反应者和nonresponders之间的不同26。穆勒策略,改善上呼吸道明显在MRI上下颌进步被发现与一个成功的治疗效果,而上呼吸道崩溃的持久性与下颌进步与治疗失败有关33。药物引起的“睡眠”nasopharyngoscopy也被用于选择病人的气道开放改善与MAS进行治疗下颌进步34。清醒nasopharyngoscopic方法用于这项研究有更多的直接应用于临床实践设置。
开始治疗的标准临床路径与MAS包括最初的医疗评估(包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合症及其严重程度的客观确认),紧随其后的是牙科的评估1。并不是所有的病人达到一个成功的结果MAS处理时,一个简单的发展和临床有用的工具来预测哪些病人反应将援助的适当选择病人。尽管有许多anthropomorphical,生理,cephalometrical和polysomnographical参数关联到一个更好的治疗结果6,19,21,29日,35- - - - - -38,没有前瞻性研究证明使用这些参数来预测治疗的结果,单独或组合。最近发展了一夜的使用滴定下颌进步睡眠障碍来确定响应和所需的下颌进步实现响应39,40,但还需要进一步的研究来评估其效用在临床实践中。Nasopharyngoscopy广泛使用和容易执行,因此可能是一个有用的预测工具。
为了临床效用,nasopharyngoscopic发现需要对MAS预测治疗的结果会很容易辨认。在这项研究中,下颌进步的velopharyngeal口径,增加和提高velopharyngeal咽下的口径与穆勒策略时下颌进步(相对于穆勒策略执行时没有下颌进步)明显与多导睡眠描记术治疗反应。虽然分割过程量化的横截面区域是用来确定气道腔的变化在这项研究中,很可能这些nasopharyngoscopic发现可以通过定性评估在临床实践中观察到的横截面区域,因为变化的大小。增加velopharyngeal口径与穆勒策略时下颌进步似乎最好的性能特征,阳性预测值为78.9%,阴性预测值为81.3%。这nasopharyngoscopic发现被认定为预测治疗反应的逻辑回归分析和包含其他nasopharyngoscopic发现没有改善预测模型。nasopharyngoscopic intra-observer再现性的评估velopharyngeal口径,在潮汐呼吸和穆勒策略,很好。
有许多重要的本研究的局限性。有潜在的选择性偏差的患者开始治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症提供定制的MAS招募,而不是新创阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者。nonresponders更高比例(48.6%)的这项研究证明有用的检查nasopharyngoscopic结果的差异。治疗结果的定义,定义了对MAS的减少AHI≥50%,可以批评包括那些只获得了部分响应。然而,我们故意使用这个定义,因为它反映了临床实践,病人经常获得临床益处,尽管不完全解决阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。本研究中使用的定制的MAS的单一设备设计,这可能限制结果的程度可以普遍其他设备。关于nasopharyngoscopy,穆勒策略的效果可能会有不同的结果产生的差异在管腔内的压力。然而,复杂的测量管腔内的压力将是一个障碍的使用这种方法在临床实践中,我们选择评估临床上有用的方法,能够展示intra-observer再现性好。研究也在觉醒,因此下颌进步在这项研究中观察到的影响可能不是相同的变化发生在睡眠中。最后,在这样一个方法之前可以转化为临床实践,在前瞻性群组需要验证。这是很重要的,在这项研究中,使用定制的MAS下颌提供了进步。 In a prospective study, nasopharyngoscopic prediction would need to be made prior to construction of the MAS. Furthermore, a prediction model would generally be expected to have less predictive value in a validation cohort compared to the original derivation cohort. It would also be important to clarify the effects of inter-observer variability, as a prediction tool that can only be performed by a single operator would not have clinical utility, and assess whether the predictive utility of nasopharyngoscopy can be improved by combining it with other methods, such as flow/volume curves21。
总之,本研究表明velopharyngeal calibre修改MAS治疗,期间执行nasopharyngoscopy清醒是能够识别的上呼吸道解剖差异之间那些应对治疗MAS和那些不。这种方法可能有临床实用程序在预测的结果与MAS治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,并改善患者对这种治疗方式的选择。
支持声明
支持的澳大利亚国家健康与医学研究理事会(医学研究生奖学金457155号)。
感兴趣的语句
语句对硕士Darendeliler,水银血压计Grunstein P.A. Cistulli,可以发现和研究本身www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
确认
作者曾感激b(睡眠卫生和研究中心,呼吸医学部门,皇家北岸医院,圣伦纳德,新南威尔士,澳大利亚),j .钱(呼吸和睡眠医学部门,圣乔治医院,新南威尔士大学,新南威尔士),a Ng(呼吸和睡眠医学部门,圣乔治医院),b·刘(部门的正畸治疗,牙科学院,悉尼牙科医院,悉尼大学,新南威尔士),k黄(Woolcock医学研究学院,悉尼大学)和睡眠实验室人员的下列机构的援助:睡眠卫生和研究中心,呼吸医学部门,皇家北岸医院,圣伦纳德;呼吸和睡眠医学部门,圣乔治医院。
- 收到了2009年5月12日。
- 接受2009年9月1日。
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