抽象
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)常伴发于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者。本前瞻性队列研究检测了持续气道正压通气(CPAP) OSAS治疗对低氧血症COPD患者生存的影响。假设CPAP治疗与接受长期氧疗(LTOT)的中重度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)和低氧血症慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的高生存率相关。
前瞻性研究参加了在巴西圣保罗2个门诊晚期肺病LTOT诊所,1996年1月和2006年7月接受LTOT 603名低氧血症COPD患者之间,95人被诊断患有中度至重度OSAS。此OSAS组,61(64%)患者接受并分别粘附于CPAP治疗,和34没有接受或不粘附的,被认为不治疗。
cpa治疗组和未治疗组的5年生存率分别为71%(95%置信区间53-83%)和26% (12-43%)(p<0.01)。在对几种混杂因素进行调整后,接受CPAP治疗的患者的死亡风险(死亡危险比)明显降低与未处理0.19(0.08-0.48))。
本研究发现,CPAP治疗与患者高生存相关的中度至重度OSAS和COPD低氧血症接受LTOT。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是导致肺功能进行性丧失一种常见的疾病,并有望成为2020年全世界死亡的第三大原因1,2。COPD患者更可能表现为全身合并症,包括糖尿病和心血管疾病3.,4。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的特征是上呼吸道反复闭塞,导致睡眠碎片化、睡眠质量差、白天过度嗜睡和心血管功能障碍5- - - - - -7。OSAS常见于一般人群,并常与COPD患者共存(重叠OSAS/COPD)。8。以往的研究表明,重叠OSAS/COPD患者的临床特征可能特别严重,这些患者白天的动脉血氧张力较低(P啊,一个2)、较高的动脉二氧化碳张力(P,有限公司2)和比OSAS或COPD患者更高的肺动脉压8- - - - - -10。患者重叠OSAS / COPD也表现出相对于单独的死亡风险增加至OSAS患者11,12。
持续气道正压通气(CPAP)治疗可改善重叠OSAS/COPD患者的肺功能和气体交换13,14。CPAP治疗也可能降低OSAS患者的死亡率,而OSAS患者没有明显的COPD临床症状15- - - - - -18。并非所有的研究表明,在OSAS患者CPAP的有益作用19然而,和CPAP对中枢性睡眠呼吸暂停的治疗效果是有争议的20。在CPAP治疗的患者的生存伴随低氧血症COPD的影响是未知的。
由于CPAP没有普遍在巴西公共医疗保险计划所覆盖,部分覆盖患者拒绝其使用,有一个机会,进行了一项前瞻性队列研究,比较了在使用CPAP生存的影响与不使用。研究的患者有OSAS/COPD重叠,并参与了低氧性COPD的长期氧疗(LTOT)计划。据推测,CPAP治疗可提高这些患者的生存率。
材料和方法
设置和研究对象
一项前瞻性队列研究与低氧血症COPD相关的中度至重度睡眠呼吸暂停综合征的95名门诊病人进行。患者参加1996年1月和2006年7月和COPD之间的两个门诊晚期肺癌疾病LTOT诊所,一个在圣保罗州公立医院,一个在圣保罗医院圣保罗(包括圣保罗,巴西)的联邦大学,低氧血症是根据美国胸科协会公布的标准诊断21(并随后被全球慢性阻塞性肺病行动计划采纳22)。Moderate-to-severe OSAS was diagnosed by clinical symptoms plus a polysomnographically confirmed apnoea/hypopnoea index (AHI) of >15 events·h−123。
所有患者均按照流行的国际建议对这些疾病进行管理22,24,接受有关COPD和OSAS护理、药理学和非药理学的教育(例如补充氧)COPD的治疗。根据目前的指南,吸烟者不符合LTOT的资格,因此被排除在目前的分析之外,癌症诊断患者或使用LTOT <6个月的患者也被排除在外(见统计分析部分)。
基线数据是在转诊到LTOT节目的时间收集,并包括人口统计学,肺功能,动脉血气(室内空气),体重指数(BMI),吸烟信息,住院由于在过去12呼吸的原因 months and the Charlson Comorbidity Index25。此外,所有患者均归类为低或根据社会脆弱性的保利斯塔指数,该指数是社会经济脆弱性的基础上在圣保罗病人的家庭住址衡量社会经济高风险。这种社会经济脆弱性指数是根据2000年收集的人口普查数据26。根据标准要求的,使用后支气管扩张肺功能检查所有肺功能测量进行了评估27。Fisher精确检验来分析作为一个三级分类变量(呼吸系统,心脑血管等)的死亡原因之间的差异。这项研究进行了审查,并通过两家医院的当地伦理委员会的批准。
OSAS的确认和初始CPAP滴定
所有患者的低氧血症COPD和临床症状和病史强烈提示中度至重度睡眠呼吸暂停综合征(打鼾,频繁的夜间觉醒,疲劳或白天过度嗜睡,全身动脉高血压和肥胖)进行常规简称为分裂夜多导睡眠图(Sonolab620; Medtron,圣保罗,巴西)28,29。所有睡眠研究在圣保罗睡眠实验室的联邦大学的脉搏血氧仪进行测量,并列入连续监测脑电图,眼电图,肌电图,鼻插管,腹部,呼吸费力,氧合血红蛋白水平(年代P,O2),打鼾和身体位置28,29。
的AHI计算为每小时睡眠的呼吸事件(呼吸暂停低通气加),而不CPAP的总数23。Apnoea was defined as complete cessation of airflow for ≥10 s, and hypopnoea as a significant reduction in respiratory symptoms for ≥10 s associated with arousal or oxygen desaturation of ≥3%23。区别是关系到快速眼动睡眠和低通气中枢性低通气之间进行;central hypoventilation includes long periods of uniform flow reduction and sustained arterial oxygen desaturation lasting up to several minutes, whereas hypopnoea generally has a duration of 10–30 s. Moderate-to-severe OSAS was diagnosed as an AHI of >15 events·h−1。患者对他们来说,OSAS按照标准睡眠实验室协议,在晚上的下半场证实了睡眠研究后行CPAP滴定上半年24,29。补充氧气,通过鼻插管提供或适于鼻腔在夜间的第二半面罩24,滴定至达到年代P,O2> 90%。
由于所有的患者均已经登记在LTOT程序,主要用来确认OSAS和滴定CPAP睡眠研究。氧流量的水平在研究下半年保持不变,和流量增加只有在施加CPAP低氧血症呈持续性。睡眠阶段是根据Rechtschaffen和羽衣甘蓝的标准计分三十和觉醒是根据美国睡眠障碍协会(现在的睡眠医学的美国学院)的指导方针得分31。
CPAP治疗及随访
虽然我们对所有低氧血症COPD患者的多导睡眠图证实中度至重度OSAS定期地规定CPAP,有些患者拒绝它的使用由于成本(它不是为参加圣保罗医院患者负担的费用),或者其他原因。Others who accept CPAP treatment are found not to be adherent upon assessment after the first 3 months. Only those who report using CPAP for ≥5 h·night−1on ≥5 nights·week−1被认为是坚持的,并允许继续治疗。就目前的分析而言,如上所述,CPAP的追随者构成了cpapi治疗组,而其他所有人构成了未治疗组。
所有患者均季度评估,直到2006年7月或死亡。死亡原因从死亡证书信息来确定,如果有的话,或以其他方式归为未知。
统计分析
在CPAP治疗组和未处理组的患者之间的差异通过非配对t检验,Wilcoxon秩和检验或Pearson卡方统计酌情进行比较。与数秩检验和Cox比例风险模型Kaplan-Meier生存曲线用于比较存活的差异。年代ince determination of CPAP adherence (and hence treatment status) was performed 3 months after CPAP initiation, which was, on average, 6 months after initiation of LTOT, the analysis was conditioned on survival through the first 6 months of LTOT in order to avoid an immortal time bias32。Analyses were adjusted for baseline characteristics (age, sex, post-bronchodilator forced expiratory volume in 1 s (FEV1)作为预测值的百分数,P啊,一个2,P,有限公司2,obesity (BMI of ≥30 kg·m−2)、过去12个月住院治疗(0,1或≥2)、Charlson共病指数(1,2或≥3)、>30事件的AHI·h−1,年代P,O2最低点和睡眠时间与百分比年代P,O2的<90%。意义是指≤0.05的p值。
结果
Of 603 patients with hypoxaemic COPD who had received LTOT for ≥6 months, 95 (15.7%) fulfilled criteria for moderate-to-severe OSAS and hence were candidates for CPAP. Of these 95 patients, 61 were treated with and adherent to CPAP after 3 months and make up the CPAP-treated group. The remaining 34 patients were not treated with CPAP (18 patients were offered but declined CPAP, nine patients were not eligible for CPAP due to lack of insurance coverage and seven patients had CPAP therapy withdrawn within 3 months of initiation due to nonadherence).
The study cohort was hypoxaemic and hypercapnic at rest, showed severe airflow obstruction and had moderate-to-severe OSAS (table 1⇓)。睡眠数据如表1所示⇓所述多导睡眠研究的CPAP滴定开始前的初始部分,期间获得的。CPAP(平均值±SD) was titrated to 9.8±1.5 cmH2O.相比CPAP治疗组,不CPAP治疗患者年龄较大,表现出较低的百分比预测后支气管扩张肺功能1and were more likely to have been hospitalised for respiratory conditions during the previous 12 months. The proportion of patients classified as high risk based on the socioeconomic vulnerability index did not differ significantly between patients in the CPAP-treated and nontreated groups (13.1与分别为18.2%;p = 0.55)。
在常规门诊随访期间,除严重COPD加重期外,大部分患者未出现肺心病临床症状。两组均有显著的平均值±下降SD以下在LTOT程序登记相比的12个月的时间间隔之前,登记(2.1±1.3住院年率与0.3±0.5;P <0.001的CPAP治疗组中;1.3±1.0与0.2±0.4;P <0.001的CPAP-未处理组)。这些下降并没有在两组间差异显著。同样地,在这两个群体年度血细胞比容水平表现出朝向正常值类似的下降(55.1±5.2与45.1±2.6%;P <0.001的CPAP治疗组中;54.6±4.9与45.4±3.3%;P <0.001的CPAP-未处理组)。
During a median follow-up of 41 months (range 6–106 months), 39 deaths (41% mortality) were observed. This figure was significantly higher in the CPAP-nontreated group than in the CPAP-treated group (27 deaths (79.4% mortality)与12人死亡(19.7%的死亡率);p < 0.001)。呼吸衰竭是最常见的死亡原因(46%),其次是心血管疾病(31%)和其他原因(10%);在5名患者(占所有死亡的13%)中,无法获得死亡证明,也无法确定死亡原因。接受预防精神病治疗的病人的死亡原因与未治疗组为呼吸衰竭(50与心血管疾病(40例)与30%),其它(10与14%)和未知(20与14%), and did not differ significantly (p = 0.36).
Kaplan–Meier analysis indicated significantly higher survival in CPAP-treated patients compared to the nontreated group (p<0.0001) (fig. 1⇓), 5年生存率估计分别为71%(95%置信区间(CI) 53-83%)和26%(12-43%)。多因素分析显示,支气管扩张剂后FEV发生率较高1,lower Charlson Comorbidity Index and treatment with CPAP were all significantly associated with an improved survival experience (table 2⇓)。在本分析中,cpa处理的死亡率的危险比与未治疗的患者为0.19(95%CI 0.08-0.48)。
讨论
据我们所知,这是第一次研究,以评估与谁正在接受LTOT中度至重度OSAS和COPD低氧血症对生存CPAP治疗的患者中的作用。During a median follow-up of 41 months, CPAP treatment was associated with significantly higher survival, even after adjusting for possible confounders at baseline.
COPD是世界范围内死亡的增加的原因。本研究通过提示中度至重度的OSAS患者需要LTOT伴随低氧血症COPD治疗与显著较高的生存率增加至目前的知识。虽然本研究并不是用来确定在这个人口OSAS的患病率,OSAS的中重度COPD患者谁对LTOT满足标准15.7%的鉴定表明,这种治疗的共患病症的存在低氧血症患者提供了显著比例慢性阻塞性肺病。
本研究中接受LTOT治疗的重度COPD患者的死亡率较高,与之前发表的结果相似33,34。我们发现没有研究比较OSAS治疗的这组病人中的作用。然而,CPAP对生存在本研究的影响媲美LTOT在与慢性阻塞性肺病和休息低氧血症(夜间氧治疗试验(NOTT)和英国医学研究理事会成立于患者吸氧的重要性,这两项研究的影响(MRC)研究)33,34。在本研究中,5年生存率估计在CPAP治疗组和未处理组分别为71和26%,分别,并且,在合并的MRC和NOTT研究,在5年生存率估计LTOT处理的和未处理的组分别为62和16%之间。死亡在本研究的主要病因(呼吸衰竭和心血管疾病),与以前的重症患者低氧血症COPD报道的一致35。
CPAP的好处可以从呼吸力学,比如通过减少恶性通货膨胀减少呼吸功改善出现。以往的研究表明,使用CPAP的改善肺功能,气体交换和呼吸肌功能,并减少COPD患者加OSAS住院的风险13,14。CPAP也有可能预防心血管疾病,特别是因为有研究表明,CPAP降低了转介CPAP治疗的OSAS患者的心血管死亡率18。相反,慢性阻塞性肺病患者接受LTOT治疗,而未接受CPAP治疗的患者可能在一定程度上避免了OSAS典型的间歇性缺氧-复氧损伤的有害影响。
从一般OSAS人口数据与重叠OSAS /低氧血症COPD该特定人口外推必须小心然而制成,。间歇性缺氧被认为通过激活几个途径,如交感神经活性增高,血管内皮功能障碍,代谢失调和动脉粥样硬化进展发挥在心血管疾病的发生中心作用36。在本研究中,所有的COPD患者LTOT接受治疗后可能已经在一定程度上,保护从间歇性缺氧复氧损伤典型的OSAS的有害影响。
本研究的强度是一个队列列入这是根据用于COPD和OSAS良好建立的标准定义和处理过的21- - - - - -24。此外,即使在对多种潜在混杂因素进行调整后,关于CPAP治疗的生存益处的发现仍然存在。的确,几乎没有混淆的证据;Cox模型中调整后的危险比为0.19,与未调整前的危险比0.18基本一致(数据未显示)。我们注意将分析限制在随访≥6个月的个体,因为这大约是确定CPAP治疗状态的最终时间。这避免了在结果中引入不朽的时间偏差32。
目前的研究有几个限制,可能会影响其发现的普遍性。最重要的是,这是一项观察性研究;患者未被随机分组接受或不接受CPAP。此外,cpapi -未治疗组包括7名在3个月后因不依从而退出CPAP的患者。由于这些因素,cpapi -治疗组和未治疗组可能会根据一系列与后续生存相关的因素而有所不同。由于大量的临床证据表明CPAP是一种有效的治疗孤立的中到重度OSAS的方法15- - - - - -18我们认为,这将是不道德进行随机试验。此外,分析,调整若干因素(包括合并症,性别,年龄,吸烟的包年的历史,P啊,一个2,P,有限公司2,FEV1、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度、过去一年的住院次数以及睡眠期间的低氧血症),这些都可能与存活率有关。然而,不能排除接受cpa治疗和未接受治疗的患者之间的其他不可测量的差异(例如生活方式因素)可能有助于观察到的cpa治疗组的生存优势(健康用户效应)37。
第二个局限性是,由于仅需LTOT谁患者进行了研究,研究结果可能并不适于推广到患者不太严重的疾病。第三,我们不得不依靠自我报告坚持CPAP协议,因为大多数CPAP设备的使用做使用期限不记录数据。如果有的话,这可能导致CPAP依从性,这反过来,将产生一个偏保守的估计过高(即。对零假设)。第四,简称为睡眠评估所有患者进行了分割晚上学习,而不是用于诊断和滴定独立的睡眠研究。为了这种做法,这是由成本方面的考虑,导致次优CPAP滴定的程度,但是,它也会产生了一种保守的偏见。最后,还有关于坚持LTOT没有数据。然而,这两个群体表现出多个替代终点的临床改进,将与LTOT处理(在住院次数显著减少,临床肺心病和血细胞比容正常化的稳定化)所预期的,这表明后续过程中从LTOT受益两组期。
本观察研究表明CPAP治疗对生存中度至重度OSAS患者的低氧血症COPD接受LTOT产生积极的影响。鉴于生存获益与CPAP治疗和中度至重度患者的低氧血症COPD发现OSAS(15.7%),我们的研究表明,使用患者的低氧血症COPD的OSAS的主动搜索甄别问卷和/或夜间患病率血氧饱和度应该执行。此外,从公共健康的角度来看,我们的研究表明,需要政策制定者,包括覆盖患者的低氧血症COPD,类似患者低氧血症COPD到位方案LTOT CPAP治疗。
感兴趣的语句
有关W.M.沃尔默和g.l Lorenzi-Filho的兴趣陈述可在以下网址找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
致谢
我们要感谢J.A.Neder,A.L.G.费尔南德斯和L.E.了Nery(圣保罗医院在圣保罗,巴西圣保罗联邦大学)和C.A.C.他们代表患者在两家医院先进的肺部疾病宝贵工作佩雷拉(圣保罗,巴西圣保罗州公立医院)。我们还要感谢美国胸科协会的方法在临床,流行病学和运筹学(MECOR)计划出售其在这个手稿的发展提供支持。
- 收到了2008年12月19日。
- 接受2009年6月17日。
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