摘要
持续高工作率运动的耐力时间(t林)用于评估慢性阻塞性肺疾病患者的运动能力,并作为肺康复的结果指标。我们的研究旨在为患者确定最小的临床重要差异t林.
t林对105名患者(86名男性)进行了为期8周的门诊肺康复计划前后的测量。受试者被要求在完成运动测试后立即从李克特五分制中识别他们在运动表现上的感知变化。评分范围从“较好”到“较差”。
均值±sd年龄64±5岁,1秒用力呼气量(FEV)1)47±10%和FEV1/强迫肺活量54.7±16.3%。基线t林在75%的峰值工作率为397±184 s时,康复后增加62±63%。在那些觉得自己的运动耐受性“稍好”的受试者中,相对于基线值,平均改善率为34% (95% CI 29-39)%或101(86-116)%,相比之下,那些声称自己的运动耐量“更好”的人有121(109-134)%,而那些认为自己的运动耐量“大致相同”的人有8(2-14)%。
最小的临床重要改善t林平均为基线的33%。在基线的120%时,患者能够区分至少一个额外的受益水平。
限制身体活动在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的症状中占有核心地位,因此,锻炼能力的提高是对COPD和其他慢性呼吸疾病治疗反应的关键维度1。在临床实践和大规模临床试验中,标准化运动测试是评估运动表现的可靠和准确的手段2.有几种运动测试协议可用,但是,在持续高工作率运动期间的耐力时间(t林),即。超过临界功率3.,可以非常敏感地检测干预引起的生理变化4,5.然而,我们之前已经证明了两者t林变化量t林腿部肌肉训练后,根据固定工作速率(CWR)设定的强度,有相当大的变化3.;当超过“临界功率”时,越接近t林是这样一个生理点(即。在高强度工作频率范围内压力越小),预期的变化就越大3.,使测试对干预反应更灵敏。
已发表的临床研究报告通常提供足够的信息,以判断治疗效果的统计学意义,以功能结果衡量。然而,如果临床相关阈值(即。患者或受试者认为有益的最小分界点)被定义6- - - - - -8.一个初步的尝试,以估计最小的临床重要差异(MCID)t林在峰值工作率的75%下(t林,75岁)暂定为105人 s9.
因此,本研究的目的是为患者定义MCIDt林cycle-ergometer。第二个目标是测试不同的CWR强度(峰值坡道工作率的75%和85%)是否有不同的表现。
方法
被诊断为COPD的患者10根据我们实验室使用的参考值送往我们在西班牙马德里大学格雷戈里奥医院Marañón的康复中心,如果他们目前是不吸烟的,稳定的,不需要慢性氧疗,他们被选择为研究11.如果低饱和度(脉搏血氧测量值<85%)伴有心律失常或胸痛,或患者未完成培训计划,则排除受试者。所有受试者签署一份由我们人类研究伦理机构委员会批准的知情同意书(Comité de Ética en la Investigación Clínica del Área 1,马德里)。
门诊康复计划包括在自行车能量计上进行45分钟·天的腿部训练−1每周三次,每周三次−1,共8周。训练开始时的工作速率等于最大工作速率(WR)的70%马克斯)在基线增量运动测试(如下所述)上实现。当受试者能够忍受45分钟的工作速率时,我们尝试每周增加5 W的工作速率。
在电磁制动自行车功率计(ER-900;Jaeger, Hochberg, Germany)使用1分钟步长协议12在10 W·分钟−1达到限制症状的最大值通气和肺气体交换由心肺运动系统(氧康α;Jaeger)。或者说是马克斯定义为可持续至少30 s的最大工作速率。至少在增量测试后1天,受试者在不同的日子里以75%和85%的WR随机进行两次CWR测试马克斯从训练前的增量测试。CWR测试的顺序是随机的。所有的运动测试(包括增量测试和常量测试)都是标准化的,关于相对于腿长和踏板节奏(60转/分钟)的适当座位调整。CWR耐力测试方案为休息1分钟,空载骑行1分钟,然后开始设定的工作速率。当经过标准化鼓励后,受试者因症状无法继续时,测试终止。如果最初的t林小于120 s或>1200 s在两个试验中,在75%和85%试验中,工作率增加或减少10%的WR马克斯或者是5w,以较小的为准。总共,13(12%)的研究对象需要调整工作频率,但没有人需要超过一次的调整。通过在第一次试验后2-3天内重复试验,对25名连续受试者75%和85%的CWR耐力和呼吸反应进行测试重测信度评估。所有这些测试都是在腿部训练计划开始之前进行的。康复后测试是在最后一个疗程的一周内进行的。
对干预后运动能力变化的主观评分采用李克特量表(Likert scale)进行测量,该量表包含七个类别:“无变化”、“稍好(或差)”、“稍好(或差)”和“好得多(或差)”7,13,并在培训项目结束后由治疗师进行管理。就像辛格之前做的那样et al。8,我们将“稍微好一点”和“好得多”分类为“更好”和“稍微差一点”,将“差得多”分类为“差一点”,以增加样本的威力。
使用慢性呼吸系统问卷(CRQ),由同一研究者测量所有受试者的生活质量。14翻译成西班牙语并经验证15.CRQ是在运动测试之前进行的。呼吸困难评分(CRQ-D)的临床相关变化为每项0.513,因此,5个项目的总分为2.5分被认为是相关的。据此,将CRQ-D反应定义为四类:CRQ-D评分基线≤-2.5、-2.4-2.4、2.5-4.9和>516.
我们将某些统计指标与上述两个临床基准(改善的主观评分和CRQ-D评分)结合,按照Leidy和Wyrwich的建议,对最小的相关变化进行“三角化”16.使用的统计指标是从基线变化的百分比和基于分布的方法,效果大小(定义为从基线到治疗结束的变化除以sd在基线检查时对整个组进行评估)。因此,1的效应对应于等于1的增加sd在基线时的参数。此外,我们计算了“最优”t林截止点(即。将接收操作特征曲线(AUC)下的面积最大化,以检测受试者自我评分的变化,从“大致相同”或更低的分数到“稍微好一点”或更高的分数,主观评分改善,变化<2.5分与CRQ-D≥2.5的改善。并计算了这些截断点的敏感性和特异性。
t林运动变量及其干预后的变化是正态分布的,用它们的平均值±描述得很好sd值。变化之间的关系t林采用非参数Spearman秩相关系数ρ (ρ)对运动能力主观整体量表和CRQ进行评估。采用Bland-Altman图解法对可靠性进行了评价17类内相关系数和配对t检验。计算了变异系数。根据招募前70名受试者后观察到的平均差异,估计样本量的α误差为0.05,幂为0.8(较差、稍差、大致相同、稍好和较好的平均值为-100(-134)− -65), -23.8 (-33− -14) 分别为39(26-53)、102(89-116)和544(474-614),总体标准偏差为262 s) 。从这些结果来看,我们认为,通过至少60%的单向方差分析来检测差异是合理的 除了最后两组(稍好一些,更好一些),所有组之间的检测差异为120 由于试点研究中发现的巨大差异以及样本在10%、10%、20%、30%和30%类别中的分布,s被认为是足够的。估计所需样本量分别为12、12、23、34、34或105名受试者。使用Ene 2.0软件(GSK Servei d'Estadística de la UAB;www.e-biometria.com/ene-ctm/index.htm).
结果
我们研究了105名COPD受试者(86名男性);22人符合慢性阻塞性肺病全球行动(GOLD) II标准,其余中度过度膨胀和运动能力中度下降的人符合GOLD III标准(表1)⇓)10.即使无法达到“较差”和“稍差”组的预期数量,也要招募患者,直到达到估计总数。所有忍受75%测试的参与者都能够忍受85%测试(即。我们能够承受85%的试验>2小时 分钟)。
两项CWR试验均显示出极好的重测信度(图1)⇓),有增加的趋势t林在第二次重复(表2⇓).高度显著的类内相关系数(≥0.85;p<0.001)在耐力时间以及运动结束通气反应的测试和重新测试评估之间。
对于75%和85%的CWR耐久测试,需进行预处理t林分别为397±184 s和315±194 s。平均增长t林分别为289±311 s和138±147 s、62±63%和48±57%。
关于感知改善问题的回答分布如下:“更好”,33% (n = 35);“略好”,32% (n = 33);“大致相同”,24% (n = 25);“略差”,6% (n = 7);“更糟”,5% (n = 5)。基线CRQ-D评分和CRQ-D评分差异均有统计学意义(p<0.05)t林在"更好"组和其他组之间。
CRQ-D评分的平均改善为5.5±5.1。有75%的人的>分数提高了2.5分(表3)⇓).与CRQ评分观察到的变化有很好的相关性(75% CWR测试的ρ = 0.65, p<0.001; 85% CWR测试的ρ = 0.61, p<0.001)t林CRQ-D的变化与感知改善之间存在很好的相关性(ρ = 0.89).
表3描述了由CRQ-D测量的日常生活呼吸困难和运动耐量的平均变化⇑四,⇓,分别。在75% CWR测试中,患者需要提高34(29-39)%或101 (86-116)s,而在85% CWR测试中,患者需要提高31(25-34)%或67 (61-85)s才能感觉到他们的运动耐受性“稍好”。75%的CWR为121(109-134)%或521(472-571)%,85%的CWR为92(81-103)%或299(263-335)%。当效应报告为绝对时间时,基线之间的关系(r≈0.4)t林并观察到改善的幅度(图2)⇓); 当将初始性能作为基线的百分比进行标准化时,初始性能对效应大小的明显影响消失。
“最佳”t林通过受试者工作特征分析(灵敏度0.97,特异性0.93),检测受试者自我评价从“大致相同”到“稍好”的变化为90秒t林,75岁(灵敏度0.9,特异度1.0)和76 s(灵敏度0.84,特异度1.0)t林,85岁在分析百分比时,诊断的最佳分界点为27%(敏感性0.87,特异性0.9)t林,75岁和23%(敏感性为0.83,特异性为0.9)t林,85岁.从分类能力的角度来看,AUC稍好(AUC 0.94(95%可信区间0.92−75%CWR试验与85%CWR试验(AUC 0.85(95%置信区间0.82–0.88))相比,差异为0.98)。
当使用CRQ-D≥2.5分的变化作为改善的临床基准时,截断点相似:75% CWR试验为30(26 - 35)%或90 (74-106)s, 85% CWR试验为26(21-30)%或55 (39-73)s。
讨论
我们的研究表明t林,75岁以及在峰值工作速率的85%下进行恒定工作速率试验的耐久性(t林,85岁)是相当可复制的(图1⇑)部分原因是受试者在之前进行的基线增量测试中熟悉了测试环境和程序。此外,我们整合了几种临床和统计方法来“三角化”MCID16不同的方法使两者的重要差异或临界点的值范围缩小t林,75岁和t林,85岁(表3⇑四,⇑).为t林,75岁例如,受试者需要改善101 (86-116)s或34(29-39)%才能认为自己临床略有改善(表4)⇑).结果非常相似:30(26-35)%或90 (74-106)s的CRQ-D评分显著增加(表3)⇑),按上述方法计算的“最佳”分界点为90 s。那些有较大改善的人可以感受到更多的好处(表3)⇑四,⇑).最后,我们发现t林,75岁12(-28-3.5)%或-29(-36 -22)%被研究对象视为轻微恶化,但恶化组的样本量非常小。
我们发现,当以秒为单位测量时,MCID依赖于基线状态,但当它以基线的百分比表示时,情况并非如此(图2)⇑)此外,当以基线百分比表示时,MCID在两种强度上相似,这表明相对于基线的变化百分比是标准化干预反应的更好方法。
t林在高CWR演习期间(即。是世界水资源利用率的75-85%马克斯)已被证明是可靠的18而且对治疗干预,如支气管扩张剂治疗,反应迅速5,19- - - - - -22、氧23,运动时给药24和康复3.,4. 最近临床研究中使用的工作速率为最大摄氧量或WR的75–85%马克斯在症状受限递增心肺运动试验期间测量5,18- - - - - -22,24。在包括强化腿部训练在内的康复计划后,患者通常会出现比建议的临界点大得多的变化2- - - - - -4.
我们的研究的一个局限性是,我们没有对在不同环境下的独立人群中获得的标准进行前瞻性验证。其次,在本研究中,我们没有检验支气管扩张剂治疗的最小临床重要差异。之前的工作已经证明,在t林这种疗法能达到什么效果5,19- - - - - -22,但效果>100 这是不寻常的;例如,在大规模噻托溴铵试验中,观察到耐受时间的平均增加为110 与安慰剂比较19.腿部训练后改善的生理决定因素可能与支气管扩张剂治疗后不同3.,19.第三,我们不得不重新调整13名(12%)受试者的工作率。根据以前的经验3.,4我们认为<2分钟的测试可能不可靠,>20分钟的测试可能对个体来说压力不够大,因此受试者可能会因为不同的生理或心理原因(无聊、坐位疼痛、肌肉疲劳、等。).此外,虽然小于2分钟的测试不允许有时间进行某些额外的测量,但>20分钟的测试是不切实际的。因此,我们面临着一个两难的境地:要么排除被试,要么重新测试。值得怀疑的是,这些患者是否代表COPD人群的“异常值”,而是他们代表了对目标工作率的低估或高估;此外,我们相信,在临床实践和试验中,类似的调整是并将是常见的,因此,如果我们纳入这些受试者,我们的数据可以更容易地外推。第四,只有约20%的受试者为女性,尽管这一比例与西班牙公布的COPD的性别分布一致25,26.最后,在本论文中,我们研究了症状最严重(GOLD III)的患者,因此,对其他人群的COPD受试者的推断必须谨慎。然而,目前研究中包括的患者类型是那些最常被纳入康复计划的患者。
综上所述,我们的研究发现CWRt林具有很高的重现性。我们还发现基线检查时增加了33%(∼100 75%水煤浆试验中的s,以及∼70 85%CWR试验中的s)是与临床相关的疾病变化的重要阈值t林.
支持声明
这项工作部分由FIS PI052562基金资助。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到2008年5月24日。
- 接受2009年2月17日。
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