抽象
局灶性肺毛玻璃混浊(GGOs)可能与支气管肺泡癌有关。本回顾性研究的目的是检验多步骤方法的有效性,以区分恶性的和良性的局部(局灶性)GGOs,确定有用的诊断特征的计算机断层扫描(CT),并提出适当的管理指南。
采用分步骤的方法,包括口服抗生素、40-60天后随访的高分辨率CT (HRCT)和CT引导下的核心活检。我们回顾了自2001年以来发现的所有局部GGOs病例。CT特征按结构化方案描述。总计40例患者接受了评估。其中11例被诊断为良性GGOs, 19例为肺癌,10例未确诊。
非多边形的形状,明显的径向生长和清晰的边缘与恶性组织学。CT表现的特异性较低。在口服抗生素、随访HRCT和经皮穿刺活检后,诊断的准确性提高了。总共有18名患者接受了肺癌手术。
总之,恶性磨玻璃影有一个相当典型的外观,但有些良性病变密切模仿其恶变。在本研究中所采用的逐步的方法增加了诊断特异性和减少的时间来确定的诊断。肺段切除可能是这些肿瘤的切除理想的音量。
毛玻璃不透明度(GGO)是放射性术语指示朦胧增加肺不透明度的区域,通过该血管和支气管结构可以仍然被看见。它比合并少不透明的,在这样的结构被遮掩1。最常见的弥漫性GGO与广泛的炎性浸润或肺部疾病有关2。
局灶性结节,亦称非实性结节或部分实性结节3.为界限不清的肺混浊。20世纪90年代,日本和韩国的研究人员首次报道了它们与早期细支气管肺泡癌(BAC)的关系4,5的出现,之后不久低剂量螺旋计算机断层扫描(CT),用于肺癌筛查。从那时起,许多出版物已经解决了焦点性GGO的临床意义及其与不典型腺瘤样增生(AAH),BAC和浸润性腺癌关系6- - - - - -10。
自2001年以来,由于正在进行的肺癌筛查试验,许多这样的病例引起了当前作者的注意11因此,他们面临着几个问题:如何区分良性、非进化的GGOs与BAC或腺癌相关的GGOs;如何在较短的时间内作出最终诊断;如何管理低风险的外科病人;对待谁,如何对待。
目前的作者已经回顾性地分析了一系列的局部GGOs患者,并在此讨论这些发现,试图为这些患者的管理建立实用的指南。
患者和方法
研究设计
对2001年6月至2007年11月在意大利米兰临床人道主义医院筛查发现或偶然发现的所有局限性GGOs病例进行了回顾性分析。
根据筛选试验管理指南,对来源不明的肺局部GGOs采用逐步管理方案11。It consisted of the following steps: 1) oral antibiotics (levofloxacin 500 mg daily for 8 days); 2) repeat high-resolution CT (HRCT) of the lesion with contiguous 1-mm slice thickness reconstructions 40–60 days later; 3) a tissue diagnosis, if no regression had occurred.
GGOs是由两名对最终的病理或临床诊断不知情的放射科医生(R.F. Lutman和S. Imparato)根据Li的工作得出的结构化方案描述的等。12。病理学和外科报告,随访数据和结果也进行了审查。
偶然发现的GGOs包括在没有呼吸道感染、胸部创伤、肺部或全身疾病的已知病史可以解释其存在的情况下。
排除弥漫性GGOs、肺实质轻度异质性、大量实变的GGOs和细支气管炎的小叶中央GGOs。
方法
GGO的形状分为圆形、椭圆形、分叶状(当沿其边缘可见明显的凹痕时)或多边形(当所有边缘大致呈线性时)。其表面可定义为光滑或不光滑(精细或极不规则),边缘可定义为光滑或不规则,与周围正常肺实质相比,边缘清晰或模糊。病变定义为未见固体成分时的纯GGO,或见最低(GGO面积的25%)或见最大(GGO面积的25%)固体密度时的混合GGO。
如果沿肺小叶或节段性结构病灶传播,被指示的小叶/节段性分布图案,而如果通过GGO相邻小叶在离心方式显然延长,被指示的径向生长模式。
多层CT扫描仪和工作站被用于性GGO的评估。每个CT功能的测定是通过协商一致的读数确定。
基于所述第一螺旋CT的调查结果,病变最初分类为良性可能,未确定的或可能的肿瘤。审查例之后,放射科医师配制暂定共识诊断(炎性GGO,未定或肺癌)根据抗生素试验和短期随访HRCT的结果。放射,病理相关性进行了事后作出。
病理诊断依据世界卫生组织2004年标准13。在没有活组织检查的情况下,如果GGOs至少保持稳定3年,则被归为良性。
统计分析
连续的数据表示为平均值±SD,而分类数据则以数字和百分比表示。每一个单独的放射学或临床特征与最终诊断之间的关系用非配对t检验或Fisher精确检验进行分析。采用5%的显著性水平。AAH与良性病变合并。
结果
目前该系列研究对象包括40例,男35例,女5。在29例患者,经筛查发现的性GGO,而11例,他们调查了一个不相关的医疗条件时偶然发现。均值±SD全组年龄67±6岁,39人(97%)为吸烟者(17人)或曾吸烟者(22人)。4例患者伴有同步实性肺癌,3例患者切除。一位病人几年前切除了I期肺癌。
呼吸功能测试是可用的21例患者:他们在八名患者正常和异常13.在对19例肺癌,12(63%)已记录在肺活量测定测试慢性阻塞性和/或限制性肺病。Patient work-up, diagnostic procedures and final diagnoses are outlined in figure 1⇓。
在30例(75%)患者中,每个患者发现一个病灶,而在10例患者中发现两个或两个以上的病灶,要么是同侧(两个病例),要么是双侧(两个病例)。均值±SD肺癌患者的年龄为68.9±7岁,良性病变患者的年龄为65.4±7岁。差异无统计学意义(p = 0.15)。
恶性GGOs的形状呈圆形、椭圆形或大致分叶状,例如nonpolygonal (p = 0.006). Apparent radial growth was associated with neoplastic GGOs (p = 0.010); however, in seven (27%) out of 26 cases it was observed in a benign lesion. A central or eccentric solid density (mixed GGO) was associated with malignancy in 75% of the cases, but overall the association between a solid component and lung cancer was nonsignificant (p = 0.27). Clear-cut margins, best appreciable on HRCT scans, were instead significantly associated with a malignant histology (p = 0.003), although they were also observed in benign GGOs (fig. 2⇓)。在目前的研究中,病变的数量(p = 0.42)、病变的直径(p = 0.14)或表面特征(p = 0.26)与肺癌风险之间没有明显的相关性。表1中⇓给出了所选CT特征的敏感性、特异性、准确性和预测值。
在55%的病例中,最初的螺旋CT诊断是不确定的。一个口服抗生素疗程排除了5例(12.5%)炎性病变,2个月后复查ct发现部分或完全消退(图3a)⇓)。值得一提的是,我们只根据随访(即。由于在早期的CT扫描中可以看到病变,所以未使用抗生素。
抗生素和/或随访HRCT后初步诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为1.00、0.55、0.86、0.82和1.00,只有12%的病例未确诊。
19例患者行ct引导下经皮穿刺活检。提示BAC或混合型腺癌(即。腺癌与两个细支气管肺泡特征)在12例患者中,2的AAH(由切除一个确认,并随后在其他),炎性病变的更多,并且是在三个(17%)的情况下非诊断。根据临床怀疑这些手术切除的两个并证明具有多焦点BAC在另1例和混合型腺癌。The third declined further evaluation and was followed without signs of progression for 21 months. Complications were limited to mild pneumothorax in four patients (only one was drained) and mild haemoptysis in one.
3例患者拒绝经皮穿刺活检及进一步评估。其中1例在筛查CT时发现左上叶有20mm混合GGO。4年后,他因为严重的肺不张而住进急诊科,不久就去世了。无法作出确切的诊断。第二名患者在24个月后死于不明原因的播散性癌症,第三名患者在右上肺叶有一个9毫米的纯圆形GGO, 30个月后仍然存活。
总的来说,10例患者的病变未被确定,要么是由于随访时间<3年,要么是核心活检被拒绝,要么(在2例中)由于严重的共病而被拒绝。
正电子发射断层扫描(PET)扫描在12例组织学证实的肿瘤GGOs切除前,这是阳性的3例(25%)。
手术和结果
总的来说,18例(45%)患者接受了肿瘤GGOs的手术切除。均值±SDtime from initial detection to resection was 4.7±3.4 months. One patient was operated on twice, 1 yr apart, for two synchronous lesions (case No. 34). One patient underwent a middle lobectomy for a solid adenocarcinoma, together with bilateral wedge resections through a median sternotomy for multifocal mixed GGOs (mixed-type adenocarcinoma on histology).
本系列中没有患者因炎症病变而行开胸手术。然而,一位在左上叶有小的混合GGO的病人在术前经核心活检正确诊断为AAH后,接受了节段切除。本系列的管理程序总结在表2中⇓。
两名病人在患侧肺开发复发肺癌。The first did so 6 months following right lower lobectomy for stage I BAC. She eventually underwent re-resection (right upper lobe segmentectomy), which demonstrated stage IIA mixed-type adenocarcinoma with one metastatic hilar lymphnode, and she was alive and well at the time of writing. The second recurrence was detected 30 months after left upper lobectomy for stage I mixed-type adenocarcinoma. Completion pneumonectomy was carried out and multifocal mixed-type adenocarcinoma was demonstrated in the resected specimen.
第三例患者于右上肺叶切除10个月后因骨转移死亡,为I期混合型腺癌。2年前,他接受了左下肺叶切除术,以治疗I期实体腺癌。
讨论
由于螺旋CT在肺癌筛查和常规肺成像研究中的广泛应用,一种以前不为人知的放射病理实体,与局灶性GGO相关的局部BAC,现在以相对频率出现。在目前的回顾性研究,一系列的40例局部GGOs可能与肺癌相关的分析,在寻找实用的指导方针,可以帮助减少时间最后肺癌的诊断和治疗,同时避免不必要的焦虑患者的良性GGOs。目前的作者还试图解决一些相关的管理问题,这些问题可能源于发现这样的病变,特别是关于手术指征和手术时机以及适当的手术切除体积。
总结目前的发现,缺乏一个坚实的组成部分,存在多边形形状和边界不明确与良性的,非进化的GGOs相关(图3⇑),而明显的放射状生长、非多边形形状和边缘清晰与BAC或侵袭性腺癌相关。恶性肿瘤以混合GGO模式(阳性预测值0.76)更有可能发生,尽管这种相关性没有达到统计学意义。然而,病变的直径与当前系列的恶性肿瘤无关,这可能是因为一些较大的GGOs具有炎症性。病灶的边缘被发现是特别重要的,目前的作者建议,他们应该始终进行详细的HRCT评估。
目前的发现与Li的观察结果一致等。12,谁报告说,圆润的造型是不是在良性性GGO更可能在恶性的,即混合模式GGO在的情况下,85%与恶性肿瘤有关。南部等。14类似地报道,在他们的系列90%恶性性GGO的具有明确界定的边缘,但存在于良性性GGO的50%这一特点为好。
目前的发现表明,与不断增长的经验,它可能会变得相对容易识别可疑病变的基础上,识别特定的模式,但它是不可能可靠区分良性和恶性GGOs仅基于CT发现,像一些良性病变恶性同行相似(图2所示⇑)。
对抗生素试验的反应是快速排除患者进一步检查的简单标准,因此目前的作者建议将其作为第一个管理步骤。GGOs持续超出2个月后抗生素、核心活检在CT的指导下取得了一个有意义的组织选择的片段,并帮助患者切除或后续在超过80%的情况下在当前系列,目前普遍采用的评估病变。GGOs核心活检的并发症发生率较低,阳性预测值为97%,阴性预测值为75%15。口服抗生素,重复HRCT和经皮穿刺活检将延迟适当的手术仅约3个月。根据目前作者的经验,PET的敏感性较低(总体为25%),其他几项研究也报告了类似的不良结果6,10。因此,不推荐常规使用PET来评估可疑的GGOs。
在本研究的患者中,经仔细检查,确诊的局灶性GGOs中有65%与BAC或混合型腺癌相关,这一结果与Henschke系列一致等。3.在美国,非实性结节(即。部分实性结节63% (即。混合GGOs)。金等。10发现持续性GGOs的恶性肿瘤发生率为75%,而其他日本或韩国组的恶性肿瘤发生率为19-38%,这可能是由于研究人群不同所致14,16,17。
考虑到局灶性GGOs的相关比例与BAC或侵袭性腺癌相关,当遇到这种情况时,常规地进行活检和/或切除是合乎逻辑的。然而,目前还不可能确定哪些持续的GGOs会发展成侵袭性疾病,以及需要多长时间才能做到这一点。根据高岛的研究等。9,大约25%的病变在几百天内保持放射学稳定,即使在组织学证实为BAC或腺癌的情况下也是如此。在Kodama的另一项研究中等。18在19例单纯GGOs患者中,42%的病变在26-48个月后在放射学上没有改变。进展缓慢的病变可能会在患者的整个生命周期内保持临床沉默,这可能是过度诊断的表现。AAH通常表现为单纯的GGO,体积有限,如果不治疗,其进展为更具侵袭性的形式的实际风险和时间方面没有数据。因此,特别是对于低风险的手术候选人和小的单纯GGOs,在与患者充分讨论后,一些病变可能被仔细观察,直到进展的迹象变得明显。
当选择切除时,治疗计划应考虑到HRCT的发现与恶性GGOs的侵袭性之间已建立了良好的相关性。单纯GGOs以无间质浸润的BAC为主,混合GGOs则随着固体成分的增加,浸润性腺癌更为常见9。中田英寿等。19观察到,没有或最小的固体组分性GGO的87%表示纯BAC,而具有更丰富的固体组分性GGO的56-91%表示浸润性腺癌。类似地,在一些日本作者报道,淋巴结转移的可能性是零,用于与HRCT没有或最小的固体组分的肿瘤,并提高到27-31%,对于那些具有更明显的固体组分19- - - - - -24。含有固体成分的较大的GGOs更可能是pet阳性,据报道,较高的标准化摄取值与基质浸润和淋巴扩散相关25。在术前HRCT扫描甲可见固体成分,因此应当保证更广泛切除,而纯GGO可以更保守逼近。
治疗计划还应该考虑到,多灶性是一个比较普遍的现象,与患者高达25%窝藏多重性GGO9,14。在本系列中,19例经病理证实的恶性GGOs患者中,有6例在检测时发现了两个或两个以上的病变,另有2例单发GGO的患者在同侧肺中出现复发性癌灶,并再次进行手术。因此,可能需要立即或几年内进行多次切除,因此需要肺保留手术。事实上,单纯胸腔镜楔状切除单纯局灶性GGOs的BAC术后预后较好,而单纯胸腔镜楔状切除并不适用于实体肺癌26- - - - - -29。其原因可能是单纯的BACs是真正的早期病变13。
在最近的一项研究中,解剖性节段切除术治疗早期小肿瘤的治愈率与标准的肺叶切除术相当,但对术后呼吸功能的影响明显较小。虽然这项研究不是随机的,但它以一种控制的方式报告了500多名患者三十。段切除可能,因此,对于小的早期肺癌的肿瘤学上可接受的操作,以允许足够的切除边缘,除去局部淋巴管的功能和肺组织保存在同一时间。因此,目前的作者主张它性GGO,特别是对于那些呈现出轻微的固体组分。如果段切除难以用足够的余量来执行,或者如果所述固体组分是大于50%,标准肺叶切除术将是首选的治疗方法。同时楔形切除是多个同步性GGO可接受的。
术前经皮钩线标记通常在作者中心(医院)进行,当计划进行有限的切除时,因为局灶性GGOs可能完全摸不到16。
目前的研究是一个回顾性的,单机构的研究相对较小的一系列患者。尽管存在这些局限性,本研究再现了以前报道的结果,并支持对这些患者采用简单的多步骤方法,无论个人经历如何,均可应用。
总之,虽然毛玻璃混浊的某些特征应该被认为是明显可疑的,但没有一个单一的放射学特征是100%准确和预测的,一些良性病变与恶性病变非常相似。以口服抗生素为基础的分步管理方案,高分辨率计算机断层扫描和经皮核心活检的短期随访,提高了仅使用低剂量计算机断层扫描的诊断准确性,减少了最终诊断的时间,而不会显著延迟适当的治疗。在可行的情况下,节段切除可能是理想的切除体积。对个别病人的管理应个性化。
感兴趣的语句
没有宣布。
致谢
作者希望感谢I. Filomeno(意大利米兰,IRCCS临床研究所胸外科)在协调患者招募和随访程序方面提供的帮助,以及R. Roberts (IRCCS临床研究所临床研究部)对英文文本的审阅。
- 收到了2008年3月27日。
- 接受2008年11月13日。
- ©ERS杂志有限公司