文摘
肺动静脉畸形(PAVMs)与严重神经系统并发症患者的遗传性出血性毛细血管扩张(HHT)。本研究的目的是前瞻性建立经胸廓的对比超声心动图的诊断价值(TTCE)作为PAVM筛查技术使用胸部高分辨率计算机断层扫描(HRCT)作为PAVMs的黄金标准。
所有连续的成年病人遗传性出血性毛细血管扩张症筛查接受了胸部HRCT (n = 299), TTCE (n = 281)、动脉血气分析(n = 291),分流一部分测量(n = 111)和胸部x线摄影(n = 296)。
TTCE积极于87年(58.8%),12(16.7%)和4(6.7%)的病人,和胸部HRCT是积极在54(36.5%)、3(4.2%)和0(0%)患者一个明确的、可能的和消极的遗传性出血性毛细血管扩张症的临床诊断,分别。两个负TTCE患者被诊断出患有PAVMs后电脑断层;在这两种情况下,PAVMs太小了栓塞治疗。TTCE的敏感性为97%(95%可信区间(CI) 93.6 - -98.3),阴性预测值99% (95% CI 96.9 - -99.8)。另一个诊断测试显示相当低的诊断价值。
目前的前瞻性研究表明,经胸廓的对比超声心动图具有优秀的诊断价值,可作为初步筛选步骤肺动静脉畸形。经胸廓的假阳性率高对比超声心动图可能代表微观肺动静脉畸形。
肺动静脉畸形(PAVM)之间的直接沟通是肺动脉和肺静脉。PAVM导致从右至左分流(RLS)导致低氧血和paradoxal栓塞的风险通过绕过过滤毛细管网。PAVM患者并发症发生和遗传性出血性毛细血管扩张(HHT)中风(10 - 19%),瞬态缺血性发作(6 - 37%),脑脓肿(5 - 9%),偏头痛头痛、癫痫、大量咯血和自发性血胸1- - - - - -3。抗生素预防程序之前建议携带菌血症的风险3- - - - - -5。至少80%的PAVMs与遗传性出血性毛细血管扩张症3。遗传性出血性毛细血管扩张症是一种常染色体显性遗传疾病的特点是血管异常改变从小型telangiectases到大动静脉畸形。临床诊断是基于库拉索岛标准6。基于遗传分析,遗传性出血性毛细血管扩张症分为类型1和2,对应ENG基因突变和ACVRL1编码endoglin和激活素受体类型,激酶1,分别7,8。PAVM的患病率,所记录的胸部高分辨率计算机断层扫描(HRCT),在所有遗传性出血性毛细血管扩张症患者是20 - 45%4,9。这两个亚型之间的PAVM患病率不同,在遗传性出血性毛细血管扩张症1型的患病率是48%,而遗传性出血性毛细血管扩张症2型的患病率是5%10。PAVMs可以有效地治疗经导管栓塞,这已被证明安全有效的长期研究11- - - - - -18。最近,已经证明embolisation PAVMs是有效的脑脓肿和缺血性中风的预防完全闭塞的PAVMs是否实现5。因为严重的并发症的发生率高,早期诊断,如果可能的话,治疗PAVMs是值得的3,5。因此,遗传性出血性毛细血管扩张症患者通常筛查PAVMs,即使他们是无症状的。
筛查PAVMs
筛选试验用于检测PAVMs胸部x线摄影,动脉测量使用100%氧技术,放射性核素肺扫描、核磁共振成像、肺血管造影术,胸部电脑断层扫描(CT)和经胸廓的对比超声心动图(TTCE)。胸部x线摄影,动脉血气分析,包括并联测量,使用100%的氧技术和放射性核素扫描缺乏敏感性和不推荐作为一个单独的程序不包括PAVMs和/或RLS1,3,4。胸部CT目前被称为金本位和比血管摄影显示更加准确19。肺血管造影显示PAVMs的血管内治疗1。CT是辐射的主要缺点。TTCE是一个简单的、广泛使用和简单的技术,可以检测RLS和区分心脏及肺分流。虽然可能有并发症的担忧造成矛盾的脑空气栓塞,TTCE似乎是罕见的副作用20.。其检测灵敏度PAVMs主要证明的回顾性研究4,21- - - - - -24。目前的前瞻性研究的目的是建立的角色在筛查TTCE PAVM与胸部CT作为黄金标准。当前作者提出,TTCE可以用作一个首先筛选方法之后,进一步分析与胸部CT只是推荐给病人TTCE表明肺RLS。当前作者的知识,这是第一个前瞻性研究系统地检查筛查的PAVM TTCE与胸部CT。
方法
病人
总共有317(> 16岁的年龄)连续人前瞻性研究被称为可能的遗传性出血性毛细血管扩张症或家庭成员的索引病例。筛选了2004年5月到2007年6月。几乎所有病人进行胸部x线摄影、动脉血气分析、胸部CT和TTCE一天协议。此外,当天所有的病人去治疗和otorhinolaryngolist经验遗传性出血性毛细血管扩张症患者。遗传性出血性毛细血管扩张症的临床诊断根据库拉索岛建立了标准6。至少有三个所需的以下四个标准临床诊断:自发和复发性鼻出血:telangiectases特点地点;内脏畸形(PAVM、脑动静脉畸形、肝动静脉畸形,或胃肠道(GI) telangiectases);和第一个学位相对与遗传性出血性毛细血管扩张症。诊断在两个标准的存在,被认为是“可能”和临床诊断被拒绝的一个标准。
所有患者被告知通过信件前检查协议和程序访问诊所。TTCE是礼物的一部分作者的常规筛查协议可能遗传性出血性毛细血管扩张症患者。
研究目标
当前的研究的主要目的是前瞻性建立TTCE作为筛查技术的诊断价值PAVM使用胸部HRCT作为黄金标准。
诊断测试
动脉氧张力(P啊,一个2)测量静止,呼吸室内空气和额外的分流器测量呼吸100%的氧气≥15分钟如果执行P啊,一个2< 13 kPa或< 12 kPa年轻患者或年龄超过30岁,分别。并联使用方程估计:
问年代/ Qt= (Cc、O2- C啊,一个2)/ (Cc、O2- Cv,阿2)(1)
在这问年代/ Qt分流器是心输出量的一小部分,Cc、O2氧含量在肺毛细血管,C啊,一个2动脉血液氧含量和C吗v,阿2混合静脉血氧含量吗25。假设的二氧化碳分压等于氧气分压(PO2;气压(101.3 kPa) -二氧化碳动脉张力-肺泡饱和水蒸气压力(P一个H2O))。P一个H2O6.3 kPa的体温37°C。血红蛋白氧饱和度(年代O2)的肺毛细血管被假定为100%。氧含量计算如下:
氧含量= (0.0225×PO2)+(2.24××的血红蛋白年代O2/ 100毫升O2/ 100毫升血液(2)
Cv,阿2被认为是由以下方程:
Cv,阿2= C啊,一个2阿- 4.4毫升2/ 100毫升血液(3)
使用100%的氧气的方法,并联测量> 5%被认为是病态的3,25。
HRCT扫描(飞利浦、最佳、荷兰)执行胸部没有对比使用单一的屏息技术切片厚度1毫米。矢状面和冠状重新格式化。PAVM的识别是基于结节性的存在不透明性的传入和传出。下限不是用于PAVMs的大小。CTs得分是积极的、消极的和不确定的两个独立的观察员(放射科医生和治疗经验的解释存在PAVMs胸部HRCT)都被其他协议的结果。两个观察者之间的分歧,PAVM的研究被认为是积极的。TTCE是由三个有经验的超声心动图。静脉线(18日计)优先放置在正确的anticubital静脉。两个10毫升注射器连接,一个充满8毫升生理盐水和1毫升的空气。另一个注射器被用来画1毫升的血,混合与盐水填充注射器的反向冲洗,创造激动盐水(摘要)。 The patient was positioned in the left lateral decubitus position and 10 mL of the agitated saline was injected while projecting the four-chamber apical view without a Valsalva manoeuvre21。肺RLS如果TTCE被认为是积极的(一个或多个)微气泡出现在左心房后四个心脏周期3。结果被心脏病没有知识的其他测试结果,取得了积极的,消极的或不确定的(没有歧视可能的卵圆孔未闭与肺RLS),因为质量差或不恰当的解释。之间的区别一个心脏和肺的病人分流不能确定被认为是积极的为目的的分析。医生出席TTCE研究和检查所有可能造成矛盾的空气栓塞并发症。胸部CT被称为黄金标准检测PAVMs在目前的研究。
统计分析
描述性统计是用来描述病人的特点。连续变量与正态分布均值±sd。中位数(范围)时使用正态分布是缺席。敏感性,特异性,阳性预测值(PPV)以及阴性预测值(NPV)和95%置信区间(CIs)计算每个筛选试验或两个不同的组合测试,使用胸部CT作为黄金标准。
结果
研究人群
总的来说,317人可能遗传性出血性毛细血管扩张症筛查。从这个组,299例(94%)的人进行胸部CT扫描,这被认为是黄金标准检测PAVMs。总共18例拒绝胸部CT或有禁忌(如。怀孕)。所有病人的胸部CT胸部x线摄影于296年执行(99%)、动脉血气分析在291年(97%)和分流器测量使用100%的氧气的方法在111年(37%)的病人。在283名(95%)患者TTCE执行;在16个病人的位置注射。行失败或被拒绝。在两个病人,TTCE图像无法解释,因为质量差。遗传性出血性毛细血管扩张症的临床诊断明确,并拒绝在155年(51.8%)、80年(26.8%)和64年(21.4%)患者,分别。这些数据列于表1⇓。可用于分析研究人口(CT和TTCE)包括281名患者的平均年龄44±15岁,其中61%是女性。
诊断价值的检查方法
胸部CT呈阳性PAVM在60例(20.1%)患者中,负238年(79.6%)和不确定的一个病人(0.3%)。interobserver协议关于胸部CT的κ系数为0.83。TTCE呈阳性107名(38.1%)患者肺RLS。灵敏度的计算是基于281名患者TTCE检测PAVM为96.5% (95% CI 93.6 - -98.3)和NPV为98.9% (95% CI 96.9 - -99.8%)。相比之下,特异性为TTCE仅为76.8% (95% CI 71.5 - -81.7%)。174年两个负面TTCE患者胸部CT上有证据表明PAVMs(表2所示⇓)。在这两个假阴性结果患者,胸部CT显示PAVMs太小embolisation治疗(在两个病人传入和传出血管≤1毫米的静脉囊3毫米和4毫米直径,分别)。在一个这两个病人,图像质量的超声心动图是相对贫穷,但足够正确的解释。在这两种假阴性患者,P啊,一个2测量值低于指定的阈值,但在不额外100%的氧气的方法显示分流> 5%(分别为0.6%和1.6%)。两个假阴性患者的胸部x线摄影是负面的。总共21个病人(7.5%)的超声心动图心脏RLS的迹象,其中两个病人遇到标准肺和心脏分流。在4名患者有怀疑RLS是基于肺或心脏分流(检测对比材料在左心房四个心脏周期)。
当结合TTCE和P啊,一个2敏感性增至100% (95% CI 98.7 - -100%)和NPV增至100% (95% CI 98.7 - -100%)。然而,特异性和PPV下降到40.6% (95% CI 34.8 - -46.6%)和30% (95% CI 24.6 - -35.6%),分别为。敏感性,特异性,NPV和PPV为每个测试和不同的组合测试列于表3⇓。
TTCE 87(58.8%)的148年是积极的一个明确的临床诊断的遗传性出血性毛细血管扩张症患者。在四个(6.7%)患者没有临床诊断的遗传性出血性毛细血管扩张症,TTCE显示肺分流和12(16.7%)可能的遗传性出血性毛细血管扩张症患者也表现出积极TTCE。胸部HRCT是积极的54例(36.5%)临床证实遗传性出血性毛细血管扩张症患者,所有患者无遗传性出血性毛细血管扩张症是负面的。在七个病人,PAVMs在胸部HRCT的存在需要的标准(明确的)临床诊断的遗传性出血性毛细血管扩张症(表4所示⇓)。
讨论
目前的研究表明,TTCE一个优秀的NPV PAVM的检测。没有错过使用TTCE embolisation PAVMs可以治愈的。因此,TTCE PAVM可以作为初步筛选技术。TTCE假阳性率高,在一定程度上代表了微观PAVMs低于检出限的胸部HRCT。此外,TTCE似乎也在积极的在少数病人无遗传性出血性毛细血管扩张症,暗示这可能部分反映了正常的变化。
筛查PAVMs遗传性出血性毛细血管扩张症患者所有可能是必要的,因为神经系统并发症的发病率高的人口。普遍存在,所有PAVMs适用于干预应该治疗1。这一战略支持最近的一项研究表明,没有中风或脑脓肿发生闭塞的血管摄影可见PAVMs是否实现5。此外,看来中风和脑脓肿的风险是独立PAVMs的严重性5。TTCE作为筛选技术研究了PAVMs回顾性研究4,21- - - - - -24。几项研究将TTCE与肺血管造影为金标准,但患者的数量有限,血管造影时只执行TTCE或其他筛选方法是积极的23,24,26。因此,真正的敏感性和特异性值仍然未知。Cottinet al。4做出了重要贡献文献在PAVMs筛查遗传性出血性毛细血管扩张症患者。回顾性研究105遗传性出血性毛细血管扩张症患者TTCE使用胸部CT和/或肺血管造影作为参考。TTCE证明有敏感性和预测价值93%的负面测试结果4。TTCE已被建议作为一个初始遗传性出血性毛细血管扩张症患者的筛选试验4,24,26,27。胸部CT被视为当前黄金标准检测PAVMs(治疗)。
在目前的前瞻性研究,TTCE的诊断价值评价与胸部CT相比作为一天的黄金标准协议近300例。TTCE,敏感性为97%和99%的负面测试结果的预测价值。在两个病人TTCE是假阴性。在这些患者胸部CT显示太小的PAVMs embolisation疗法。因此,重要的是不可以治愈的PAVMs被TTCE错过。在目前作者的诊所,抗生素预防建议之前,未经消毒程序遗传性出血性毛细血管扩张症患者,除非RLS由TTCE排除在外。因此,当使用TTCE作为初步筛选方法在目前的人口只有两名患者(< 1%)会被错误地否认抗生素预防,防止脑脓肿。这两个病人满足所有四个库拉索岛标准。
正如所预料的那样,TTCE的结合胸部x线摄影没有改善NPV或灵敏度。
TTCE的结合P啊,一个2测量灵敏度和NPV上升到100%。病人筛查PAVMs在当下进行了研究P啊,一个2测量;如果执行分流器测量P啊,一个2低于指定的截止值。两个假阴性患者TTCE似乎较低P啊,一个2(解释当结合TTCE和100%的敏感性和NPVP啊,一个2测量),但随后的分流器测量是在正常范围内。因此,它似乎是不可能的,肺分流低造成的P啊,一个2在这些病人。因此,当前作者并不认为这是合理的得出的P啊,一个2测量TTCE提高诊断准确性。分流器测量的灵敏度77%和89%的负面测试结果的预测价值被发现。然而,它应该考虑并联测量只是执行的低P啊,一个2所以降低假阴性率可能会和这些结果不应被视为代表目前的研究总体人口。这个筛选试验的诊断价值与其他研究比较负面的汇集分析显示97.5%的敏感性3。解释这种差异可能是事实,这些数据仅仅是基于PAVMs embolisation治疗足够大。Cottinet al。4发现了一个大大降低敏感性和阴性预测值(分别为68%和76%),但在所有的病人进行分流器测量。
胸部x线摄影在当前作者的意见,动脉血气分析和分流一部分测量缺乏诊断价值作为PAVM或RLS的筛选方法。然而,分流一部分测量值的100%的氧气可以RLS的严重程度的评估,在栓塞后随访。
当筛选算法与TTCE初步筛查技术(如果正面只有紧随其后的是胸部CT)后面是特别重要的是,没有一个可以治愈PAVMs是被忽视的。没有出现在栓塞PAVMs适合当前两个假阴性TTCE患者。在52例(23.2%)患者,TTCE积极没有PAVMs胸部CT。相比之下,172名(76.8%)患者没有肺RLS的迹象,不接受胸部CT在这样一个筛选算法。在目前作者的医院,这样可以减少对医院的影响资源和物流鉴于TTCE是一个简单的过程,消耗很少的时间和费用,但这取决于当地的设施和物流。仅在两个病人的透声窗是不充分的解释。然而,无法解释和正确判断TTCE外专业中心可能会增加。后者可能会减少TTCE的敏感性。没有经历过由于TTCE不良事件。然而,可能有矛盾的空气栓塞的风险的担忧。 Data about cerebral air embolism are scarce. A survey of 363 physicians performing TTCE revealed neurological and respiratory side-effects in 0.062% of all procedures, and no residual complications were observed20.。其他文献关于这个课题主要是基于案例报告28- - - - - -30.。在最近的研究中,1毫升的使用增加了空气,但较低的空气卷已经习惯在一些中心为了减少空气栓塞的风险。目前的指南TTCE仍然建议使用1毫升的空气28- - - - - -31日。
已经提出了假阳性率高,因此,高成本的TTCE筛选技术27。假阳性可能不是一个精确的术语,因为肺RLS看到TTCE没有胸部CT可能仍然是微观PAVMs或PAVMs telangiectases低于检出限的CT扫描。这也提出了一项研究表明,TTCE经常保持乐观PAVMs栓塞后,即使没有残余PAVMs被血管造影术23。此外,微观病理组织切片证实PAVMs是遗传性出血性毛细血管扩张症的孩子和超声心动图但没有可见肺分流PAVMs胸部CT,并在一份报告中这两个病人的诊断被尸检证实28- - - - - -33。然而,目前的研究还表明,TTCE是积极的,6.7%的患者没有临床诊断的遗传性出血性毛细血管扩张症,建议积极TTCE研究,在一定程度上反映了正常的变化。
体位变化对肺的影响RLS患者PAVM (orthodeoxia)中描述的一些研究17,34- - - - - -36。然而,Cottinet al。4没有发现不同的TTCE诊断价值的病人进行超声心动图在仰卧位和直立位置。当前作者假定,姿势变化只影响分流的程度而不是肺RLS的诊断本身。
当有证据表明PAVM或肺RLS,抗生素预防程序之前建议携带菌血症的风险3,4。抗生素预防遗传性出血性毛细血管扩张症患者的重要性被Shovlin建议et al。5前,鉴定已知事件与菌血症有关脑脓肿患者的比例很高。然而,现在还不知道什么影响患者的抗生素预防微观PAVMs或毛细管扩张可能对神经系统后遗症。关于积极TTCE患者的随访数据缺乏。可能会有担心可能的微观PAVMs进化PAVMs治疗,因此,后续检测一个治疗的机会似乎是合理的。除了解释TTCE存在/缺乏肺分流、分级的TTCE已被证明是能够预测上的PAVM胸部CT37。这种方式可能会进一步提高TTCE的诊断价值。
鉴于目前的近300名患者的前瞻性研究结果,可以得出结论,筛选算法遗传性出血性毛细血管扩张肺动静脉畸形的患者可以基于初始经胸廓的对比超声心动图,因其优异的灵敏度和负面测试结果的预测价值。如果有证据表明肺从右到左的并联在超声心动图,执行胸部计算机断层扫描,以检测肺动静脉畸形,embolisation可以治疗。显然,首选的筛查策略还取决于当地机构物流和经验。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2008年3月29日。
- 接受2008年8月30日。
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