抽象
所以实际上在即将诱发过敏性肺炎(HP)由二异氰酸酯所需要的暴露水平的文献中没有的信息。本研究报告的职业HP的情况下,由于低水平暴露后二异氰酸酯。
一位53岁从不吸烟的女性在开始在一家汽车修理店当秘书后不久,出现了呼吸急促、咳嗽、疲劳和类似流感的症状。诊断为惠普了2年之后,基于限制性通气的缺陷,reticulonodular和离散毛玻璃模式在高分辨率计算机断层扫描,淋巴球增多在支气管肺泡灌洗和特定的免疫球蛋白G二异氰酸酯人血清白蛋白抗体轭合物在病人的血清。
经停药后的恢复和再次暴露后的恶化证实诊断。环境空气监测显示不同二异氰酸酯单体的浓度低于检出限在病人的工作站和喷漆摊位前,除了一个测量显示4,4-methylenediphenyl二异氰酸盐的浓度3µg·m-3in front of one booth (corresponding to a total reactive isocyanate group concentration of 1 µg·m-3)。
本作者的结论是二异氰酸酯远低于当前暴露极限的浓度可引起过敏性肺炎易感的受试者。
二异氰酸酯职业性哮喘的许多国家最重要的单一原因1。虽然哮喘是最突出的疾病,由二异氰酸酯引起的过敏性肺炎(HP)已被随便报2,但最近的信息表明,在一些工作场所,HP可能是二异氰酸酯暴露的更常见的后果比最初的设想3。对于二异氰酸酯诱导HP所需的暴露水平知之甚少;一项流行病学研究在一种植物中进行,目的是将二异氰酸酯的暴露降到最低,但没有报告提示HP的病例4。最近的一个专家研讨会得出的结论对于在初次致敏异氰酸酯的剂量 - 反应关系的数据很少,不足1,尤其是购买HP的情况。
病例报告
一位53岁的女性,非特应性不吸烟,自1999年3月起在一家汽车修理店断断续续地工作,直到2000年4月才有正式工作。病人在其他方面是健康的,没有服用任何药物。刚开始工作不久,她就出现呼吸短促、咳嗽、痰多、疲劳和夜间发烧等症状。2000年,症状迅速发展。这些症状有一个缓慢的进展过程,与工作没有直接关系,但在病人度假时确实有所改善。她以前没有接触过二异氰酸酯或其他已知的HP诱导剂。2002年1月,症状恶化,于2002年4月辞职(图1)⇓)。2002年4月/ 5月,在爆发后不久即诊断为HP,约3年。听诊时双肺出现高频吸气末裂纹。胸片和计算机断层扫描(CT)显示离散的小叶中心结节,边界不清,呈斑片状毛玻璃样(图2)⇓和3⇓)。
在患者血清中,特异性免疫球蛋白(Ig) G抗体升高至2,4 ' -甲苯二异氰酸酯(TDI;42毫克·L-1), 4,4′-methylenediphenyl diisocyanate (MDI; 62 mg·L-1), and 1,6-hexamethylene diisocyanate (HDI; 87 mg·L-1;所有ImmunoCAP;Phadia、弗莱堡、德国);使用此方法增加浓度的截止值为20 mg·L-1。IgG抗体已知会导致HP其他抗原均未发现,如。各种模具物种和酸酐。由于不存在与鸟类没有接触,IgG抗体禽流抗原没有确定。IgE抗体以二异氰酸酯(再次使用ImmunoCAP系统)缺席。
肺功能测试显示轻度限制性图案(肺活量(VC)75.7%预测总肺活量(TLC)82.0%预解码值;欧洲煤钢共同体的参考值)五和还原肺每肺泡体积的单元一氧化碳的扩散能力的所评估由单次呼吸法(dL,CO/V46.5%预计)无梗阻。动脉血氧分压(PA,O2) fell from 65 to 43 mmHg after a treadmill exercise up to 65 W.
支气管肺泡灌洗(BAL)总细胞数2.0×10五 cells·mL-1(recovery 130 mL) with 81% lymphocytes, 17% macrophages, 2% neutrophils and a CD4/CD8 ratio of 0.1. The histological examination of transbronchial lung biopsies yielded infiltration of the alveolar septa with lymphocytes, histiocytes and scarce plasma cells, as well as desquamation of pneumocytes and filling of the alveoli by macrophages, but no granuloma formation (data not shown). A diagnosis of sub-acute occupational HP due to diisocyanates was made.
后续
The patient was treated with prednisolone 1 mg·kg-1for 4 weeks. After this time, the dose was tapered to 10 mg. This treatment led to significant functional improvement although complete recovery was not achieved (fig. 1⇑)。By maintaining treatment with prednisolone (10 mg·day-1) the patient resumed employment, by her own decision, in October 2002. This led to a progressive deterioration in the patient’s health until September 2003 (fig. 1⇑)。2003年7月,异氰酸酯特异性IgG抗体略高,与诊断时间相近(TDI: 43 mg·L)-1;MDI: 69 mg·L-1;HDI: 95 mg·L-1)。疗法,以及停止接触,导致及时改进的集约化;然而,在2004年,再次接触的时间很短后,患者的病情加重。她中止在2004年7月工作完全由BGFA(德国Bochum)2004年10月进行了检查。
The patient reported no improvement after cessation of exposure, despite an oral prednisolone dose of 10 mg·day-1并抱怨轻度咳嗽轻微粘液痰生产和呼吸急促爬楼梯的飞行后。然而,流感样症状,夜间发烧,疲劳消失了。肺功能显示轻度限制(VC 95%预解码值; TLC 84%预解码值),并dL,CO/V一个为35%预解码值。PA,O2decreased from 69 to 56 mmHg after exercising for 6 min on a treadmill at 50 W. BAL yielded a total cell count of 2.1×10五 cells·mL-1(回收率80 mL),淋巴细胞44%,巨噬细胞49%,粒细胞7%,CD4/CD8比值为0.14。BGFA可使二异氰酸酯特异性IgG抗体的浓度升高,但浓度低于先前的检测。如前所述,HDI的IgG抗体浓度最高(TDI: 21 mg·L)-1;MDI: 49 mg·L-1;HDI: 68 mg·L-1)。Total IgG was 12.2 g·L-1(reference 7–16 g·L-1)。同样,IgG在各种模具和酸酐中的浓度没有升高。
以HDI、MDI或TDI为固相,HDI-人血清白蛋白(HSA)、MDI-HSA和TDI-HSA(1、5 mg·mL)免疫cap系统进行IgG抑制的研究-1) as inhibitors showed that HDI-HSA was the best inhibitor (table 1⇓)。可以假设所有二异氰酸酯之间的交叉反应。然而,有些低自动抑制,尤其是在TDI-HSA的情况下,示出了一些限制,这可能是由于固体和液体的过敏原不同制剂的来源。
一个CT在2004年10月扫描显示进一步改善,但存在与在肺尖领域的患病率和斑片状磨玻璃图案两肺下部仍然界定不清的小叶中心混浊。discrete differences in bronchial wall thickness persisted (fig. 3⇑)。随访检查,直到2006年6月显示VC的完全恢复,但略有下降dL,CO/V一个persisted (fig. 1⇑)。
暴露评估
该店采用的约60名男性和安装了现代化的喷漆展位。该患者的摊位没有访问,但不得不进入车间每天〜10次短的时间周期。患者的办公室用3米长的走廊从车间分离。气流的患者抱怨从车间到她的办公室。她明显处于低暴露风险,因为没有与异氰酸酯与皮肤接触,并通过在她访问过的位置没有预想中病人的呼吸区域气溶胶的形成了。因此,吸入二异氰酸酯蒸汽暴露是最可能的曝光源。
车间中使用双组分聚氨酯/丙烯酸酯的系统,用于涂料。硬化剂根据材料安全数据表含有25-50%HDI均聚物和至多1%HDI单体。此外,含MDI的双组分聚氨酯粘合剂或定期使用修补化合物。空气采样是由当地法定意外伤害保险,并通过BGIA的定量分析(圣奥古斯丁,德国)的技术人员在2004年6月进行。空降二异氰酸酯的采样是在病人的办公室进行的,走廊,并在摊位前,而门被关闭的状态(18个测量总)。两个采样和随后的定量分析是根据用于检测空气传播的二异氰酸酯的德国标准步骤进行6,7。简而言之,机载的蒸气和浮质通过吸附管填充玻璃棉,将其用浸渍绘制ñ- (4-硝基苄基)-N-丙胺(nitroreagent),其为衍生化试剂。在样品收集,二异氰酸酯与nitroreagent以形成对应可溶的脲衍生物反应。脲衍生物是从用二氯甲烷采样管取样后立即洗脱。用带有UV检测的高效液相色谱法进行定量分析。The limits of quantification were 3 and 2 µg·m-3分别用于HDI和MDI。人类发展指数中没有任何样本,但在一个样本,发现低浓度的MDI(3µg·m-3地,在一个展台前采样)。The chromatograms did not indicate any other monomeric or polymeric isocyanates, so the concentration of total reactive isocyanate groups was 1 µg·m-3在喷漆房前面,检测到MDI。氮、碳和氧浓度(NCO)病人访问地区的< 1µg·m-3。
讨论
HP在该患者是由典型的历史,一个限制性通气模式记录,X光片兼容/高分辨率CT,具有低CD4 / CD8比率,和二异氰酸酯升高特异性IgG抗体浓度的典型BAL差异细胞计数。经支气管肺活检是亚急性HP,这似乎是一种极为罕见的疾病的诊断兼容,但可能常常被误诊8。
该患者曾接触过二异氰酸酯类物质,自20世纪70年代以来,二异氰酸酯类物质就被认为会导致HP9。惠普和病人的职业之间的关系被高浓度的diisocyanate-specific证明她的血清免疫球蛋白抗体和临床过程(症状,diisocyanate-specific IgG抗体浓度,片/高分辨率CT和肺功能)接触密切相关。拒绝非职业接触二异氰酸酯。病人在停止暴露后没有完全康复。这并不与诊断HP相矛盾,因为从文献中得知,亚急性或慢性HP的预后较差10,11。因此,几乎毫无疑问的职业HP,它被归类为亚急性诊断,由于可用的信息。
高达大约四倍升高特定二异氰酸酯,IgG抗体浓度通过用相同的方法的两个独立实验室(肺病研究所和过敏,波恩,德国和BGFA)记录。一个cut-off for increased concentrations of 20 mg·L-1如制造商推荐的,由两个实验室使用。它已经在小编的非暴露对照组(R. Merget,个人通信)的得到佐证由当前的作者。
据目前作者所知,还没有进行过病例对照研究来评估不同二异氰酸酯对HP的交叉反应性IgG抗体的重要性,而异氰酸酯对哮喘的交叉反应也有报道12-14。汽车画家HP一例报道中描述的IgG抗体的存在,所有三个二异氰酸酯15,而在另一情况下,HP针对聚合MDI IgG抗体没有与TDI和HDI交叉反应16。在目前情况下的曝光,主要是对HDI,但暴露于MDI也有发生。暴露于TDI不能在病人的工作场所进行记录。IgG的抑制实验证实了解释,即HDI是初级敏化剂,二异氰酸酯虽然之间有一些交叉反应性存在。有关非特异性结合于IgG可以被排除。弱的非特异性的IgE的系统在12出来的与致敏40二异氰酸酯露科结合IgG与二异氰酸酯之前已经描述17。目前的情况下说明了特定二异氰酸酯IgG抗体的测量是用于诊断HP一个适当的工具。
据了解,HDI是在汽车涂装行业的频率和曝光水平占优势18。这一假设通过抑制实验和患者的IgG抗体反应得到了证实,表明HDI的浓度高于TDI和MDI。一个空气样品中MDI浓度升高的原因无法解释,但可能是车间使用的含有MDI的涂层化合物。
对空气中单体浓度的测量结果显示,只有一个样品的异氰酸酯浓度是可以检测到的,而这个样品位于一个展位前,远远低于当前的暴露极限,如。34 µg·m-3HDI单体的时间加权平均值19。近日,在24车身维修与包括单体,低聚物和热降解的产品进行了大量的异氰酸酯的测定18。在本研究中,28个测量也是在车身修理店的办公室进行。Concerning HDI, 10 measurements were above the level of detection with a median concentration (range) of 0.04 (0.001–0.13) µg·m-3以区域。总共有16次测量是在干燥区附近进行的;上面产生了12个样品检测的水平平均浓度(范围)为0.49(0.01 - -2.67)µg·m-3以区域。在这两个位置上的浓度比附近的喷漆浓度低得多。Out of four measurements, three were above the level of detection with a median concentration (range) of 10.47 (0.07–10.48) µg·m-3以区域。这些结果都是合理的,说明病人的风险远远低于当前暴露限制,设置,例如,在瑞典和英国在20µg·m-3时间加权平均值(NCO组)。
本病例提示亚急性或慢性职业性过敏性肺炎可由低异氰酸盐水平引起。这对预防和诊断都有影响20。还有上超出过敏性肺炎间质性肺疾病的诊断的影响,因为在没有已知的职业危险的受试者的一种慢性的临床过程可能模糊正确的诊断。
利益声明
无声明。
- 收到了2007年5月17日。
- 公认2008年2月13日。
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