摘要
最近制定了慢性阻塞性肺病(COPD)的循证指南。
非药物治疗已迅速发展成为COPD治疗的重要组成部分。当出现功能丧失、生活质量下降和心理障碍使疾病进一步复杂化时,作为严重或非常严重疾病的补充干预措施,它们尤其重要。
本文讨论了严重COPD患者最常用的非药物治疗(康复、长期氧疗、手术、无创正压通气和支持性营养)及其在促进缓解症状策略方面的循证有用性。
所有这些干预措施都用于终末期疾病,以提高自我效能,缓解症状,防止进一步恶化。这些治疗方案支持医生和相关专业人员改善患者的症状管理。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)影响6-10%的成人人口,是全世界发病率和死亡率的主要原因1.自20世纪90年代中期以来,已经制定了关于COPD患者的危险因素、发病机制、诊断和治疗的循证指南2.疾病严重程度和并发症显著影响这些患者的预后。特别是,需要重症监护病房(ICU)住院的COPD患者的生存率降低,幸存者中存在严重的残疾和生活质量(QoL)下降。3.,4.进行日常生活活动的能力和生活质量往往因心理功能障碍而进一步复杂化。
在一项荷兰研究中5重度和极重度疾病,以支气管扩张剂后一秒用力呼气量(FEV)评估1),分别占内科诊断COPD的15%和3%。全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)在意大利对普通人群的患病率进行了研究。2第三期和第四期男性发病率分别为4.5和0.4%,女性发病率分别为2.2和0.3%6.南美洲的五个城市也报告了类似的患病率7.
药物治疗占这些患者长期管理中使用的资源的很大一部分8随着疾病严重程度的增加9特别是在COPD急性加重期(AECOPD)10.然而,非药物治疗已经越来越受欢迎,作为治疗的重要组成部分,以促进自我效能和缓解症状。这样的选择还可以提高生活质量,并且具有成本效益11,12.目前的指南仅针对最严重的COPD患者提出了很少的护理建议2.严重COPD患者往往因并发症、AECOPD和病情恶化而需要入住ICU。需要入住ICU的COPD患者的6年死亡率很高,幸存者在ICU入院前生活质量较差13.尽管如此,许多患者仍能自给自足,并可能受益于以患者为中心的长期治疗方案,如肺康复(PR)、长期氧疗(LTOT)、手术和无创正压通气(NPPV),所有这些方法在仔细确定的人群中应用时都是有效的14.在本文中,用于缓解非常严重或严重COPD患者症状的最重要的非药物治疗和策略,即。定义了伴有慢性呼吸衰竭的GOLD III和IV期。
康复
与健康对照组相比,COPD患者自发体力活动水平降低。此外,接受LTOT的患者比未接受LTOT但COPD严重程度相似的患者表现出更低的家庭活动水平15.PR是一种以证据为基础的多学科干预,包括运动训练、教育和心理支持,旨在减少残疾和改善生活质量16.公共关系涉及运动失调、社交孤立、情绪状态改变(如焦虑和抑郁)、肌肉萎缩和体重减轻17.表1⇓显示重度和极重度COPD患者的PR的主要成分和适当位置。
表1 -
重度、极重度慢性阻塞性肺病患者肺康复的主要组成部分及部位
有规律的体育活动可以减少活跃吸烟者肺功能下降和患慢性阻塞性肺病的风险18以及已确诊COPD患者的住院风险19.训练周围肌肉可以抵消运动引起的氧化应激20.改善运动能力和呼吸困难21.在严重COPD中,PR引起的系统和多维性能和功能状态指数(体重指数、气流阻塞、呼吸困难和运动能力指数)的变化与患者预后密切相关22.人们提出了几种策略来长期保持这些好处23.
在一项涉及1047名COPD患者的多中心研究中,PR改善了慢性呼吸衰竭和非慢性呼吸衰竭患者的预后24.此外,ICU的COPD患者受益于PR25,26.接受长期通气的严重受损、去条件化的亚组患者在全身和呼吸肌训练方面对力量改善、脱机结果和功能状态有反应27.公共关系在AECOPD期间的作用尚不清楚。
经皮神经肌肉电刺激
在PR的框架内,经皮神经肌肉电刺激(NMES)的下肢肌肉增加肌肉氧化能力28.对严重甚至卧床不起的COPD患者进行了小型对照研究29- - - - - -35.NMES必须根据刺激的强度、频率、持续时间和波形的特定协议进行,以达到最佳的肌肉反应。电刺激的强度(即。振幅)与肌肉收缩产生的力有关。刺激的强度通常根据个体患者的依从性或作为引起最大随意肌收缩的振幅的一部分来规定。刺激幅度高达100 mA是最常用的,因为它们导致肌肉收缩被很好地容忍。刺激持续时间是每个电脉冲的总时间,脉冲频率是单位时间内刺激的次数。脉冲组(串)的持续时间和脉冲串之间的间隔也被选择。此外,对于任何形式的肌肉训练,每次训练的总时长、每周训练的次数和总训练时长也必须明确。NMES的临床益处已在COPD以外的患者人群中得到证明,其频率范围广泛,疗程持续时间低至10-15次肌肉收缩·天−1长达8-12小时连续刺激·天−1每周3-7次−1适用于10天至6周36.
NMES已用于因充血性心力衰竭(CHF)导致严重运动受限的患者,与COPD中发现的骨骼肌功能障碍类似。NMES向股四头肌和小腿肌肉传递1 h·次−1每周5天−1在不进行任何额外运动训练的情况下,以10hz频率和最大耐受幅度运动5周,可显著改善肌肉质量、运动耐受性和延迟达到无氧阈值37.在等待心脏移植的CHF患者中,以50 Hz的频率和选择的振幅诱导肌肉在最大随意收缩的25-30%处收缩,NMES可显著增加大腿肌肉的力量和横截面积38.随后,更多的研究证实了NMES对CHF患者的益处39,40.
许多研究评估了有明显基线运动障碍的严重COPD患者的NMES30.- - - - - -34.电刺激频率范围为10 ~ 50 Hz。在一项随机对照双盲试验中,NMES对患有严重COPD、基线运动耐受力差和通气储备低的稳定门诊患者的股四头肌和小腿肌肉进行了检测,与假治疗组相比,NMES可显著改善股四头肌和腿筋的最大力量,增加穿梭行走测试的增量距离,减少呼吸困难31.内德et al。30.将严重呼吸困难的COPD患者随机分为两组,一组进行6周腿部肌肉NMES,另一组进行6周对照(无NMES),然后再进行NMES。NMES可显著改善最大等速运动强度,减少肌肉疲劳,增加运动能力,改善运动相关呼吸困难。在研究期间接受AECOPD的患者能够继续NMES。最近,营养不良的COPD患者和因AECOPDs住院后病情严重失调的患者在接受NMES和常规康复治疗4周后,与单独进行常规康复治疗相比,在日常活动中腿部肌肉力量和呼吸困难方面取得了更大的改善33.在扎诺蒂的研究中et al。32,评价NMES在机械通气卧床COPD慢性高碳酸血症呼吸衰竭患者中的作用。与单独的主动肢体动员相比,加入NMES的主动肢体动员显著改善了肌肉力量、呼吸频率和从床上转移到椅子上所需的时间32.
NMES的主要优势被认为是在被动肌肉活动时缺乏通气压力,因为所涉及的肌肉量减少了。此外,NMES甚至可以在AECOPD后使用,AECOPD是一种与肌肉力量和质量损失相关的疾病33.理论上,在AECOPD期间尝试NMES是值得的,但在建议之前需要进行研究来确认这一点。然而,也有负面研究表明,电刺激后神经生理有氧表现或临床状态没有显著变化35.因此,对NMES的研究必须被认为是初步的,这种创新仍然应该被认为是公共关系中的一种实验工具。
氧气
LTOT是晚期COPD并发慢性呼吸功能不全患者的主要治疗方法之一。LTOT的主要目的是增加基线动脉氧张力(P啊,一个2)至≥7.9 kPa(≥60 mmHg)。连续给予LTOT (>15 h·d)−1)到低氧血症的COPD患者可以提高生存率41,42.它通常用于严重COPD,并根据国际建议实施43,44.LTOT的处方应始终包括补充氧气的来源(气体或液体),给药方法,使用时间,以及休息时、运动和睡眠时的流速。静息时血氧正常的患者在运动中氧疗可改善运动耐力和呼吸困难45- - - - - -48,但可能对运动能力没有直接持久的影响。尽管之前对COPD患者进行训练时使用补充氧气的研究未能证明益处49- - - - - -51尽管需要更大规模的研究来确定其对功能结果的影响,但在运动训练期间补充氧气可能使COPD患者能够耐受更高水平的运动活动,同时减少劳累症状,最终改善他们的生活质量52.一项随机研究未能发现在不符合LTOT降低死亡率标准的COPD患者中,流动氧的生活质量优于安慰剂,因此不支持该治疗在不符合公认的LTOT标准的患者中普遍超说明书应用53.
补充家用氧气是成人慢性阻塞性肺病门诊治疗的昂贵组成部分54.许多国家的医疗保健系统包括为符合条件的申请人提供LTOT的公共资金55.LTOT和急性补氧在AECOPD中的作用在本系列的其他地方有所描述56.
手术
终末期COPD的手术干预可能只在一小部分患者中有价值。然而,有具体的迹象表明,当加入PR时,它们会导致运动能力和生活质量的进一步提高。
Bullectomy
大疱切除术是治疗大疱性肺气肿的常用手术方法。通过切除一个不促进气体交换的大泡,对邻近的肺实质进行减压。现在,大疱切除术也可以作为胸腔镜手术进行。在精心挑选的患者中,该手术对减少呼吸困难和改善肺功能有效57.在考虑手术可能的好处时,重要的是估计大泡对肺的影响和剩余(非大泡)肺的功能。一些研究人员建议,手术前大疱应占半胸面积≥50%,并对邻近肺产生一定移位58.
肺减容手术
肺减容手术(LVRS)是一种外科手术,其中部分肺被切除,以减少恶性膨胀,通过提高呼吸肌的机械效率和改善整体气体交换,使呼吸肌更有效59- - - - - -62.在有足够经验的中心,中位胸骨切开术和胸腔镜LVRS的围手术期死亡率均<5%63.
在未选择的严重COPD人群中,LVRS对死亡率没有影响,在FEV患者中也没有影响1肺对一氧化碳的扩散能力<预测值的20%,死亡风险增加64然而,在某些患有上叶疾病和运动能力低的患者中,LVRS可改善死亡率、运动能力和生活质量65,66.LVRS降低了COPD加重的频率,并增加了首次加重的时间。这种好处的一个解释可能是术后肺功能的改善67.
鉴于此类手术在病情最严重的患者中风险增加,已经研究了替代方案。其中包括支气管镜下LVRS和支气管内瓣膜置换术68,69.两者都显示了初步的结果,其中运动能力的改善和动态恶性膨胀已被报道70.考虑到LVRS的成本效益,它仍然被认为是晚期COPD患者的姑息性手术71.生物肺减容的实验研究,使用生物试剂重塑和收缩肺部受损区域,对晚期非均匀性肺气肿患者是令人鼓舞的72.所有这些技术都很有前途,但迄今为止还没有得到彻底的研究。
肺移植
肺移植(单肺或双肺)是少数肺功能严重受损、高碳酸血症和继发性肺动脉高压患者的一种选择73.慢性阻塞性肺病患者在FEV时可考虑进行移植1<25%预张力和/或动脉二氧化碳张力(P,有限公司2)≥7.2 kPa(≥55 mmHg)74.尽管自20世纪80年代初以来取得了进展,但肺接受者的短期和长期结果不如其他实体器官接受者75.肺功能改善,但运动能力仍可能因周围肌功能障碍而受限76,77.PR进一步改善了肺移植后的运动和生活质量78.根据国际心脏和肺移植协会的登记,肺气肿1年生存率为85.7%,3年生存率为68.3%79,严重的并发症仍会影响生存率80.
NPPV
通过鼻腔或面罩进行NPPV,可避免有创通气相关的风险。它通过提高吸气流量、纠正低通气、休息呼吸肌和重置中央呼吸驱动来辅助通气81.在病情稳定的患者中,NPPV的益处是模棱两可的,几乎没有证据支持NPPV除LTOT外治疗慢性高碳酸血症COPD82.两项大型多中心试验重点研究了该人群的NPPV83,84.一个试验83表明NPPV加LTOT没有总体生存益处,尽管>岁65岁患者的生存略有改善。意大利一项为期2年的多中心试验表明,NPPV加LTOT可改善日间P,有限公司2虽然生存期与对照组(单独LTOT)组相似,但呼吸困难和生活质量84.在这项和另一项观察性对照研究中85与LTOT方案相比,NPPV治疗期间ICU入院人数减少。在一项随机对照研究中,与单独的运动训练相比,在家夜间NPPV与白天运动训练相结合,可以显著提高运动能力和生活质量86.
在一项对稳定型高碳酸血症COPD患者的短期和长期NPPV的系统综述中,15项研究符合纳入标准,6项随机试验和9项非随机对照试验,前者没有发现改善。在一部分患者中,恶性膨胀和呼吸膈功减少。因此,尽管NPPV可能通过减弱受损的呼吸功能和改善健康相关结果在慢性呼吸功能不全的管理中发挥辅助作用,但几乎没有证据支持其用于稳定的高碳酸血症COPD患者的常规管理87.报道的所有评估结果有效性的不一致可能是由于肺恶性膨胀程度的可变性、高碳酸血症严重程度的差异以及使用通气支持的设置和持续时间的差异。
NPPV作为PR的辅助剂
在病情最严重的患者中,极端的呼吸困难和肌肉疲劳限制了在PR计划中规定的最高水平的运动强度训练。吸气肌工作增加也会导致呼吸困难和运动受限88.运动时NPPV可减少呼吸困难,增加运动耐受性29,89,90.吸气支持通过卸载通气肌肉提供症状上的好处,持续的气道正压平衡内在的呼气末正压。然而,辅助通气在运动训练中的作用仍然存在争议,因为与单独的无辅助训练相比,辅助通气的有益效果并不一致91- - - - - -93.为了更好地确定通气支持在COPD中的作用,需要进行更大规模的前瞻性对照研究94.此外,有报道称,在长期呼吸支持下的慢性高碳酸血症COPD患者,步行时也可以给予高强度NPPV,与休息时使用的呼吸机相比,呼吸机设置不变,从而改善氧合,减少呼吸困难并增加步行距离。因此,行走时NPPV可预防缺氧引起的并发症95.
AECOPD中的NPPV
AECOPD是疾病自然发展过程中的重要事件96,导致肺功能和生活质量下降97,98,并且,当与急性通气衰竭相关时,严重的短期和长期预后3.,99.aecopd的频率随着疾病严重程度的增加而增加,表现为气流阻塞One hundred.尽管AECOPD频率与气流阻塞严重程度之间的关系不是特别密切,新的证据表明肺外因素可能在加重的发生中起作用101.事实上,最严重的COPD患者,特别是那些伴有几种共病的患者,容易出现更严重的病情加重,并可能需要住院治疗,特别是在呼吸道病毒感染很常见的冬季102.
aecopd的药理管理在本系列的其他地方进行了描述56.建议在家庭和医院管理中采用逐步药物治疗。医院管理包括适当评估严重程度,诊断原因,控制氧疗和/或机械通气,早期无创方法作为一线干预103.非常严重的危及生命的发作需要直接住进重症监护室。几项前瞻性随机对照研究、系统综述和荟萃分析显示,NPPV在治疗AECOPD引起的急性-慢性呼吸衰竭中的临床疗效具有良好的证据水平104.与单纯的标准药物治疗相比,NPPV可提高患者的生存期,减少气管插管的需要和并发症发生率,缩短住院时间和ICU住院时间。基于这些观察,我们提出NPPV作为这种情况下的一线通气策略,根据急性呼吸衰竭的严重程度选择不同的时机和部位105.
姑息治疗中的NPPV
NPPV可替代有创通气缓解终末期COPD症状106- - - - - -108欧洲最近对呼吸系统中级护理单位的一项调查报告称,在预期寿命较短的患者中,有近三分之一的患者使用这种药物的频率和作用109.即使在没有高碳酸血症性呼吸衰竭的情况下,NPPV也能减少呼吸困难110.重症监护医学学会最近委托一个特别工作组开发一种方法,以考虑在选择放弃气管插管的患者中使用NPPV。在急性呼吸衰竭中,可分为以下几类:1)NPPV作为生命支持,对维持生命的治疗没有预先限制;2)当患者及家属决定放弃气管插管时,NPPV作为生命支持;3)当患者和家属选择放弃所有生命支持,只接受安慰措施时,NPPV可作为姑息性措施。NPPV的使用目标和成功和失败的参数应由适当医疗机构中有经验的人员讨论111.
营养状况
生存研究一直表明,体重过轻和正常体重的COPD患者的死亡率明显高于超重的COPD患者112,113.住院与负能量平衡和营养状况进一步恶化有关114.在调整了可能的混杂因素(如FEV)后,COPD患者体重不足与死亡率之间的相关性仍然显著1115.体重指数<20 kg·m的慢性通气型高碳酸血症COPD患者常见−2116.特别是肌肉消耗和耗竭是COPD患者的常见问题117,它主要是由低能摄入和高能量需求之间的不平衡引起的118.
营养的实现
营养的实施可能会提高生存率,因为体重、肌肉质量和力量的增加与更好的运动耐受性和生存率有关119,120.药理学方法,如使用合成代谢类固醇,生长激素或睾酮补充剂,迄今为止一直令人失望114,121,122.
营养支持对于ICU中难以脱离机械通气的患者也很重要123.特殊营养缺乏,如低磷血症124脂质合成受损125,也可能分别与急性呼吸衰竭和脂肪量异常增加有关。患者经常抱怨饮食问题,如“厌食”、“消化不良症状”、“消瘦”、“害怕增重”、“呼吸困难”、“腹泻”和“抑郁、焦虑、孤独”,这些可能会干扰能量摄入126.
长期通风气管切开的COPD患者应仔细评估口服膳食摄入量,这些患者经常报告因气管切开导致的吞咽功能障碍本身和/或多种相关因素,包括急性疾病,药物,如类固醇,神经肌肉阻断剂和一般镇静剂,吞咽肌肉长期不活动以及气管插管引起的损伤127.在一些此类患者中,进餐可能会增加呼吸频率、潮末二氧化碳紧张和呼吸困难128.
口服或管饲可在正常摄入不足时维持或增加营养摄入。在COPD患者中,肠内营养结合运动和合成代谢药物治疗有改善营养状况和功能的潜力。为了避免餐后呼吸困难和饱腹感,最好是少食多餐129.然而,一项荟萃分析没有证据表明营养支持对稳定型COPD患者的人体测量指标、肺功能或运动能力有显著影响130.
改善症状和神经心理功能的干预措施
呼吸困难
呼吸困难是严重COPD患者最重要的主诉。它主要由运动引起,但也可能在休息时出现,特别是在终末期疾病的AECOPD期间,并可能使人丧失活动能力。可以考虑几种策略,最近在其他地方也有描述131,132
药物治疗
呼吸困难最有效的治疗方法是支气管扩张剂,尽管LVRS等非药物方法也可以改善呼吸困难。在终末期疾病中,一种选择可能是通过使用阿片类药物减少中央驱力来减少通气需求。这些已被证明可以减少休息时和次剧烈运动时的分钟通气,从而减少呼吸感及其相关的焦虑133.还有一种推测是阿片类药物直接作用于呼吸道中的阿片类受体134.治疗剂量的阿片类药物会引起副作用,如周围血管舒张和压力感受器反应抑制,这需要仔细评估。尽管存在安全问题,但这些药物在疾病晚期患者的管理中占有一席之地。
最近有报道称胸部硬膜外美沙酮输注可有效改善呼吸困难、运动能力和生活质量,且不影响呼吸控制或肺功能135.抗焦虑药对呼吸困难的改善效果与安慰剂相比没有一致性,尽管关于呼吸困难的声明指南仍然建议“在个体基础上进行抗焦虑药治疗试验”。136.
呼吸混合物
缺氧通过刺激微小的通气导致呼吸困难。运动时补充氧气可减少低氧血症COPD患者的颈动脉体缺氧刺激、肺血管舒张和血压升高,从而减少运动性呼吸困难并改善运动耐受性P啊,一个2137.减少恶性通货膨胀在与氧气有关的呼吸困难的缓解中也起着重要作用138.用氦氧降低气体密度也被证明可以减少通风和提高运动能力139.减少通气可改善呼气流量,减少动态恶性膨胀,从而减少肺容量,减少呼吸功140.
心理后果和认知状态
这些患者的心理疾患或精神障碍往往被忽视,很少得到治疗,因为它们被认为是肺部疾病的并发症141.在英国等国家,COPD中抑郁症的患病率估计为40%,有迹象表明焦虑症状的患病率可能高达36%142.与轻度或中度疾病患者相比,重度COPD患者抑郁症的患病率更高143,144.其他研究表明,尽管接受了治疗,许多患者仍然符合抑郁和/或焦虑的标准145.
抗抑郁药物治疗对老年COPD抑郁症患者的益处的证据尚不确定146.选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂氟西汀和帕罗西汀的研究在COPD患者中不成功147,148.这些研究发现了用抗抑郁药治疗虚弱和老年COPD患者的困难。鉴于此,临床医生、护理人员和患者在处方和服用苯二氮卓类药物时应谨慎,因为它有引发严重高碳酸血症发作的风险。
库尼克et al。149发现与单纯教育相比,认知行为疗法在焦虑和抑郁评分方面有显著改善。PR可改善部分COPD患者的抑郁和焦虑150- - - - - -152,但并非所有的公共关系计划都包括为那些有严重抑郁和焦虑症状的患者提供心理治疗。
神经心理功能
很少有研究检查与终末期肺部疾病相关的神经心理并发症。急性对慢性呼吸衰竭存活并需要机械通气的COPD患者认知功能比之前从未需要ICU住院的LTOT稳定COPD患者更差。出院后,他们的认知状态可能会改善到与LTOT时稳定的COPD患者相似的水平153.在一项研究中,超过一半的终末期COPD患者候选肺移植患者遭受即时自由回忆受损和持续的长期检索缺陷,而这些患者中很少有人遭受长期检索缺陷154.
结论
严重慢性阻塞性肺疾病是一种临床和资源负担1.关于慢性阻塞性肺疾病终末期患者医疗保健需求的文献很少,对其医疗保健需求没有普遍接受的定义155.尽管预后较差,这类患者仍然受益于大多数非药物干预。症状缓解和生活质量的有意义的改善是治疗的主要目标。治疗干预措施,即使是慢性阻塞性肺疾病终末期患者,也旨在提高自我效能、缓解症状和防止进一步恶化。上述治疗观点应有助于医疗保健专业人员应对与严重慢性阻塞性肺疾病相关的临床挑战。
脚注
本系列以前的文章:第1篇:Viegi G, Pistelli F, Sherrill DL, Maio S, Baldacci S, Carrozzi L. COPD的定义、流行病学和自然史。呼吸呼吸J2007;30: 993 - 1013。2号:法布里LM,卢皮F, Beghé B,拉贝KF。COPD的复杂慢性合并症。呼吸呼吸J2008;31日:204 - 212。3号:Hill K, Geist R, Goldstein RS, Lacasse Y.晚期COPD患者的焦虑和抑郁。呼吸呼吸J2008;31日:667 - 677。4号:Albert P, Calverley PMA。重度COPD的药物(包括氧气)。呼吸呼吸J2008;31日:1114 - 1124。
- 收到了2007年10月11日。
- 接受2008年2月12日
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