案例报告
一位48岁的老女性吸烟提出与逐步行使呼吸困难复发性支气管炎的5年历史。She had been diagnosed with a small monoclonal gammopathy of undermined significance (MGUS) 6 yrs previously. Inspiratory vital capacity was 4.7 L (125% predicted) and forced expiratory volume in one second/forced vital capacity (FVC) ratio was 79%. Carbon monoxide transfer factor was markedly impaired (35% pred), and arterial oxygen tension (PA,O2)decreased from 9.2 to 6.0 kPa at exercise (40 W, 10 min). A thoracic computed tomography (CT) scan was performed (fig. 1⇓)。Fibreoptic bronchoscopy found inflammation of the bronchial mucosa with candle stain-like deposits on the trachea and large bronchi, without any purulent secretion within the respiratory tract (fig. 2⇓)。The histopathological aspect of bronchial biopsies is shown in figure 3⇓。血液检测显示I型低温球蛋白血症由32克·L组成−1单克隆免疫球蛋白(Ig) Mκ血清组件(在37°C)。血细胞计数正常。骨髓检查显示恶性lymphoplasmacytic细胞占细胞总数的30%,IgMκ单型的表面表达。c反应蛋白21 mg·L−1。广泛的肾,心脏和肝脏的评价均正常。由于严重低氧血症和减少一氧化碳转移因子被不明原因,患者接受videothoracoscopic肺活检。
在翻页之前,解释临床、影像学和病理资料,并提出诊断建议。
解释
CT扫描
CT特征包括漫薄壁念珠状支气管扩张,具有在左下叶子胸膜囊性病变相关联。无结节或弥漫性间质性肺炎存在。
肺功能
肺功能测试并没有表现出任何通气障碍,具有气体交换和严重运动低氧血症明显减少形成鲜明对比。这个模式中,与降低的碳一氧化碳转移因子一起,表明肺泡 - 毛细血管膜的改变。
验血
血液中IgM单克隆成分(>30 g·L)含量高−1)和骨髓浸润的单型淋巴浆细胞(>10%)可诊断为瓦尔登斯特罗姆大球蛋白血症1。最初进行的MGUS以往的诊断,因为IgM型单克隆水平的先前测量值已被显着低估,因为其cryoglobulinic属性要求要在37℃下,以确保准确的确定进行测定。Nonetheless, in a patient of only 44 yrs of age, close follow-up of MGUS is warranted.
肺病理学
支气管和肺活检的病理组织学检查在支气管,细支气管,血管和肺泡壁显示的无细胞嗜酸性物质沉降的漫沉积。Deposits predominated in bronchi (fig. 3a⇑)和对上皮基底膜有特殊亲和力的细支气管。肺泡腔和毛细血管壁之间有少量沉积物。刚果红染色阴性(图3b)⇑),并在偏光显微镜下显示没有苹果绿双折射,排除了淀粉样变的诊断。免疫荧光分析表明,这些存款由κ-light链和μ-heavy链(图3 c⇑)。Ultrastructural examination showed granular and electron-dense aggregates, but no amyloid fibrils (fig. 3d⇑)。组织病理学数据是诊断nonamyloidotic单克隆免疫沉积病(NAMIDD)的。
诊断:支气管肺NAMIDD,继发瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症与IgM抗体κ冷球蛋白
临床过程
该患者用皮质类固醇治疗,无临床或生物的改善。She then received eight courses of rituximab, leading to a reduction of the serum monoclonal IgM-κ component to 10.4 g·L−1在锻炼呼吸困难和瞬态改善。However, lung function and arterial blood gas values deteriorated: FVC decreased from 4.7 to 4.0 L; carbon monoxide transfer factor decreased from 35 to 14% pred; andPA,O2静止时的kPa从9.2下降到7 kPa。CT扫描特征没有改变。开始了永久氧疗。二线治疗氟达拉滨和利妥昔单抗(6个疗程),然后继续使用利妥昔单抗,导致单克隆成分持续显著下降(0.9 g·L)−1)。The clinical respiratory condition and lung function tests are currently stabilised, 3 yrs after the diagnosis.
讨论
单克隆免疫球蛋白沉积病被定义为内脏和软组织免疫球蛋白沉积,常导致器官衰竭2。根据矿床的物理构造和空间构造,它们主要分为两类。淀粉样变是由于Ig物质的沉积(主要是像免疫球蛋白起源的系统性淀粉样变(AL)中一样的、来自于螯合-轻链的同型物质),其折叠稳定性降低。沉积物组织成双褶片状,进一步聚集成纤维束,在偏振光显微镜下用刚果红染料和绿色双折射染色2。
与此相反,NAMIDD礼物用刚果红染料负非双折射沉积物,主要由κ轻链(如在肾脏的所谓兰德尔病),或较少的频繁,重链的,或混合光的和heavy chains (table 1⇓)2。全身NAMIDD是非常罕见比淀粉样变性,并且更经常与多发性骨髓瘤比AL淀粉样变性2。
与淀粉样变一样,NAMIDD主要累及肾脏和心脏,但肺累及罕见,仅报告17例3.- - - - - -13。肺动脉高压可表现为多发性实质结节(9例)3.- - - - - -9或者作为单个块(3起)9,10。淋巴管平滑肌瘤病的类似多囊卵巢肺部疾病的唯一表现最近也已经描述(4箱子)11,12。在14例患者中,沉积明显局限于肺而没有累及全身。与血液恶性肿瘤的关联仅在7例中发现(6例有多发结节,目前的病例;表1⇑)。
本文报道了一种肺部疾病的临床和免疫组织病理学表现,其特征是与I型IgM低温球蛋白相关的轻链和重链混合沉积,以及下呼吸道从气管到肺泡毛细血管膜的弥漫性累及。对沉积物未进行生化分析,尽管它们可能由轻链和重链(或这些链的片段)、IgM亚基或完整的IgM组成(考虑到IgM的高分子量阻止其在组织中渗出,这是一个不太可能的假设)。与淀粉样变相反,NAMIDD很少影响气管支气管树,因为只有另一个病例报告,以气管支气管肿大13。对支气管粘膜一种宏观蜡烛污点状沉积物以前尚未描述。沉积可在组织病理学发现整个在不存在宏观气管支气管异常和NAMIDD的支气管肺结构可以通过支气管活组织检查诊断12。在本例患者中,沿气道的沉积可能导致了弥漫性支气管扩张。细支气管受累表现为“树莓样”,这是提示NAMIDD的显著病理特征(图3)⇑),相当于细支气管平滑肌肌束每一个萎缩肌细胞周围的间质沉积。
天然气的严重障碍交流导致呼吸衰竭的病人是另一个NAMIDD小说的特点,可以解释为搞笑沉积在肺泡和毛细血管细胞之间的基底膜,通过免疫组织化学方法显示,在囊性NAMIDD也报道11。淀粉样变呼吸损害的严重程度也很大程度上取决于气体交换区受影响的程度14。
与淀粉样变一样,肺非淀粉样单克隆免疫球蛋白沉积病的治疗目的是控制血清单克隆成分的分泌和沉积的进一步进展,并包括对肺部表现的症状处理,特别是呼吸衰竭。在大多数情况下,对潜在的血液病进行治疗可使单克隆成分回归15但在现有的存款有效不佳。以类似的方式,以它的肾对方,兰德尔疾病,肺nonamyloidotic单克隆免疫球蛋白沉积病可以从肺移植在不存在明显的的严重呼吸衰竭的情况下有利于和不受控制的基础血液学病症11。
感兴趣的语句
无声明。
致谢
作者要感谢f . Dijoud和d Gindre(病理中心,路易Pradel医院,里昂,法国)参与的病理分析,和d . Espinouse g .萨勒斯(血液学的两个部门,里昂Sud中心济贫院土木里昂,里昂,法国)参与病人的临床护理。
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