摘要
评价降钙素原水平在提高临床和微生物学参数诊断呼吸机相关性肺炎(VAP)的准确性方面的作用。
对44例机械通气48小时无活动性感染或怀疑有VAP的患者进行降钙素原和c反应蛋白水平的连续测定和简化临床肺部感染评分(CPIS)的计算。发生肺外感染的患者被排除在外。
总共有20例疑似VAP,其中9例经微生物学确诊。在确诊VAP的患者中,降钙素原水平高于无VAP的患者。未怀疑VAP的患者c -反应蛋白水平和CPIS较低,但不能区分是否怀疑VAP。最佳的敏感性和特异性(分别为78和97%)对应于降钙素原。CPIS的敏感性相同,但特异性较低(80%)。c反应蛋白的敏感性最差(56%),但特异性较好(91%)。CPIS≥6,血清降钙素原水平≥2.99 ng·mL-1没有提高灵敏度(67%),但导致100%的特异性。
降钙素原可能有助于诊断呼吸机相关性肺炎。结合临床肺部感染评分和降钙素原低于分界点的值,排除了呼吸机相关性肺炎的假阳性诊断。
呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症监护医学日常实践中的一个重要问题,因为它与更长的住院时间和更高的死亡率有关1那2.然而,VAP的诊断仍然很困难3..经典临床标准;胸片上出现浸润、呼吸分泌物化脓、体温变化或循环白细胞数量,对诊断VAP的特异性较低。微生物学确认需要24-72小时,既往频繁使用抗生素可能会给出假阴性信息。不同作者之间缺乏共识,使用的诊断标准的准确性较差,显示了发表的值和VAP的发病率之间的差异1-3..在这种情况下,生物标记的鉴定可以有助于VAP的诊断算法。其中一种标记是proCalcitonin,其被生物体分泌,作为全身炎症反应的一部分,但只有在感染时触发4..降钙素原水平已成功应用于不同的疾病,以确定是否存在主动感染过程5..然而,很少有研究分析肺感染时降钙素原水平的行为6.-9..此外,旨在在VAP中建立ProCalcitonin水平的诊断截止值,并且其结果不和谐10-12.
本研究的假设是血清ProCalcitonin值可能有助于诊断VAP。A cohort study was performed with sequential measurement of procalcitonin levels in patients receiving mechanical ventilation in the present authors’ unit, with the aim of determining the utility of procalcitonin levels in the diagnosis of VAP and establishing a cut-off point, while attempting to eliminate all interference due to extrapulmonary infections.
方法
设计和纳入标准
本研究于2004年9月至2006年2月在某高等院校教学医院重症监护病房(ICU)进行前瞻性观察性研究。重症监护室有21张病床,为内科病人提供护理。本研究经医院伦理委员会批准,并获得患者家属知情同意。
包括接受机械通气、预计持续>48小时的患者。排除标准为入院时的活动性感染和既往诊断为小细胞肺癌或甲状腺髓质癌。在住院期间发生VAP以外的医院感染的患者在诊断这些感染时被排除在外。
数据收集协议
研究纳入的数据包括:性别;并发症;插管前严重程度评分,包括格拉斯哥昏迷评分、急性生理学评分(APS)、急性生理学和慢性健康评估(APACHE)评分- ii14败血症相关器官衰竭评估(SOFA);和简易临床肺部感染评分(CPIS)15;是否存在全身性炎症反应综合征(SIRS)16;机械通气启动的原因;以及研究开始前一周抗生素的使用情况。
患者的日常评估包括:计算严重性分数(APS,Apache-II和沙发);SIRS评估;计算简化的CPI;评估VAP临床诊断标准;存在其他感染17;以及使用全身抗生素。
在纳入研究当天,测定降钙素原和c反应蛋白(CRP)水平。这些检测每48小时重复一次,直到研究结束。
对临床怀疑有VAP的病例,收集标本,测定血清和支气管肺泡灌洗(BAL)中降钙素原和CRP的水平。这些评估在确诊病例72小时后重复进行。
纳入研究的患者随访持续至机械通气结束或首次怀疑VAP发作。
定义
如果患者有以下情况之一,则确定怀疑VAP。1)经典的临床标准:胸片上出现新的肺浸润或现有浸润进展,同时有以下两个标准:体温>38°C;白细胞增多> 12000 mm-3;或脓性呼吸道分泌物18.2)简化CPIS评分>5分15.
通过定量培养BAL≥10确定VAP的确定4. colony forming units (CFU)·mL-119潜在的致病微生物。这时,还采集了血液和尿液20.以消除其他院内感染17.患者基于VAP出现的进化分为三组:1)不怀疑VAP和没有肺渗透;2)没有确认的vap(初始怀疑VAP未经证实微生物学);3)VAP微生物学证实。努力在第二组患者中寻找替代诊断。
评价VAP的演化
对确诊为VAP的病例进行72小时评估。无应答者是指至少存在以下一项标准的患者:1)动脉氧压无改善(P.啊,一个2) /吸气氧含量(F阿,我2);2)发烧持续(≥38°C)与脓性呼吸分泌物一起;3)呼吸浸润的增加> 50%的胸部射线照片;或4)脓肌休克或多功能衰竭的发展21.
炎症标志物的研究
取用于测定炎症标志物的血液标本离心(75×g, 10分钟),上清液-20℃冷冻。降钙素原是通过Kryptor分析仪(Brahms diagnostics, Berlin, Germany)的时间分辨放大加密发射技术测定的。用免疫比浊法测量CRP,使用商业试剂盒(Tina-quant CRP;罗氏诊断公司,曼海姆,德国)。
统计分析
在适当的时候,使用卡方检验和Fisher精确检验对分类变量进行比较。数值变量和类别变量的比较采用非配对t检验或Mann-Whitney u检验,当后者为二分类时,采用方差分析或Kruskal-Wallis h检验。通过比较确诊VAP患者和未确诊肺炎患者(疑似和未疑似),检测CPIS和降钙素原、CRP水平的敏感性、特异性和阳性预测值和阴性预测值。建立受试者工作特征(ROC)曲线,以确定最佳临界值,并评价这些指标的一般鉴别能力。最佳的敏感性/特异性比值可获得最佳的临界值。结果以四分位数(25-75%)为中位数表示。
结果
人口描述
在研究期间对所有接受机械通气的患者进行筛选(图1)⇓).本研究共纳入52例患者。最初纳入的8例患者后来被排除,因为5例患者使用机械通气时间小于48小时,3例患者在纳入时诊断为主动感染。除VAP外,无患者发生院内感染。
入院原因为:脑血管意外30例(68%);心肺衰竭后复苏9例(20.5%);其他病因昏迷2例(4.5%);神经肌肉源性急性呼吸衰竭1例;急性心肌梗死继发心源性休克1例;还有慢性呼吸功能不全的恶化。最常见的合并症为糖尿病(20.5%)、吸烟(11.4%)、全身类固醇(4.5%)和慢性阻塞性肺疾病(2.3%)。
共有20例患者在ICU期间被怀疑有VAP。BAL的微生物学分析证实了9例VAP的存在。VAP确诊病例的病原微生物为:金黄色葡萄球菌在3例;不动杆菌baumanii在3例;Klebsiella肺炎在两种情况下链球菌引起的肺炎在一个案例中。进化72h后,2例有反应,4例无反应,其余3例因72 h前脑损伤死亡无法评价。
非微生物学确诊病例(n = 11)不认为有VAP。只有3例患者BAL培养呈阳性,且均<103.CFU·毫升-1的答:baumanii凝血酶阴性葡萄球菌流感嗜血杆菌.18%的患者使用了抗生素治疗。
表1⇓显示患者在研究纳入时的特征。任何研究的变量都没有发现统计学上的显着差异。
表2⇓描述了疑似VAP的三个群体的特征。在没有疑似VAP的患者中,使用了第4天的特征(进化日中位数,其中VAP在其他两组中怀疑的)。在怀疑VAP之前的天性抗生素治疗的给药在三组中相似。关于SIR,Apache-II,AP,温度和白细胞计数的存在,没有发现差异。在通过确认和不经,暂停VAP的群体中,沙发得分和简化的CPIS规模更大P.敖2/FIO2低于无临床怀疑VAP组。
c反应蛋白和降钙素原在VAP诊断中的应用结果
三组患者怀疑VAP当天血浆降钙素原和CRP水平差异有统计学意义,特别是降钙素原(p<0.001),最高值对应于VAP微生物学证实的患者(表2)⇑).与VAP患者和未确诊VAP患者相比,VAP患者中只有降钙素原水平显著升高(p = 0.001),而CRP水平无显著差异。
对BAL中降钙素原水平的分析显示,VAP组和未证实VAP组之间没有差异(表2)⇑).在确诊VAP的患者中,BAL CRP水平无显著升高趋势(p = 0.091)。
血清降钙素原、CRP水平及CPIS评分的诊断价值
表3⇓通过ROC曲线下面积评估,显示了降钙素原和CRP水平的最佳临界值和用于计算手术指标的简化CPIS,以及这些指标区分VAP是否存在的一般鉴别能力(图2)⇓).最佳的敏感性和特异性(分别为78和97%)对应于降钙素原。简化CPIS的敏感性相同,但特异性较低(80%)。c反应蛋白的敏感性较差(56%),但特异性较好(91%)。
使用简化CPIS≥5点,同时血清降钙素原水平≥2.99 ng·mL-1没有提高敏感性(67%),但导致100%的特异性。
在比较所有临床怀疑VAP的患者(有和没有微生物学证实)后,降钙素原、CRP和简化CPIS评分的诊断能力得以维持。与没有怀疑VAP的团体。降钙素原、CRP和简化CPIS的ROC曲线下面积分别为0.870、0.714和0.873。然而,与确认的VAP组比较与未确诊VAP组,识别能力仅为降钙素原(ROC曲线下面积为0.828),其他变量中,CRP和简化CPIS的ROC曲线下面积分别降至0.544和0.651。
讨论
本研究结果表明,血清降钙素原水平对VAP的诊断有一定的参考价值。简化的CPIS量表与降钙素原血清水平具有相似的敏感性,但特异性较低。结合临床数据,通过CPIS量表进行评估,血清降钙素原水平排除了目前人群中VAP的假阳性诊断。
目前,VAP的诊断仍然是通过一些临床标准的存在以及具有代表性的呼吸样本的阳性定量培养确定的。尽管如此,接受机械通气患者的VAP发生率在不同研究中存在很大差异(9-27%)。这种不一致可能在于对诊断标准缺乏共识,而这又归因于所使用的标准不准确。经典的临床诊断标准缺乏敏感性和特异性。的一项研究事后剖析肺活检3.据报道,胸部射线照片上的新和持续渗透的组合和2或三个:发烧(> 38°C),白细胞(> 12,000个细胞·mm-3)或脓性气管分泌,敏感性为69%,特异性为75%。关于微生物识别,问题是获得培养结果(48-72h)的延迟,所使用的CFU的截止值的可变性和抗生素使用的潜在干扰。在这种情况下,在骨髓细胞中测定生物标志物,例如ProCalcitonin和CRP水平和可溶性触发受体,可能有助于VAP的诊断过程12那13.
降钙素原是感染引起的全身炎症反应的一部分。血清降钙素原值因感染的类型和严重程度而有很大差异4.那5..很少有研究分析降钙素原在肺部感染中的行为6.-9..但是,尚未建立使用对诊断的ProCalcitonin水平。
在本研究中,降钙素原水平与VAP之间的关系被评估,诊断临界点为2.99 ng·mL-1,具有最佳的敏感性和特异性。这一发现对于区分肺部浸润患者的感染性病因和非感染性病因具有特别重要的意义,这是目前临床实践中的一个难题。其他疾病中降钙素原水平截断点的差异(如。社区获得性肺炎)可以用危重机械通气患者炎症反应的增加和复杂来解释。
本文给出的结果与Oppert得到的结果不同et al。10(分界点1ng·mL-1).然而,似乎这些作者使用的VAP的诊断标准从目前被接受的那些差别很大。杜弗洛et al。11诊断截断点为3.9 ng·mL-1,敏感性为41%,特异性为100%;然而,他们只包括怀疑有VAP的患者,他们没有控制肺外感染,在本研究中进行。类似于Duflo的研究et al。11,各组间肺泡降钙素原值无差异。降钙素原主要是对感染的全身反应的一部分,因此肺泡值低于血清值。
Gibotet al。12分析了肺炎(社区和呼吸机获得性肺炎)中降钙素原的行为,并得出结论,肺炎组和非肺炎组之间没有差异。然而,很高比例的肺炎患者有其他感染,这增加了血清降钙素原值。
本研究结果提示,虽然CRP水平在VAP诊断中可能有一定的应用价值,但降钙素原作为细菌感染的生物学标志物更好。在Simon之前进行的荟萃分析中et al。5.,ProCalcitonin也优于不同类型的细菌感染的CRP。Póvoa.et al。22最近研究了CRP在危重病人感染检测中的作用。在该研究中,CRP是一个合理的标记细菌感染时,结合体温。然而,研究的组间差异很大,因此对特定组的结论必须谨慎,因为CRP值不仅受感染影响,还受任何非传染性的促炎情况的影响22那23.
简化的CPIS量表,如Luna所使用的et al。15,已被证明对VAP的诊断和预后是有用的,在这里提出的结果与以前的出版物一致。在该研究中,100%的VAP患者>5分,这与参与本研究的确诊VAP患者的情况相同。结合简化的CPIS和降钙素原水平对VAP的初步诊断,特异性为100%。这种组合的主要优点是避免假阳性结果。这对于限制不必要的抗生素治疗是非常有用的。然而,治疗不足的风险也必须考虑在内。
相反,在最近的一份初步报告中24,降钙素原粗水平对VAP没有很好的诊断准确性。对这一现象的解释是,选择的人群没有避免肺外感染。
Luyt已经证实,降钙素原在VAP患者中是一个良好的预后指标et al。25.由于在本研究中,在进化72小时后,应答者和无应答者的数量很少,因此无法评估降钙素原水平用于评估抗生素治疗反应的效用。
本研究的主要局限性是小样本尺寸和选择患者的选择。这些限制是避免通常存在于患者的多种混淆因素的患者这种类型的研究。为了避免在测定proCalcitonin值的肺外部感染的干扰,有必要在启动机械通气时排除活跃感染的患者。同样,排除了在随访期间开发了外部感染的患者。因此,在血浆proCalcitonin值中观察到的变化仅是由于VAP的存在或不存在。另一个限制是,尽管使用定量微生物学确认VAP,但必须接受定量培养物的潜在假阳性和假阴性结果,这可能会影响ProCalcitonin结果。
综上所述,血清降钙素原测定可能是诊断呼吸机相关性肺炎的可靠指标。将该标记与简化的临床肺部感染评分相结合,特异性达到100%,因此通过排除呼吸机相关肺炎的假阳性诊断,可以避免不必要的抗生素治疗。然而,目前的研究是一项有一些局限性的初步研究,尽管结果很有希望,降钙素原水平还不是用于诊断呼吸机相关性肺炎的常规工具。下一步是在一个代表医疗重症监护病房的独立人群中验证目前的结果。
该研究由内皮者(ISCIII-CB06 / 06/0028)支持,2005年REDESTemáticasdeConvertigación合作社。00822,欧洲呼188bet官网地址吸社会团契和idibaps.a。托雷斯,M.Ferrer和R.Menédez是来自内皮者06/06 / 002.8M的调查员。瓦伦西亚是一名研究员,位于哥伦比亚大学博尔维亚德麦德梅内德·哥伦比亚大学,由哥伦比亚州立道范·帕尔西亚·玻利亚维亚岛
兴趣表
M. Valencia是来自哥伦比亚大学麦德梅内德·哥伦比亚·佩德里亚州玻利维亚·佩德利亚州麦德雷亚斯·帕特里亚斯·帕特里亚斯综合律师的麦德琳·萨尼省
- 收到了2007年7月11日。
- 公认2007年10月7日。
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