耐药结核病现已成为一个重要的公共卫生问题。尽管耐药性在英国医学研究委员会里程碑式的链霉素试验中被确认1.在美国,几乎没有证据表明对多种抗结核药物的广泛耐药性是一个重大的公共卫生问题,直到纽约市(NY, USA)报告说,1992年其所有病例中有近12%至少对异烟肼(INH)和利福平具有耐药性2..这些病例被称为多药耐药(MDR)。其中许多病例发生在艾滋病毒感染者身上,有证据表明,许多受感染的病人是在医院或其他聚集场所,包括监狱中感染的3..与这些病例相关的死亡率极高4..
1998年,世界卫生组织(WHO)公布了1994-1997年进行的耐药结核病全球调查结果5.. 总体而言,在未接受过结核病治疗的患者中,抗异烟肼的患病率为7.3%,耐多药结核病的总体患病率为1.4%。在先前接受治疗的患者中,多药耐药性的患病率为13%。虽然在俄罗斯和前苏联国家、亚洲、多米尼加共和国和阿根廷病例特别集中,但全球所有地区都存在着抵抗。在其中一些国家,耐多药结核病的发病率甚至超过了10%,甚至在以前未经治疗的患者中也是如此。
对耐多药结核病出现的反应主要集中于使用DOTS(直接观察治疗,短期)战略,主要是作为防止耐多药结核病新病例出现的一种手段。直接督导下的短程化疗战略是世卫组织全球结核控制工作的关键组成部分,它力求确保除了向直接观察的患者提供药物外,所有患者都能稳定可靠地获得至少一线药物。这种策略似乎在不同的地区都取得了成功6.,7..
尽管在某些地区成功地降低了耐药结核病的发病率,但在过去几年中积累的证据表明,这一问题的规模正在增加,而不是在减少。世卫组织的流行病学家估计,目前全球耐多药结核病的流行率是∼425000例,占所有新病例和先前治疗病例的4.3%8..这与2000年(约27.3万名)相比,大幅增加。在耐多药结核病例中,60%发生在中国、印度和俄罗斯联邦,但韩国等国家也有大量和不断增加的病例9.当然,最近,随着南非夸祖鲁-纳塔尔地区感染艾滋病毒的患者出现广泛耐药结核病的报告,全世界重新开始关注耐药性问题10.
为应对日益严重的耐多药结核病问题,世卫组织发布了指导方针和建议。在描述有效控制耐药结核病的框架时,世卫组织建议将控制工作纳入DOTS战略,其组成部分包括:持续的政治承诺;合理的病例发现策略,包括通过有质量保证的培养和药敏试验进行准确、及时的诊断;在适当的病例管理条件下使用二线药物的适当治疗策略;不间断地供应有质量保证的抗结核药物;以及一个标准化的记录和报告系统。世卫组织指南明确指出:“结核病耐药性监测对于提供耐药性的规模和趋势信息、制定治疗指南和监测干预措施的效果至关重要。”欧洲国家先前的监测指南强调了代表性抽样和收集患者先前治疗和原籍国数据的重要性,以便确定高危人群和人群11.
正是在这种背景下,Khuê的报告et al。12应该被查看。他们描述了法国结核病实验室的国家哨兵网络。根据世卫组织的数据,法国是一个结核病发病率低的富裕国家,2005年每10万人口中有13人。1995年,在大学医院建立了一个实验室网络,用于结核病监测。该网络现在包括33个具有不同地理分布的医院实验室,并创建了耐药性的标准化定义,用于所有实验室的报告。尽管与国家强制报告系统没有联系,但一份早期报告表明,该网络检测分离株的患者似乎代表了法国结核病患者13. 本文件提供了10个国家的数据 多年的监视。该网络捕获的所有法国结核病患者的比例从早期的10%到最近的29%不等。在巴黎大都市区的结核病患者中,43%的患者被该网络覆盖。
在他们关于10年监视的论文中,Khuêet al。12展示了法国结核病情况的一幅有趣的画面,这似乎与许多或大多数已建立的市场经济国家相似,这些国家的结核病发病率相对较低。在该网络捕获的13283名患者中,≥44%出生在法国以外。这一比例从建立该网络时的39%增加到最近时期的53%,大多数患者来自撒哈拉以南非洲、马格里布地区(北非和西北非洲)和亚洲。10%的患者同时存在艾滋病毒感染。大约一半的病例涂片呈阳性。
最令人感兴趣的是有关耐药性的信息。在从未接受过治疗的人群中,8.8%的病例出现对任何一种药物的耐药性,链霉素耐药性(6.6%)比异烟肼耐药性(4.2%)更常见。就像在其他地方看到的一样14,利福平单耐药在hiv感染患者中更为常见。在研究期间没有增加耐药性的趋势,尽管在多变量分析中艾滋病毒感染、年轻和出生在法国以外与耐药性相关。在以前治疗过的病例中,对至少一种药物的耐药性为20.6%,与未治疗患者的危险因素相似。
耐多药结核病的总体发病率较低。在以前未经治疗的患者中,INH和利福平耐药率为0.7%,而在法国境外出生的HIV感染者中,这一比例为2.7%。在之前接受过治疗的患者中,6.9%的患者对异烟肼和利福平有耐药性,在法国境外出生的患者中,这一比例再次上升。
这项研究的重要信息是什么?在很多方面,法国都是典型的资源丰富的国家:结核病的总体发病率很低;大多数或接近大多数的病例发生在最近移民的人;尽管最近抵达的人、以前接受过治疗的人和艾滋病毒感染者的比例较高,但多药耐药性总体上并不常见。这些发现表明了法国监测网络的价值,并为该国结核病患者的护理提供者提供了重要的指导,包括结核病的初步经验治疗和既往结核病患者的治疗。在目前结核病流行病学的全球背景下,这样一个网络的价值是显而易见的,它强调有必要在高负担国家和耐多药结核病发病率较高的国家,基于文化和药物敏感性检测,大大加强监测。尽管这种扩大监测的成本很高,但没有这种监测的成本甚至更高。
尽管让人放心,但在Khuê的研究中报告的耐药率似乎仍然有些令人惊讶et al。12是很低的。有理由认为它们实际上可能更高吗?目前的报告以2004年收集的数据结束。过去3年出现了广泛耐药(XDR)结核病的发展和传播,在全球范围内没有迹象表明耐药结核病的总体发病率在下降。人口从东向西、从北向南的迁移仍在继续,而且可能正在加速。作为Migliori等.15他指出,在已报告至少一例广泛耐药结核病例的21个国家中,有10个国家与欧洲接壤。由于这些原因,当前的报告应该是提高警惕和监督的一个激励,而不是提供任何理由自满。
这项研究的局限性是什么?主要的限制是监视网络没有直接与强制通知系统相连,因此不全面。然而,似乎该网络中的病例在法国所有结核病病例中具有高度代表性。然而,人们不禁要问,是否没有报告给该网络的病例实际上更有可能代表法国系统中那些运作不良、耐多药结核病发病率可能较高的单位。
总体而言,该报告来自Khuêet al。12极好地证明了全国监测和药物敏感性检测的价值。这些数据是有价值的,总体上是令人放心的,尽管它们指出,需要对那些人口统计学特征使他们处于结核病耐药菌株疾病高风险的人进行量身定制的治疗。
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