摘要
本研究的目的是分析持续气道正压通气(CPAP)治疗在难以控制的高血压(DC-HT)和睡眠呼吸暂停患者中的作用。
一个AutosetTM(ResMed, Sydney, Australia)的研究对60例DC-HT患者进行了研究,该研究基于两项24小时动态血压监测(ABPM)研究。呼吸暂停/低通气指数(AHI)≥15次·h的患者接受CPAP治疗−1.治疗3个月后,再次进行ABPM,评估CPAP对血压值的影响。
共有39例(65%)患者接受了CPAP治疗,但只有33例患者完成了研究。均值±sd收缩压(SBP) 154.8±14,舒张压(DBP) 90±8.8 mmHg。患者平均±sdAHI为37.7±18.2事件·h−1.只有3例患者夜间血压呈勺状。CPAP治疗显著降低收缩压(-5.2 mmHg),尤其是夜间值(-6.1 mmHg),但DBP没有降低。仅考虑耐受CPAP的患者,收缩压下降更大(-7.3 mmHg)。此外,CPAP治疗显著增加了恢复勺形的患者的百分比(33例中有3例(9.1%)与33名中12名(36.4%)。
持续气道正压治疗显著降低收缩压,特别是在夜间,并使难以控制的高血压和睡眠呼吸暂停患者的夜间压力模式正常化。
人们越来越多地接受睡眠呼吸暂停/低通气综合征(SAHS)是全身性动脉高血压(AHT)发展的危险因素,独立于其他混杂变量,如患者的年龄、性别或肥胖1.但SAHS在难治性高血压(DC-HT)中的作用存在较大争议。一些作者报道了在AHT不受控制的患者中SAHS的患病率非常高,或者在SAHS患者中AHT控制的缺乏增加2- - - - - -5.
在所有已确诊的高血压患者中,尽管使用了三种或三种以上的药物并对治疗有良好的依从性,并且在放弃其他继发性AHT表现后,仍有10%以上的高血压患者仍然存在6,7.这些病例被称为难治性高血压或DC-HT8.这些患者心血管事件的发生率很高,因此是一个重要的保健问题9.根据一些研究,SAHS在这些人中的患病率达到71-83%4,5.已经证明,收缩压(SBP)仅降低5-10 mmHg就能显著降低新血管事件的发生率10,11.迄今为止很少有研究12,13分析了持续气道正压(CPAP)治疗对高血压患者血压控制的作用,只有一个13已经分析了CPAP在难治性高血压或DC-HT患者中的作用,尽管涉及的患者数量非常有限。
本研究探讨了CPAP在SAHS和DC-HT患者血压控制中的作用。
材料与方法
患者与方案
本研究招募了2004年期间在作者中心(西班牙瓦伦西亚Requena总医院)随访的所有疑似DC-HT患者。尽管使用了至少三种治疗有效剂量的降压药(无禁忌症时为利尿剂),但常规门诊测量确定持续收血压≥140 mmHg或舒张压(DBP)≥90 mmHg的患者仍怀疑存在DC-HT。两项间隔15天的24小时动态血压监测(ABPM)研究证实了DC-HT的诊断(即。ABPM-0和-1),鉴于已报道的与单一ABPM研究相关的升压效应14.根据国际指南,在24小时登记期的两项ABPM研究中,DC-HT分别为平均SBP和DBP值≥125和≥80 mmHg15.在两项ABPM研究中,抗高血压药物没有变化。排除标准:1)既往接受过CPAP治疗;2)二次AHT;3)目前使用能够改变血压的药物,如非甾体抗炎药或全身皮质类固醇;4)治疗依从性差。二级AHT被鉴定通过应用于所有患者的诊断方案包括:1)腹部超声;2)肾动脉血管计算机轴向断层扫描;3)甲状腺激素测定;4)肾功能(患者血肌酐>为1.5 mg·dL−1被排除在研究之外);5) 24小时尿儿茶酚胺和皮质醇测定。根据临床标准对部分患者进行了特殊检查。根据治疗依从性百分比,用Haynes-Sackett测试评估治疗依从性16.该测试定义良好的治疗依从性为在处方的最后一个月消耗≥80%的处方药。患者接受的联合抗高血压治疗是基于国际建议15.收集所有患者的一般和人体测量数据(身体质量指数(BMI)和颈围)以及与SAHS相关的临床特征;即。慢性打鼾障碍,目击呼吸暂停,以爱普沃斯嗜睡量表(ESS)量化的日间嗜睡,以及使用抗高血压药物或任何其他能够干扰血压值的药物。该研究得到了当地伦理委员会的批准,所有患者都知情同意参加。
24小时ABPM
ABPM研究(Marquette, Tonoport V;GE医疗系统IT公司(Milwakee, WI, USA)通过使用适合患者臂围的袖带测量血压,白天间隔20分钟,晚上间隔30分钟。分析以下参数:1)平均昼夜收缩压;2)昼夜平均DBP;3)心率。同时还测定了夜间血压呈勺状和非勺状的患者数量。低血压患者被定义为夜间平均收缩压相对于平均日收缩压值下降10%的患者。通过指示患者分别记录他们在ABPM研究期间入睡和醒来的大致时间来确定昼夜压力测量周期。
睡眠研究
在所有符合纳入和排除标准的确诊DC-HT患者中,使用Autoset进行无人值守的夜间评估TM(AS)便携式加II系统(ResMed,悉尼,澳大利亚)在ABPM-1研究后最多15天内。AS是一种自动cpap模型,其诊断模式允许记录不同的呼吸变量和患者的心率。该系统已被多项研究描述和验证17- - - - - -20..AS提供了鼻通气的半定量读数。呼吸事件和呼吸暂停/低通气指数(AHI)已由本作者的小组在其他地方定义21.所有数据作为总记录时间的函数进行计算。患者声称睡眠时间≥4小时的试验被认为有效。涉及一些技术故障或患者引起的断开,导致有效记录<4小时的测试被视为无效,并重复as研究。
CPAP治疗及随访
AHI≥15次·h的患者接受CPAP治疗−1.使用已发表的基于人体测量参数和AHI的预测公式计算每位患者的经验性初始CPAP22.维持这个压力1个月的初始适应,直到使用AS进行自动CPAP滴定。在此期间,与患者保持联系,以解决任何可能的问题和副作用(特别是泄漏问题),确保使用合适的不泄漏口罩。使用低泄漏的95百分位压力。在严重泄漏(>0.4 L·s−1),认为滴定无效,重复试验。只有患者声称睡眠时间≥3小时且可记录的时间≥4小时的检查才被认为有效。如果患者在夜间使用CPAP≥4小时,在≥75%的夜晚使用CPAP,则考虑可接受的依从性。自自动压力滴定日起进行CPAP治疗2个月后,进行了一项新的ABPM研究(ABPM-2),以评估CPAP治疗对压力值的影响。
统计分析
定量变量以均数±表示sd,而定性变量报告为绝对值和百分比。用Kolmogorov-Smirnov检验证实变量正态分布。两种均值的比较分别基于独立变量(组间比较)和因变量(组内比较)的非配对和配对t检验。对于重复测量的两个定性变量的比较,使用了McNemar检验。采用Spearman检验来计算两个定量变量之间的相关性。计算评估CPAP治疗后收缩压最低降低5 mmHg的样本量,假设α-误差为5%,统计幂为80%。最终样本量为21例。使用意向治疗(ITT)分析来探讨CPAP在所有接受这种治疗(无论是否耐受)和完成研究(包括三项ABPM研究)的患者中的效果。平行分析也只涉及那些耐受CPAP治疗的患者。p值<0.05为有统计学意义。
结果
根据门诊常规血压检查结果(SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg),该研究最初共纳入73例疑似DC-HT患者。图1⇓显示了在研究过程中被排除在外的病人。两项初始ABPM研究(ABPM-0和-1)均在63例患者中进行。ABPM-0和-1之间的平均收缩压或舒张压值无显著差异(平均差异分别为1.9和1.1 mmHg)。3例患者DC-HT未确诊。在60例接受AS研究的患者中,39例(65%)AHI≥15次·h−1.在初始调整的月份,以平均值±计算sd(量程)压力6.9±2.4 (5-13)cmH2O,根据数学公式计算,10例患者在多次尝试CPAP治疗后仍不能耐受或拒绝CPAP治疗。因此,对29例患者进行了自动压力滴定(平均±sd(量程)压力7.4±2.8 (6-14)cmH2O),无显著差异与数学计算的压力(p = 0.44)。在随后的2个月的CPAP治疗中,所有患者对治疗的耐受性均为±sd(范围)5.9±2.7 (4-8.5)h·夜−1.6例患者被排除在外:3例患者未进行ABPM-2研究;2名无法定位的患者;还有一个病人增加了抗高血压治疗。因此,共有33例患者(23例在研究结束前对CPAP耐受良好,10例对CPAP治疗耐受不良或排斥)完成ABPM-2并完成研究。根据CPAP治疗的耐受性,在全球范围内考虑的患者的特征见表1⇓.除因副作用或禁忌症需要停药外,所有患者均使用利尿剂。最常见的药物组合是利尿剂+血管紧张素受体阻滞剂+钙拮抗剂。耐受性CPAP组与不能耐受性CPAP组的抗高血压方案之间无显著差异(表2)⇓).同样,处方中三种或三种以上可能的抗高血压药物的不同组合也没有显著差异(数据未显示)。
ITT分析
如表3所示⇓,在分析所有接受CPAP治疗并完成研究的患者时,平均24小时(-5.2 mmHg;p = 0.01),平均日(-4.2 mmHg;p = 0.02)和平均夜间(-6.1 mmHg;p = 0.01)收缩压无明显变化。相反,在CPAP治疗后,在分析耐受CPAP组(23例CPAP前患者中有2例(8.7%)后恢复夜间血压模式的患者数量显著增加与23例cpap术后11例(47.8%);p = 0.002)和进行ITT分析(33例患者中有3例(9.1%)与33例患者中12例(36.4%);p = 0.004)。然而,在不能耐受CPAP的患者中,出现勺状模式的患者数量没有显著差异。在抗高血压治疗、BMI或心率方面没有显著改变。CPAP的小时数与DBP变化的大小无相关性(r = 0.11;p > 0.05)。
讨论
根据目前的结果,CPAP治疗3个月后,DC-HT和过度睡眠呼吸障碍(SDB)患者的平均昼夜和基本夜间收血压显著降低。这反过来又导致恢复正常夜间血压模式的患者数量显著增加。大多数受试者对CPAP治疗耐受良好。
现有证据倾向于证实SAHS的严重程度与SDB的过度流行之间存在线性关系23,24.越来越多的争议集中在过量SDB的存在是否会导致血压控制不足2- - - - - -5,或CPAP治疗是否可导致压力值显著降低12,25- - - - - -28.虽然一些研究已经证实了这种下降,但大多数都是由血压正常的患者转介到睡眠诊所25,26,28.洛根et al。13在迄今为止对难治性AHT患者进行的唯一研究中,报告了收缩压和舒张压分别下降了11和7.8 mmHg,特别是在CPAP治疗2个月后的夜间时间。然而,所涉及的患者数量较少(n = 11)并没有提供足够的统计力量来得出确切的结论。从这个意义上说,目前的研究呈现出两个有趣的方面:1)它只涉及转诊到AHT单位的患者,其中两个ABPM研究证实了DC-HT;2) ITT分析(n = 33)和仅对耐受CPAP的患者进行分析(n = 23),分析的患者数量超过了CPAP治疗使收血压下降≥5 mmHg所需的最小样本量(n = 21)。这保证了必要的统计能力。值得一提的是,6例未进行ABPM-2的患者被排除在ITT分析之外,因此后者不是严格意义上的ITT分析。在ITT分析中处理这些患者数据的最佳方法仍然存在争议(即.从研究中剔除,替换缺失的数据,为这些患者的结果选择最坏的情况,等.)29.决定将这些受试者排除在研究之外,因为他们的数量很少,而目前的作者认为排除他们不会影响得出的结论。目前的结果与洛根的报告部分一致et al。13.两项研究都发现CPAP治疗显著降低收缩压,特别是在夜间。然而,尽管在耐受CPAP的患者中记录到平均夜间DBP下降2.5 mmhg,但在DBP方面没有观察到统计学上的显著差异。这可能是因为没有计算与DBP预期变化相关的样本量。从这个意义上说,由于不可能识别DBP中存在的显著差异,可能已经引入了第二类错误。在任何情况下,本研究中观察到的舒张压的降低,虽然是适度的,但在心血管发病率或死亡率方面可能具有积极的长期影响。
参与研究的DC-HT患者表现出一系列与非常高的血管风险相关的特征。实际上,尽管进行了抗高血压治疗,他们仍表现出严重的血压控制不足,平均24小时收缩压和舒张压值分别为154.8和90 mmHg。此外,有重要的SDB(平均AHI 37.7次·h)−1).在这个意义上,一些研究已经观察到新的心血管事件的发生率增加21,30.和一般31或心血管疾病死亡率32在患有过多SDB的患者中,这种情况在夜间会增加33.最后,患者还表现出夜间正常勺状压力模式的丧失(本研究中只有3名受试者表现出勺状压力模式)。这种现象似乎增加了此类患者的血管风险34.考虑到这一点,可以假设这些危险因素的纠正或改善可能会降低心血管疾病的发病率-死亡率。在这个意义上,本研究表明CPAP治疗可以对以下观察总结的新血管事件发挥重要的预防作用。1)将SDB (AHI 37.7事件·h)数归一化−1pre-CPAP与3.8 post-CPAP)。2)平均24小时收缩压下降约5 mmHg(仅考虑耐受CPAP的患者时为8 mmHg),当收缩压下降5 - 10 mmHg可显著降低新血管事件的发生率(3-5年20-50%)10,11.3)患者收缩压的下降主要发生在夜间,耐受CPAP的患者收缩压下降至~ 9 mmHg。有人认为夜间收缩压比日压值更能预测新血管事件35.4)大量经cpap治疗的患者恢复了其生理夜间勺压模式。这一有趣的观察结果可以通过CPAP治疗后SDB的正常化来解释,因为SAHS是已知的非勺状压力模式的原因,以及夜间下降的增加与由于很大比例的DC-HT患者已被证明呈现夜间不间断模式,因此这种治疗的日压值36- - - - - -38.
相反,在本研究中,CPAP治疗耐受性良好(>70%),耐受性与SAHS患者报告的耐受性相似39.两组的特征无显著差异(即。患者配合良好与耐受性差),因此,本文作者无法预测不耐受患者的情况。在任何情况下,重要的是要声明,耐受CPAP治疗的患者表现出更大的肥胖倾向,睡眠过度和睡眠期间呼吸障碍的数量更多。从这个意义上讲,考虑到本研究纳入的患者数量较少,不能排除无意的选择偏差可能影响了目前的结论。
值得注意的是,目前患者普遍表现出较低的SAHS前临床概率。在本研究中,<55%的患者报告慢性打鼾,只有18%的患者ESS评分为> - 10。这一观察结果支持了对所有DC-HT患者进行睡眠研究的必要性,无论现有SAHS的临床特征如何。
目前的研究有一系列的局限性。首先,AS系统不允许对睡眠时间进行量化,并且尚未在患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的预测试概率较低的人群中得到验证。在任何情况下,已经证实这项技术的研究与多导睡眠描记术报道,AS系统在AHI分界点高的患者中提供了良好的相关性值,即使ESS评分值较低,就像目前人群的情况一样18- - - - - -20..其次,由于真正难治性AHT患者的百分比很小,我们使用了非随机安慰剂对照试验,试图最大限度地增加接受有效CPAP治疗的患者数量,并超过估计的样本量。在任何情况下,本文作者都意识到这一决定意味着科学证据的丧失。尽管本研究有一定的局限性,但相信在目前的纵向调查中(以前与在CPAP治疗后)中,研究组作为自己的对照组,观察到的收缩压降低不太可能是偶然的,特别是考虑到不能耐受CPAP或不适应CPAP的患者没有记录到明显的压力变化。
总之,在难以控制的高血压和过度睡眠呼吸障碍患者中,持续气道正压治疗可显著降低昼夜收缩压,特别是夜间收缩压,而舒张压无明显变化。这导致恢复正常夜间勺压模式的患者数量增加。尽管睡眠呼吸暂停/低通气综合征的临床表现较少,但这些患者对持续气道正压治疗耐受良好。本文作者认为,无论睡眠呼吸暂停/低通气综合征的临床表现如何,所有病因不明的难以控制的高血压患者都应进行睡眠研究。最后,需要更大规模的研究来证实目前的结果,并分析长期持续气道正压治疗对当前组患者心血管发病率和死亡率的可预见的积极影响。
- 收到了二六年四月八日。
- 接受2007年1月16日。
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