案例报告
本文报告一位35岁男性在本院门诊接受检查。他抱怨说3个月前他曾注意到一种不明原因的干咳发作性咳嗽。咳嗽与喉咙发痒的感觉有关。咳嗽耀斑与饮食、鼻涕、季节、一天的时间或身体姿势没有关系。患者不记得在过去3个月有与上呼吸道病毒感染相匹配的症状,也不报告每日胃灼热和反流等胃肠道症状。他住在城市里,一生都不吸烟,之前的病史也很普通,他也没有服用任何药物。作为一名电子工程师,他在一个无烟、无尘的环境中工作,表现出了a型人格。咳嗽的外观在3个月前,他被医生检查,自收到吸入氟替卡松加沙美特罗(50μgb.i.d。)和(250μgb.i.d。),没有改善。
包括白细胞计数和鉴别、红细胞计数、血沉、肝肾功能、血清c反应蛋白和心电图在内的常规体检和实验室检查均正常。胸部(图。1⇓)和副鼻窦(图像未显示)的x线照片。耳、鼻、喉的评估没有显著差异。停止治疗后吸入氟替卡松加沙美特罗和fluticasone,简单的肺量测定法预处理和post-bronchodilator(四泡芙100μg舒喘灵)和bronchoprovocation挑战醋甲胆碱进行(图2所示⇓)。患者被给予峰值流量计,在一个月的观察期间,他的每日峰值流量变化低于5%(数据未显示)。
由于吸入性糖皮质激素的经验性试验已经进行,因此停止了治疗,并使用质子泵抑制剂(奥美拉唑,20 mg)对胃食管反流疾病进行经验性治疗b.i.d。)历时2个月。无论代扣吸入类固醇也奥美拉唑管理对病人的症状有什么影响和咳嗽持续。Therefore, a computed tomographic (CT) scan of the chest was ordered (fig. 3⇓),然后经胸超声心动图检查(图4⇓)。
前翻页,解释胸片,肺功能检查,计算机断层扫描和超声,并提出诊断。
解释
胸部x线摄影
图1⇑显示接近正常的胸片。经过仔细的评估,并有一些困难,一个圆形,均匀的不透明可以确定在横向投影,位于横膈膜之上,并叠加在心脏不透明。
肺功能和支气管刺激刺激试验
图2a⇑和b分别示出正常的流动体积和体积 - 时间曲线,与以支气管扩张无反应。图2c⇑显示正常的一秒钟用力呼气量(FEV)1)-methacholine剂量情节,而不显著支气管收缩反应(〜8%的下降在基线FEV1,即使是最大的乙酰胆碱剂量(2毫克)。
CT检查
The CT images in figure 3⇑(soft-tissue gating (a); and lung parenchymal gating (b)) show a solitary, unilocular, thin-walled, round cyst, sized 3×4 cm, situated along the left inferior cardiac border, exhibiting an attenuation coefficient between those of water and fat. No other lesions were seen.
经胸超声
经胸腔镜超声检查发现与心包密切相关的囊肿大小为3×4cm,排除了血流动力学改变、心脏受压、右心室流出道梗阻或心房增大的可能。
诊断:左侧心包囊肿。
临床过程
在咨询了病人关于他的咳嗽可能是由心包囊肿引起的可能性后,医生决定进行手术切除囊肿。术前行支气管镜检查以排除同时存在的支气管内病变并不显著。囊肿随后被切除通过胸腔镜手术。囊肿的病理检查与心包囊肿的诊断一致。病人的咳嗽在手术后立即痊愈,并且在6个月的随访后没有再出现。
讨论
咳嗽是临床医生遇到的最常见的呼吸道症状1。急性咳嗽通常是比较容易诊断和正确治疗后消失。Chronic cough is defined as cough lasting >8 weeks, and can be a significant problem, interfering with important daily activities. The most common causes of chronic cough are asthma, gastro-oesophageal reflux disease, upper airway cough syndrome, nonasthmatic eosinophilic bronchitis or a combination of the above2。尽管一些权威人士认为,95%的慢性咳嗽病例都能找到病因,但有20%的患者,即使排除了罕见的慢性咳嗽病因,也无法确诊1。局限于呼吸系统的诊断测试并不总是提供诊断,因为咳嗽可能是大多数常见和不常见非肺部疾病患者的主要或主要症状。纵隔病变通常通过撞击邻近的气道或迷走传入神经引起咳嗽,这些神经调节不自主的咳嗽,但咳嗽很少是主要或唯一的表现。最常见的能引起咳嗽的纵隔病变是食道囊肿和肿瘤、淋巴瘤、纵隔脂肪瘤、神经瘤和迷走神经或喉内神经的神经鞘瘤2。
心包囊肿是支气管囊肿后原发性纵隔囊肿的第二最常见的类型和构成所有纵隔病变7%3.。他们是最常见的先天性的,在大约10万个人从心包漏洞的异常融合而产生;然而,一些可以获取。他们留在尺寸不变或缓慢放大历时多年,并且经常在无症状成人的常规胸片发现,通常在第四到生命的第五个十年。它们通常是单房囊性病变与脂肪细胞,淋巴细胞,血管和肌肉纤维和清晰流体内容物,因此得名“清水”或“泉水”囊肿不同厚度的壁4。在所有心包囊肿中,70%位于右心包角,22%位于左心包角,其余8%位于心包其他部位(例如后纵隔,右侧或左侧门区,右气管旁区域或主动脉旁区域)3.。心包囊肿的鉴别诊断包括膈疝孔、右心包大脂肪垫、纵隔或膈膜肿瘤、心脏或心包肿瘤5。胸腺瘤是纵隔肿瘤在年轻患者一种比较常见的原因,并且同时胸腺瘤通常驻留刚前方主动脉根,可以从颈部至cardiophrenic角度的任何地方发生的。大多数胸腺瘤患者无症状,但有三分之一的经验胸痛,咳嗽,呼吸困难和/或其他症状与压缩或邻近组织的侵入6。虽然多数患者心包囊肿是无症状的,大约三分之一的展品症状。
心包囊肿有关的最常见的症状是模糊的胸痛,呼吸困难和持续性咳嗽7- - - - - -9。然而,并发症可能危及生命,包括心脏压迫、右心室流出道阻塞、囊肿破裂伴心脏填塞、囊肿感染伴心脏或大血管侵蚀。有报道称心包囊肿通过阻塞右心房充盈甚至在压力测试后猝死而导致房颤,也有包虫性心包囊肿出现循环衰竭5,10- - - - - -12。没有恶性转化的报道。传统的治疗方法包括开胸或胸腔镜切除,但心包囊肿也可以通过经皮穿刺和注射乙醇作为硬化剂进行诊断和治疗,随访3年无复发迹象9。胸腔镜切除与成功的胸腔镜再次切除后复发有报道13。
在当前情况下,排除了根据目前的指导方针慢性咳嗽的常见原因后,诊断评估建议一种罕见的肺外的原因,诸如左侧心包囊肿,负责该患者的咳嗽,大概通过刺激来自气道的传入迷走神经感受器14。在这方面,与咳嗽有关的喉咙发痒感觉,在心包囊肿切除后随咳嗽消失。由于包虫病是希腊的地方病,所以有针对它的抗体Echinoccocus细粒棘球绦虫患者的血清中进行测量,但没有检测到。
综上所述,虽然心包膜囊肿以咳嗽为唯一症状的病例并不多见,但排除其他常见原因后,在慢性咳嗽患者的鉴别诊断中应予以考虑。
- 收到了2006年7月31日。
- 接受2006年11月15日。
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