抽象的
袖带漏泄试验被广泛用于预测拔管后喘鸣,但有争议的结果限制了其临床应用。目前的研究使用实时超声检查来评估空气泄漏,并假设超声测量的气柱宽度可能与拔管后鸣的发展相关。
从2001年6月1日至2002年3月1日起,包括51名连续插管患者的51例举端举例。除了在拔管前24小时内的空气柱宽度测量,所有患者的所有患者还接受了其声带和喉部的超声检查。
整体拔出后的前倾率为7.8%。作为非峰管和转移基团的中位数(四分位数范围)呈现的空气泄漏量分别为300(350)毫升和25(20)毫升。袖带通气期间的空气柱宽度分别为6.4(2)mm和4.5(0.8)mm。他们被发现是统计学意义的。
总之,作者证明,喉微震术可以是一种可靠的非侵入性的方法,在评估声带,喉部形态和气流的评估中,通过喉水肿通过声带或子射线区域的气流。袖带通气期间的空气柱宽度是拔管后脱气机的潜在预测因子。
气管插管可能产生局部并发症,包括机械病变,例如管和解剖结构之间的摩擦和压缩1. 拔管后2-15%的患者出现喉水肿2那3.表现为呼吸窘迫和被称为“喘鸣”的吸气口哨。拔管患者的喘鸣涉及一定程度的发病率和死亡率2那4..目前还没有很好的方法来确定患者有拔管后喘鸣和喉水肿的风险。
袖口泄漏量的减少表明拔管后人群患喘鸣的风险增加。米勒和科尔5.报告袖漏试验可能是临床显著喉气管狭窄的有用指标。在拔管前,袖带漏气试验也被广泛用于评估上气道通畅。然而,Engoren6.报告袖口泄漏试验阴性预测值高,阳性预测值低。虽然袖口漏试验是安全且简单的,但如果袖口漏试验是阳性的,有争议的结果可能会导致医生做出艰难的拔管决定。
声带检查(VC)最常用的方法是直接或间接喉镜检查,但有些患者,尤其是婴儿、儿童和插管患者,可能不容易进行声带检查。拔管后喘鸣通常是声门下区或声门下腔水肿的结果7..定义喉-气管损伤和拔管后喘鸣之间关系的困难在于,气管内管的存在妨碍了拔管前直接观察上气道。其他检查VC和喉部的非侵入性方法会很有帮助,现在已经有很多超声检查方法来显示这些8.-14.此外,目前作者发现,使用超声(US)也可以证明由呼吸期间的空气通道引起的VC的运动。
因此,我们开展了这项前瞻性研究,通过实时、高分辨率超声评估喉部和喉部的形态,并将超声特征与纤维支气管镜检测的图像相关联。
材料和方法
耐心
在2001年6月1日至2002年6月1日期间,共有51名连续插管,51名不同机械通风的成年患者。所有患者均被录取为国立台湾大学医院(台湾台北)的医学重症监护股(ICU)。将受试者的纳入标准用于医疗ICU和插管至少24小时,用于急性呼吸衰竭,其他各种原因或气道保护。将所有患者用柔软的大容量,低压袖带气管管(ETT)加管,内径尺寸为6.5-8mm。还使用了机械呼吸机(NELLCOR-PURITAN-BENNETT 7200;也使用了NELLCOR-PURITAN-BENNETT INC,加利福尼亚州CA,USA)。患者镇定辅助控制通气支持,以确保袖带泄漏试验期间的被动灵感和呼气量和喉头。该医院的伦理委员会批准了这些患者的研究和知情同意。
协议
在计划拔管前24小时(由临床医生决定),进行袖带漏检、喉部超声检查和支气管镜检查。按照Miller和Cole的描述进行了袖漏测试5..简而言之,呼吸治疗师将呼吸机置于辅助控制模式(5 cmH)2o正终端呼气压力并调整潮气量(V.T.)直到气道压力峰值达到30 cmH2O。轻轻抽吸患者的气管内和口腔分泌物,然后将气管内管套放气。布景吸气V.T.,记录最大气道压力和随后的6次呼出量。最低的三个值取平均值。
袖漏量定义为预设吸气量的差值V.T.以及三个最低呼气量的平均值。医生根据他们对气体交换和呼吸储备的评估来决定断奶方式和拔管时间。每名患者都被证明具有耐受性≥30 拔管当天用T形片进行的自主呼吸的分钟数。所有患者均在4小时内拔管 进行袖带渗漏试验和喉超声检查后h。结果没有提供给医生,不管结果如何,患者都被拔管。
喉部超声检查采用Aloka sd -1400超声诊断仪进行,该诊断仪配有5.0 MHz探头,用于VC的可视化(Aloka Co., LTD., Tokyo, Japan)。美国的调查人员不知道袖漏测试的结果。患者为仰卧位,颈部过伸。在喉头横切面上将探针置于环甲膜上(图1)⇓). 为了避免不同研究者产生的检查偏差和伪影,预先确定了标准扫描平面:它应该包含几个标志点,包括VC、假索、甲状腺软骨和杓状软骨,如图1b所示⇓2a和2b。这种超声波技术可以通过不同的调查员通过一定的解剖部分平面进行可比和完整的研究。在抽吸口腔和喉部分泌物的情况下,用气囊箍膨胀,所有设置与袖带泄漏试验相同。用气球袖口放气重复喉头。
观察到声带,围绕软组织和通过声音帘线的空气通道。喉空气柱宽度被定义为通过US测定的通过VC的空气宽度(图2⇓).气柱差为气囊充气宽度差(BI;图2⇓A和2B)和气球 - 袖带通缩(BD;图2⇓2 c和d)。两名不同医师连续三次记录呼吸周期BD和BI时的气柱宽度,取平均值。所有患者均在镇静状态下进行支气管镜检查,然后在拔管前进行袖带漏检和喉部超声检查。
前线被定义为局部局限于气管或喉部的高倾向吸气喘息,并且与呼吸窘迫有关,通常需要医疗干预。对近视,呼吸窘迫和重新插管需求的所有评估由ICU医师蒙蔽了调查人员获得的测量。前桥的管理包括肾上腺气溶胶吸入,双水位正气道压力(BIPAP)支持和吸入或静脉内固醇。由于拔管后脱模而重新插管被定义为患者,在拔管后,呈现过渡,即将发生呼吸衰竭和呼吸窘迫的症状,所有这些都在插管后立即缓解。
统计分析
基本人口统计数据的统计数据和涉嫌与拔发后脱模相关的所有变量的统计数据由转向状态显示。所有连续变量都显示了描述性统计数据,例如中位数和中位数值,如。年龄、插管持续时间、袖带泄漏量、气柱差、气囊放气时的气柱宽度以及BD和BI之间的气道峰值压差。使用参数和非参数方法对非Ridor组和stridor组进行比较;即连续变量的两样本t-和两样本Wilcoxon秩和检验;分类变量的两个样本卡方检验和Fisher精确检验。所有统计检验均为双侧检验,并在0.05显著性水平上进行评估,提供95%置信区间(CI)。
结果
由于进入本研究的患者需要进行袖带漏检、喉部超声检查和支气管镜检查,只有51名患者表示知情同意。这些患者的人口学特征如表1所示⇓.
声带和喉部的超声特征
超声在横切面上,通过环甲膜水平的前颈部勾勒出VC,并清楚显示气柱。空气柱呈方形,空气柱宽度易于测量。袖套球囊充气时,杓状软骨清晰可见(图2a)⇑和b)。相反,当气囊套放气时,气柱呈梯形,并遮盖杓状软骨(图2c)⇑和d)。测量了梯形空气柱顶部的宽度。因此,可以容易地测量空气柱宽度差。由于纤维脂肪组织的存在,我们还将假VC视为成对的高回声结构。真正的VC表现为低回声结构,因为它们由肌肉组成。
喉部超声与纤维支气管镜图像的相关性
喉部超声与支气管镜下影像有很好的相关性。典型的超声和支气管镜显示(图2)⇑和3⇓). 图中显示了美国和支气管镜检查结果之间的相关性。喉超声所见的标志物,如VC和假声带,也可通过支气管镜直接看到。通过VC的空气,无论是袖带充气还是放气,都可以通过空气柱宽度的变化来显示。这可能与从Benjamin改编的水肿VC的支气管镜图像有关15. 在一名需要再次插管的拔管后喘鸣患者中,支气管镜检查显示VC肿胀、水肿改变(图。 4.⇓)VC之间的空间变化很小,从BD期间通过VC的空气导致。VC的美国还揭示了VC宽度的增加,空气柱宽度没有变化(图4⇓).但10天后,气柱差和漏气量增加,支气管镜检查也显示腔内水肿消退,腔内间隙增大。
气囊放气时的气柱宽度准确预测拔管后鸣的发生
拔管后喘鸣发生在7.8%的研究对象和整体再插管率是所有拔管的9.8%。对无鸣组和鸣组进行比较。年龄、插管时间和ETT大小分别进行统计。所有系数的p值为>0.05。这导致了一个简化模型,其中包括性别、袖隙容积、气柱差、气球放气时气柱宽度和峰值气道压差,作为预测拔管后喘鸣的关键变量(表1)⇑).
平均袖漏量在鸣音组和非鸣音组之间有显著差异。与没有发声的人相比,有发声的人的平均空气柱差异显著降低。在双相障碍时,发生喘鸣的患者的气柱宽度显著降低(表1)⇑).
四名患者呈现出拔管后尖端,他们接受了气溶胶肾上腺素吸入,类固醇吸入或BIPAP支持(表2⇓).这两名患者的光滑在此处理后,其他两名患者需要重新插管,因为前线与呼吸衰竭有关。重新插管后立即呼吸窘迫的过渡和症状。其中一个受试者在没有前线的情况下成功拔下。
讨论
拔发式前线可能发生在2-15%的插管患者中。它会导致严重的并发症甚至死亡,特别是在需要重新插管的那些患者中2那16.可以预测拔管后前线的简单安全测试应成为在拔管前评估上气道通畅的标准方法。虽然袖带泄漏测试,如米勒和科尔所定义5.安全且操作简单,数据来自Engoren6.心脏手术人口中的准确性和低阳性预测值(0%)表现出巨大争议。此外,许多因素可能会影响袖带泄漏量。它不仅可以依赖于泄漏区域,而且可以取决于气管内管,机械呼吸机和呼吸回路的呼出肢体的阻力。分泌部分封闭的管可以增加对气流的抵抗力,并影响箍槽泄漏量的增加。将正压施加到呼吸回路的量和方法,头部和颈部位置以及镇静和神经肌肉阻滞的存在或不存在可能都影响袖带泄漏测试。虽然在拔管前广泛使用袖带泄漏测试,但在拔管前,其预测值和准确性仍然对ICU医生仍然不相信。
喉头美国是一种新的,较少的侵入性,易于可再现的方法,用于检查婴儿和儿童的喉部X.13.这种方法侵入性较少,而不是内窥镜检查。目前作者证明,美国可以轻松评估插管患者的喉部形态,并且可以清楚地看到喉空柱,特别是在BI和放气期间的动态变化。由于其高回声性增加,假vc是从真正的VC中易于看待并且容易地分化的。在目前的研究中,通过开发出拔发式前倾的患者,通过支气管镜和超声图像清楚地示出VC和空气柱的串行变化。BD或BI没有改变喉部的解剖学。空气柱宽度的变化可以反映气管膜周围的空气泄漏和气流的变化。在那些开发方向的患者中,气管管周围的空气泄漏较低,下部空气柱宽度可以简单地是管围绕管的下部气流的结果。因此,通过美国测量的BD期间的空气柱宽度具有预测插管患者的拔发式前倾的潜在能力。
在临床实践中,医生可以很容易地评估插管患者的脱机潜力,但很难预测因上气道梗阻而拔管失败。虽然使用软性高容量低压袖带的喉导管,但仍可发生喉肉芽肿、溃疡、坏死、喉水肿等喉损伤。由于ETT阻滞了喉、气管和VC的直接显像,因此很难对这些患者进行拔管前评估。尽管袖带泄漏测试已经使用多年,但其准确性和预测价值仍存在疑问。
在本研究中,在拔除后脱模后的患者和没有的患者之间的插管持续时间,欧特大小和年龄等因素没有显着差异。我们发现空中柱差,在喉部喉部的BD期间空气柱宽,我们与后拔绝管前线相关。根据目前的研究的作者,喉头美国可能与VC的动机和形态的支气管镜检查结果良好。它还可以在BD期间评估VC的运动。喉气柱代表通过VC的空气。随着气球袖带放气,空气通过梗死空间和通过Vc来通过。如果有一个秘书水肿或声带水肿,空气很难过。
我们可以量化空气柱宽度,并可能代表BI和BD期间VC之间的空间。空气柱差异代表了VC的运动性以及BI和BD之间通过VC的空气量。如果气道阻塞是由声门下水肿或VC水肿或麻痹引起的,BD期间的空气柱差异和空气柱宽度将受到限制。总的再次插管率为9.8%,而拔管后喘鸣发生率为7.8%,与以前的报道相似2那16-17.在目前仅研究空中柱宽度,在BD期间被发现是拔发式前倾的显着预测因子。传统上使用的袖带泄漏量预测拔出后的前沿没有统计学意义。由于后拔发式前倾的发病率低,需要更大的患者组,以实现BD期间的空气柱宽度的最佳袖扣点。
然而,应考虑目前研究的潜在限制。首先,在VC下方的气管内管的外部内部覆盖的气道分泌可能会影响可能影响空气柱宽和差异的袖带泄漏量和流量。作者试图通过测量前的温和吸力来减少这种现象。其次,气管尺寸可能会影响空气柱宽度。在本研究中,选择了时气管管的正确尺寸,如一般实践。气管导管的尺寸范围为6.5-8.0毫米。同一患者可能具有相当不同的空气柱泄漏。可能不可能改变气管内管的大小并重新检查同一患者的空气柱宽度。通过气管管尺寸对空气柱宽度和袖带泄漏体积的影响,这是对测试的预测能力的潜在限制。第三,在袖带球囊缩小的同时可能发生咳嗽,并且泄漏量和空气柱宽度会增加。 To reduce these influences and achieve the possible steady conditions, all of the patients were sedated during the measurement and the data were collected during the period without cough. The influence by cough could be avoided. However, the validity of the laryngeal US in awake patients, with or without cough, cannot be shown in this study. Fourth, the current study was conducted in a medical ICU, where the population (medical and surgical patients) factors should also be considered. Lastly, there is a difference in anatomical structure between the paediatric and adult airway. The paediatric airway is narrowest at the cricoid cartilage while the adult airway is narrowest at the larynx. Thus, the application of laryngeal US in paediatric patients needs further study.
超声检查是一个有用的和无创的工具,以评估声带和喉部的形态在插管患者。US测量的气柱宽度可能潜在地识别出有拔管后喘鸣风险的患者,这些患者拔管后应谨慎。本研究是一项初步研究,提出了一种潜在的诊断工具,即在喉超音波造影中使用气柱宽度来预测拔管后的喘鸣,而非袖漏试验。进一步的研究需要更大的患者数量来克服低发生率的喘鸣,以达到气囊紧缩时空气柱宽度的最佳袖扣点。
- 收到了2005年3月14日。
- 公认2005年9月12日。
- ©ers Journals Ltd