摘要
的发病率鸟型分支杆菌从2000年1月1日至2002年12月31日,在法国各地分布的32个哨点对hiv阴性患者复杂(MAC)肺部疾病进行了前瞻性研究。
在275例从呼吸道临床标本中分离出MAC的患者中,101例(36.7%)符合美国胸科学会建立的非结核分枝杆菌呼吸系统疾病的细菌学、影像学和临床标准。在这101例患者中,81例有潜在肺部疾病,主要是既往肺结核、支气管扩张或慢性阻塞性肺疾病。
在20例无基础肺部疾病的患者中,12例有白血病或免疫抑制治疗等易感因素,8例无易感因素。所有MAC呼吸道疾病患者均有临床症状,常见咳嗽、乏力,痰涂片抗酸杆菌阳性52例(51.5%)。
患鸟型分支杆菌复杂肺部疾病对法国肺结核患者的发病率估计为3%鸟型分支杆菌在法国,每10万居民中有0.2人患有复杂肺病。
非结核分枝杆菌(NTM)是通常从呼吸道临床标本中分离出来的环境微生物。它们通常是污染物,尽管据报道,NTM肺病在许多工业化国家的发病率正在上升1- - - - - -2.在特种加工中,鸟型分支杆菌复合体(MAC)最常与人类疾病相关1- - - - - -3..肺部感染多发生在已有肺部病变的患者,弥散性感染多发生在艾滋病等免疫功能低下的患者。然而,最近的研究报道了NTM肺部感染患者没有潜在的免疫抑制疾病或慢性肺部疾病4- - - - - -5.NTM感染的发生率因国家而异6.相比Mycobactrium肺结核在美国,MAC有可能污染临床标本,并在非无菌解剖部位定殖,而不会引起侵入性疾病。因此,从临床标本中分离出MAC不足以证明MAC疾病7;有必要提供侵入性疾病的证据。因此,美国胸科协会(ATS)制定了细菌学、临床和影像学标准,这些标准是NTM记录肺部疾病时必须满足的1.为了估计法国目前的MAC疾病发病率,这些标准在3年时间内在32个哨点应用于所有从MAC分离物中未感染HIV的患者。
材料和方法
前瞻性收集了从2000年1月1日至2002年12月31日在32个哨点分离出MAC的所有患者的实验室和临床资料。这些哨点是法国分枝杆菌研究小组(FMSG)一个基于自愿的实验室网络的一部分,其作用是确保系统监测结核分枝杆菌耐药性8.如图1所示⇓这些实验室主要是大学医院的临床实验室,分布在法国各地,21个在全国各城市,11个在巴黎地区。
MAC感染的确诊是通过从血液或其他自然无菌部位(如。淋巴结,骨髓)。从呼吸道标本分离的MAC,细菌学诊断标准为至少3个阳性培养物且涂片阴性,或至少2个阳性培养物且涂片阳性1.如果不能获得痰标本,只要至少有2个(10-99个菌落)生长或涂片阳性,从支气管冲洗中单个阳性培养就足够了。明确诊断MAC肺疾病1如果基线片为>1岁,则影像学标准为进展的证据。
每当MAC的应变是孤立的,一个“报表”是包含病人的人口数据的填写,细菌学的标准(积极的和消极的标本,耐酸杆菌(AFB)涂片),如果at细菌学的条件得到满足,数据在临床症状(咳嗽、疲劳、发热、体重减轻、咯血,呼吸困难)、艾滋病毒状况、既往肺部疾病、既往治疗过的结核病史、潜在疾病、痰标本时的胸部x光检查结果、过去和现在的药物治疗。HIV阳性的患者被排除在研究之外。
在所有实验室进行标本培养,将去污染的标本放在Löwenstein-Jensen培养基上(Bio-Rad, Marnes La coquette,法国),在一些实验室中接种到肉液中,如MGIT(分枝杆菌生长指示管;Becton Dickinson, NJ, USA)或7H12 (Bactec TB;正欲)。使用DNA探针(GenProbe Inc, San Diego, CA, USA)鉴定推定的MAC菌株。在一些实验室中,使用DNA探针鉴定为MAC的生物,然后用额外的探针进行测试以区分m . avium从分枝杆菌intracellulare.一些实验室使用INNOLiPA分枝杆菌(Innogenetics, Zwijnaarde,比利时)。
为评估MAC肺疾病的相对发病率,各实验室提供同期监测期间培养阳性肺结核患者人数。
结果
患者鸟型分支杆菌复杂的感染
在2000年1月1日至2002年12月31日期间,FMSG哨点确定了304名MAC分离株患者,275名来自呼吸道标本,29名来自非呼吸道标本。表1⇓通过标本来源给出了MAC分离株的分布,以及在成人和儿童(<15岁)患者中的潜在临床意义。275 MAC隔离患者呼吸道标本中,134(48.7%)会见了ATS细菌学的肺病而标准59例(21.4%)有隔离被认为是污染物或瞬态殖民化,和82年(29.8%)不能包含因为数据不足的临床标本用积极的文化1.肺部疾病在女性中最常见,有80 / 134(59.7%)。符合MAC疾病标准的患者和不符合MAC疾病标准的患者之间没有年龄差异,诊断时的中位年龄接近70岁(范围1-98岁)。然而,符合MAC疾病标准的患者(48.5%)获得涂片阳性标本的频率明显高于不符合MAC疾病标准的患者(5%)。在因临床标本数量不足而被排除的患者的临床标本中,12%的AFB涂片阳性。m . avium是最常见的亚种,但比例m . intracellulare在MAC“肺部疾病”患者(41.5%)中,亚种高于MAC“污染或定植”患者(30%)。由于临床标本数量不足而被排除在外的患者的数据表明,如果获得更多的临床标本,一些患者可能被认为患有肺部疾病。
在134名符合ATS细菌标准的病人中,已有119名病人的临床和放射情况资料。所有患者均有临床症状,117例有影像学异常。最常见的临床症状是咳嗽(78%)和乏力(59%),其次是呼吸困难和体重减轻(49%)、发烧(27%)和咯血(15%)。3%的病例中咯血是唯一的临床症状。肺部浸润是最常见的胸片特征(36例),其次为结节(13例)、浸润合并结节(8例)和空洞(8例)。117例肺异常患者中,16例与既往胸片相比未见浸润恶化,未被认为符合MAC肺疾病的影像学标准。因此,符合细菌学、临床和放射学ATS标准的确诊患者人数为101人。其中81例(80%)有潜在肺部疾病。既往肺结核、支气管扩张和慢性阻塞性肺疾病是最常见的疾病,分别有33、28和16例患者。两个孩子患有囊性纤维化。 Finally, there was no previous pulmonary disease in 22 (22%) patients, of whom 12 had a predisposing factor for MAC disease (leukaemia, immunosuppressive treatment). Of those without a predisposing factor, seven of the 10 were females who were aged 50, 60, 72, 79, 82, 85 and 88 yrs respectively.
相对流行的鸟型分支杆菌法国的复杂疾病
在3年的研究期间,101例患者被FMSG确定为MAC呼吸道疾病(表2)⇓).在同一时期,FMSG哨点鉴定出4766例培养阳性肺结核患者。从这些发现,可以估计在法国艾滋病毒阴性个体中MAC肺疾病的发病率。考虑到在3年期间发现了101例呼吸道MAC疾病,年平均病例数为33.6例(101/3)。假设法国结核病的发病率是十万分之十一9在美国,FMSG研究的年人口接近1400万((4766/3)/11×100,000 = 1440万)。因此,MAC病的流行率将是1450万居民中34例,或每10万居民中0.23例。当然,在结核病发病率较高的地区,这一比例较低;例如,在巴黎地区,结核病发病率为1.2%,在法国所有其他结核病发病率较低的地区,结核病发病率在5.7-6.6%之间。
讨论
根据ATS标准,275株呼吸道标本中MAC分离株101株(36.7%)与MAC肺疾病明确相关1.如果获得更多的临床标本,只能将数量有限的其他MAC分离株(例如与afb阳性涂片相关的10株)添加到与MAC肺疾病相关的分离株中。总的来说,法国每年的呼吸道疾病发病率估计为每10万居民0.23例。需要强调的是,MAC肺疾病不是一种可报告的疾病,识别这种疾病所需的专业知识是有限的。因此,在有代表性的地点进行标准的流行病学调查既不可取,也不可能。因此,目前所报道的发病率是目前哨点调查所能提供的最可靠的估计。
尽管MAC肺疾病在大多数国家是不可报告的,也没有标准的信息,其他研究人员10- - - - - -11发现与疾病相关的MAC分离物的比例相对相似。例如,疾病控制和预防中心12报告了1993-1996年间美国的NTM分离株,并发现有34,633株MAC分离株(即。8658人·年−1平均)。在同一时期1整个美国MAC肺疾病的患病率估计为每10万人1.1人。尽管报告的MAC分离株的总数被强调为“不代表物种的绝对发生和分布”12, MAC肺疾病占总MAC分离株的比例为33%,这一估计接近于当前研究的观察结果。在爱尔兰西南部,从1987年至2000年的14年间,来自临床标本的175个NTM分离株中,有36个(20.5%)为MAC。其中13个被认为是污染/殖民呼吸道分离株,23个(64%)为致病分离株,其中14个来自肺部标本13.在这14例中,2例来自艾滋病毒阳性患者,因此留下12例MAC肺部疾病,尽管作者没有提供MAC呼吸道分离株的确切数量。在瑞士进行的一项6年的研究中,只有21%的MAC分离株艾滋病毒阴性个体有临床疾病2.在一项研究中141994年在美国21个中心对囊性纤维化患者进行了研究,从118名受试者中分离出MAC,但其中只有25人(21%)符合ATS非结核分枝杆菌肺病的微生物标准。
值得注意的是,当前研究中48%的MAC肺疾病患者和只有2-5%的非确诊MAC肺疾病患者获得了涂片阳性临床标本。Debrunner也做了类似的观察et al。2.因此,如ATS诊断标准所述,涂片阳性是诊断mac相关疾病的重要标准1.
除囊性纤维化患者外,由MAC引起的慢性肺病患者通常是有潜在慢性肺病病史的老年人1.目前研究的患者也不例外。他们的平均年龄为70岁,主要是女性,他们中的大多数人都有先前的破坏性或阻塞性肺病,正如Kennedy和Weber的研究中所示15.就像泰尔斯坦的那些et al。16,部分为单发结节,以慢性支气管炎、支气管扩张、结核样浸润最为常见。
虽然101例患者中大多数有支气管肺疾病史,但其中22例既往无肺疾病。在这22人中,12人有MAC疾病的易感因素。Prince报告称,在那些没有易感因素的人中,10人中有7人是老年女性,她们可能与患有MAC感染但没有预先存在肺部疾病的老年女性有相似之处et al。5.帝国和约翰逊17创造了“温德米尔夫人综合征”一词,这是一种局限于肺叶中部或舌部的MAC肺疾病女性患者的症状。黄et al。4证实了这些发现,并提出了可能是特定免疫缺陷的问题。
在目前的研究中鸟型分支杆菌复杂肺部疾病估计为每10万人0.2例。在爱尔兰西南部,每10万人中估计有0.3例13.在瑞士,1983-1988年期间,由所有种类的非结核分枝杆菌引起的呼吸系统疾病的发病率估计为每10万人0.4-0.9人2.这一病例率低于美国,美国hiv阴性患者的病例率估计为每10万人1.1-1.2例1,18.本研究的病例率可能被低估,因为30%的患者由于临床标本数量不足而无法分类。但即使所有这些患者都被认为是确诊病例鸟型分支杆菌复杂呼吸系统疾病的总发病率将保持在10万分之0.2-0.3之间。因为……的频率越来越高鸟型分支杆菌复杂的肺病19鉴于其治疗的难度,建议根据美国胸科协会推荐的合理的微生物学、影像学和临床标准将其列为可报告的疾病。
致谢
法国分枝杆菌研究组成员如下:M.L. Abalain(布列斯特),R. bauaud(图卢兹),P. Bemer(南特),A. Bourgoin(普瓦捷)L. Brasme(兰斯),E. Cambau(巴黎),A. Carricajo(圣艾蒂安),C. Carriere(蒙彼利埃),B. Cattier(图尔),S. Coignard(巴黎),M. Chomarat(里昂),G. Couetdic (Besançon), M.F. David(巴黎),L. Deforges (Creteil), F. Doucet-Populaire(凡尔赛),J.M. Duez(第戎),M.C. Gutierrez(巴黎),J.L. Herrmann(巴黎),V. Jarlier(巴黎),F. Jaureguy (Avicennes), V. Lalande(巴黎),L. Landraud(尼斯),L. Lebrun(巴黎),N. Lemaitre(里尔),C. Lorain(南希),B. Malbruny(卡昂),C. Martin(利摩日),C. Offredo(巴黎),M. Pestel-Caron(鲁昂),G. Richalet(格勒诺布尔),J. Robert(巴黎),J.P. Romaszko(克莱蒙特·费朗),E. Ronco(加什),A. Rossier(巴黎),D. Sicard(尼斯),C. Truffot-Pernot(巴黎),A. Vachée(鲁贝),V. Vincent(巴黎)。
- 收到了2004年12月28日。
- 接受2005年8月8日。
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