摘要
这项研究的目的是评估变应性鼻炎和哮喘与社会阶层的关系是否不同,以及这些关系是否随着时间的推移而改变。
瑞典兵役登记与另外两个国家登记相关联,登记了1952年至1977年间出生的1,247,038名男性应征入伍者。
哮喘病例与过敏性鼻炎相关的百分比在最老的队列中为15%,在最年轻的队列中为44%。低社会经济地位(SES)与无变应性鼻炎的哮喘风险增加(以优势比评估)相关(1.14,95%可信区间(CI) 1.11-1.17),但与伴有变应性鼻炎的哮喘风险略有降低(0.96,95%可信区间(CI) 0.93-1.00)。变应性鼻炎发生风险为0.84,95% CI为0.82 ~ 0.85。在所有三种情况下,SES和出生年份之间都发生了积极的相互作用。在最早的队列中,低SES与哮喘伴变应性鼻炎风险降低相关(0.72,95% CI 0.53-0.82),但在最近的队列中,低SES与哮喘伴变应性鼻炎风险略有增加(1.07,95% CI 1.01-1.14)。
总之,随着时间的推移,社会阶层的角色发生了变化。哮喘和过敏性鼻炎发病率增长最快的是社会经济地位较低的应征士兵。
19世纪英国花粉热流行的增加与工业化有关,并始于富裕阶层1。社会优势和花粉症之间的联系一直停留在20世纪2这在基于客观测试的研究中也得到了证实3.–5。特别是,早年的社会经济地位(SES)似乎很重要。在1958年的英国出生队列中,儿童早期的低SES为33岁时的特应性敏化提供了保护5。在东德,高社会阶层和教育水平是特异反应的危险因素4尽管特应性疾病更可能出现在德国西部更富裕的地区6。
低SES与哮喘严重程度的增加有关,但社会阶层与哮喘发生之间的关系尚不清楚7,8。关于社会阶层和哮喘之间关系的相互矛盾的证据可能与地理或时间变化有关。此外,不区分特应性哮喘和非特应性哮喘的研究可能会产生不一致的结果,因为它们是独立的实体,至少有部分不同的背景9。儿童哮喘的增加包括特应性哮喘和非特应性哮喘。有人认为特异反应的作用被过度强调了,因为小于50%的哮喘是特异反应性的10。
在过去的40-50年里,瑞典的生活水平发生了巨大的变化。目前的作者先前已经证明,瑞典1960年以后出生的年轻男性哮喘的增加速度加快11。在目前的调查中,作者按出生年份和社会阶层调查了瑞典应征士兵中过敏性鼻炎和哮喘(有和没有过敏性鼻炎)的患病率。研究评估了变应性鼻炎和哮喘伴变应性鼻炎和不伴变应性鼻炎之间与社会阶层的关系是否不同,以及这些关系是否在30年内发生了变化。
材料与方法
瑞典有着悠久的国家登记传统,提供有关整个瑞典人口的社会经济和健康指标的高质量数据。这些登记册的关键是每个瑞典公民的唯一个人识别号码。在这项研究中,目前的作者使用了瑞典军事服务征兵登记册(MSCR;1968-1996年)、人口登记册(RTP;1967-1996年)和人口及房屋普查(PHC;1970、1975、1980、1985、1990)。瑞典统计局保留了多代人登记册,其中记录了1932年以后出生的几乎所有人的父母的唯一个人识别号码,这些人在1961年还活着并居住在瑞典。研究对象的父母通过与该登记册的记录链接来确定。
研究人群
所有1952年至1977年间出生在瑞典的男性在17岁时都在RTP中使用他们唯一的个人身份证号码进行了识别。所有记录为生活在瑞典的个人都包括在这些登记册中。在由此确定的1952-1959年和1961-1977年出生的年轻男性中,在MSCR中记录的在17-20岁期间参加兵役征兵考试的90.9%(1,239,705)被包括在研究人群中。在1960年出生的同龄人中,由于瑞典整个征兵制度的行政变化,只有14.6%(7333人)参加了兵役征兵考试。这些受试者被添加到研究人群中。
瑞典的征兵考试是法律规定的。根据瑞典法律,只有外国国籍或医疗证明上记载的严重慢性疾病或残疾是不参加的唯一理由。
研究中的变量
过敏性疾病
对应征士兵的检查包括一份健康问卷、一名医生的个人面谈以及包括体育锻炼测试在内的全面身体和心理检查。健康调查问卷在检查前发给应征士兵,其中包括有关眼睛发痒或流泪、鼻塞/过敏性鼻炎、气喘、哮喘和湿疹的具体问题。检查医生根据实际的临床情况对诊断进行登记,重点是可能影响年轻男性在军事服务中的表现的条件。诊断代码基于1968-1986年的国际疾病分类(ICD-8和ICD-9): 493(哮喘)和477(过敏性鼻炎)。诊断是由医生在看过问卷的答案并对应征士兵进行调查后做出的。多年来,诊断程序几乎没有变化,除了健康问卷已经改变了几次。
哮喘的诊断类别分为两部分:无过敏性鼻炎的哮喘(作为非过敏性哮喘的代理)和伴有过敏性鼻炎的哮喘(作为过敏性哮喘的代理)。
社会经济地位
社会经济地位的定义是根据瑞典统计局在最接近征兵考试的初级保健地区对户主的分类12。分类以职业为基础,但也考虑到职业的教育程度、生产类型和户主的工作职位。在研究期间使用了两种不同的分类,一种用于1970年和1975年的PHCs,另一种用于1980年、1985年和1990年。这些分类只在白领/蓝领这一宽泛的类别中重叠,这就迫使使用这个有限的二分变量(高/低)。
Socio-demographic混杂因素
在之前对瑞典应征士兵的研究中,一些可用变量已被证明是过敏障碍的重要决定因素11–14作为可能的混杂因素添加到分析中。
来自与征兵时间最近的PHC的信息以及17岁应征入伍者的RTP中家庭的地理位置用于创建农村/城市二元变量。在PHC中,城市的定义是位于居民≥200人的定居点的住宅。从最接近征兵时间的PHC的父母职业被用来创建一个二分法的“农民”变量。RTP在17岁时确定了居住的郡,并将其分为六类,一种是瑞典南部,五种是瑞典北部。应征士兵出生时的母亲年龄是根据RTP中与母亲和应征士兵出生年份有关的信息计算出来的。家庭规模和过度拥挤的变量(定义为每个房间超过两个人,不包括厨房和多一个房间)使用来自最接近征兵考试的PHC的数据创建。作为家庭中第一个出生的男孩的变量,作为在没有姐妹的情况下第一个出生的孩子的代理,通过与研究中应征入伍者的多代登记联系起来。
身体质量指数
征兵考试时的体重和身高测量被用来计算身体质量指数(BMI)。根据世界卫生组织的标准创建了四个BMI类别15:≥30.00(肥胖),25.00-29.99(超重),18.50-24.99(参考),≤18.49(低)。
统计分析
logistic回归模型以哮喘伴变应性鼻炎、哮喘不伴变应性鼻炎和变应性鼻炎为因变量。这些模型包括一个二分类的低/高SES变量,二分类的混杂因素和一个四类BMI变量如上所定义。缺失被纳入模型,作为混杂因素和SES的第三类。在所有模型中,出生年份都作为连续变量输入。使用包含上述所有变量的逻辑回归模型计算时间(出生年份)与其他自变量的相互作用。采用基于测试的方法计算95%置信区间(CI)。
道德的考虑
这项研究得到了斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院伦理委员会的批准。
结果
这项研究包括了1247038名男性应征入伍者。总的来说,32.5%被归类为低SES, 40.2%被归类为高SES, 27.4%不能被归类。其他社会人口特征已在前一篇论文中提出11。
在整个研究期间,哮喘和过敏性鼻炎的患病率随着出生年份的增加而持续增加。在1952-1956年出生的应征入伍士兵中,无过敏性鼻炎的哮喘患病率为1.7%,伴有过敏性鼻炎的哮喘患病率为0.3%,过敏性鼻炎患病率为4.9%。1972-1977年出生的义务兵患病率分别为3.1%、2.4%和16.4%。结果,在最早的出生队列中,15%的哮喘病例患有过敏性鼻炎,而在最近的队列中,这一比例为44%。
低SES与无过敏性鼻炎的哮喘风险增加相关(优势比(OR) 1.14;95% CI 1.11-1.17),但哮喘合并变应性鼻炎的风险降低,(OR 0.96;95% CI 0.93-1.00)和变应性鼻炎(OR 0.84;95% CI 0.82-0.85),在对整个样本进行多变量分析后。然而,哮喘和过敏性鼻炎的急剧增加发生在低SES的义务兵中(图1)⇓),哮喘和过敏性鼻炎的ORs随时间变化(表1⇓)。在逻辑模型中排除过度拥挤对1962年以前出生的队列中社会阶层的or值有边际影响,而在1961年以后出生的队列中则完全没有影响。多变量分析证实,在所有三种情况下,低SES与出生年份之间存在正相互作用(p<0.001;数据未显示)。在三十年的研究中,这三种情况的相互作用效果相似。
讨论
瑞典的国家登记在个人层面上的联系使目前的作者能够对1952年至1977年出生的连续出生队列中的120万应征入伍者进行流行病学研究。在不到30年的时间里,没有变应性鼻炎的哮喘增加了两倍,而与变应性鼻炎相关的过敏性鼻炎和哮喘增加了三到四倍。哮喘和变应性鼻炎在高和低社会阶层中都有增加,但在低社会经济地位的义务兵中增加最快。在所有出生队列中,低社会阶层与无变应性鼻炎的哮喘风险增加有关,但仅在最近出生队列中,低社会阶层与伴有变应性鼻炎的哮喘风险增加有关。在20世纪50年代出生的义务兵中,低SES和过敏性鼻炎之间显示出很强的反比关系。随着时间的推移,低社会阶层和过敏性鼻炎之间的联系逐渐减少,在1970年以后出生的义务兵中,这种联系相当弱。
在最近的瑞典出生队列中,变应性鼻炎与社会阶层之间的相关性下降,这表明促进变应性疾病的生活方式已被所有社会阶层所采用。在一个所有个体都暴露的社会中,病例和对照组之间没有区别16。本文作者不能完全排除低社会阶层变应性疾病意识增强的差异错误分类可能导致时间趋势变化的可能性。然而,研究结果与1958年和1970年英国出生队列的研究结果一致,表明早期队列中花粉热和社会阶层之间存在更明显的关联2。
社会阶层和哮喘之间的关系一直存在矛盾。美国的一项研究表明,教育水平的提高与哮喘和花粉热呈正相关,但教育水平与没有花粉热的哮喘呈负相关17。同样,英国最近的一项研究表明,社会阶层对特应性哮喘和非特应性哮喘有不同的影响9。相比之下,在个人和地区层面上的贫困与哮喘风险的增加有关,而不管是否敏感,来自15个国家的大型欧洲共同体呼吸健康调查的年轻人18。目前瑞典的调查表明,随着时间的推移,SES在哮喘中的作用已经发生了变化,这种变化可以解释其他研究中相互矛盾的发现。哮喘伴变应性鼻炎和哮喘无变应性鼻炎在低SES方面的差异在最近的队列中趋于消失。低SES意味着在年龄最大的出生队列中过敏性哮喘的风险降低,但在年龄最小的队列中风险增加。此外,伴有变应性鼻炎的哮喘和没有变应性鼻炎的哮喘的急剧增加发生在社会地位较差的个体中。这与过敏性哮喘的高患病率是一致的19以及对吸入过敏原的敏感性20.在美国贫穷的内城地区在1983年以后出生的英国学童中,也观察到较低社会阶层的哮喘发病率不成比例地增加21。最近,一项正在进行的瑞典出生队列研究表明,4岁时低SES儿童患哮喘和过敏致敏的风险增加22。
自20世纪50年代以来,瑞典的住房标准有所提高,特别是在社会底层。家庭拥挤与社会阶层密切相关,但在多变量分析中,对拥挤的调整对社会阶层的or只有边际影响。然而,恶劣的住房条件还包括,例如心理社会压力和更多地暴露在潮湿和霉菌中,这可能会导致低SES个体患哮喘的风险增加。
饮食习惯的差异往往可以解释健康方面的社会经济差异。水果和不饱和脂肪的摄入与特异反应和哮喘的风险增加有关23。在低SES人群中,水果的摄入量较低,饱和脂肪的摄入量较高24,25。肥胖既与哮喘有关,也与低SES有关14但在目前的研究中,低SES的应征士兵哮喘风险的增加在调整BMI后仍然存在。
基于登记册的研究受到可用于统计分析的变量数组的限制。例如,在这项研究中,有关特应性遗传和烟草烟雾暴露的信息最有价值。基因和环境相互作用,吸烟可能会增加SES低的应征士兵患哮喘的风险26。非富裕人群吸烟的可能性更大,但自1980年以来,瑞典所有社会阶层的男性和女性吸烟率都在下降27。然而,来自西欧其他国家的报告表明,随着时间的推移,社会阶层之间吸烟习惯的差异越来越大。20世纪50年代,在挪威,吸烟在高收入男性中更为普遍,而在低收入男性中不那么普遍。这种转变发生在1975年左右,1990年,低收入男性吸烟更加普遍,但与20世纪50年代相比水平较低28。
随着时间的推移,瑞典劳动力市场上的体力工作已经被白领工作所取代,被归类为低社会经济地位的瑞典人口比例已经下降。这可能导致近年来更陡峭的社会梯度,这可能解释了部分或全部非特应性哮喘低SES比高SES更陡峭的时间趋势。然而,特应性障碍的情况并非如此,社会梯度是相反的。
在目前的研究中,社会阶层的or值相当低。例如,瑞典和其他斯堪的纳维亚国家的收入不平等程度低于英国29。此外,瑞典人口和住房普查中社会经济地位分类的变化,使当前研究中的社会阶层分类仅限于蓝领和白领。即使在这项基于登记册的研究中,暴露和结果变量的敏感性和特异性可能低于基于创建的数据集的小型研究特别的时,误分类偏倚无差异。因此,在目前的研究中,社会阶层和疾病结果之间的联系可能被低估了。社会阶层与哮喘伴或不伴过敏性鼻炎之间的明确关联见表1⇑因此可能低估了真正的联系。
目前的研究还有进一步的局限性。在统计分析中,目前的作者已经区分了哮喘伴变应性鼻炎和哮喘不伴变应性鼻炎。没有变应性鼻炎的哮喘并不排除特异反应,但有和没有变应性鼻炎的哮喘可以作为过敏性和非过敏性哮喘的一个合理的替代品。哮喘或过敏性鼻炎的诊断总是由医生做出的,以前的验证表明,在征兵检查中诊断的准确性相当好。大约80%的哮喘和过敏性鼻炎病例是在征兵检查中发现的12。错误分类可能是无差别的,并减少关联。多年来,健康问卷中与过敏性疾病相关的问题变得更加具体。然而,这似乎不太可能在任何主要方面影响患病率,因为诊断主要是基于医生在健康检查期间提出的后续问题。
总而言之,瑞典是一个生活水平很高的西方化国家。与过敏性鼻炎相关的哮喘病例的百分比在过去三十年中出现了大幅增加。然而,社会阶层的作用发生了变化,在社会经济地位较低的义务兵中,哮喘和过敏性鼻炎患病率的增长速度更快。
- 收到了2005年2月25日。
- 接受2005年7月7日
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