摘要
该研究旨在评估欧洲各地慢性呼吸衰竭患者使用家用机械通气(HMV)的模式。
向16个欧洲国家仔细确定的HMV中心发送了一份关于中心详情、HMV用户特征和设备选择的详细问卷。
共有483个中心为27,118名HMV使用者提供服务。其中329个中心于二零零一年七月至二零零二年六月期间完成调查,代表多达21,526名居民,回应率介乎62%至79%。据估计,HMV在欧洲的流行率为每10万人6.6人。国家间流行率的变化仅与开始提供卫生保健服务的中位数年份部分相关。此外,在使用HMV的肺和神经肌肉患者的相对比例以及肺和神经肌肉HMV使用者使用气管造口术的比例方面,各国之间也存在显著差异。肺使用者的HMV持续时间<1年,胸笼使用者的通气时间为6 - 10年,神经肌肉使用者的通气时间≥6年。
总之,在整个欧洲,家庭机械通风的模式存在很大的差异。需要进一步开展工作,监测其使用情况,并确保供应和获取的平等。
慢性呼吸衰竭患者的家庭机械通气(HMV)是一项重要的、日益增长的、成功的降低发病率和死亡率的技术,特别是对胸壁和神经肌肉疾病患者1.–3..在过去的15年里,无创通气的引入刺激了它的使用通过面具和对更多患者群体可能受益的认识。之前的HMV调查强调了法国的经验3.、意大利4.,以及斯堪的纳维亚半岛5..但是,1992年发表的一项泛欧调查发现,在许多国家,关于卫生保健服务的资料收集不完整,而且不稳定,由于缺乏文件,无法详细说明使用卫生保健服务的许多方面6..
本研究的目的是对16个欧洲国家的HMV使用情况进行详细调查,从而确定其在不同国家和环境中的使用模式。
方法
HMV的定义
在调查中,HMV被定义为无创通气或通气通过主要在使用者家中或其他长期护理机构(非医院)进行的气管切开术,每天进行时间≥3个月。它不包括仅患有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者,或不需要机械通气的气管造口患者。包括负压通气、膈神经刺激和使用呼吸辅助设备,如摇床。
中心鉴定
每个国家都邀请了一名国家代表参加调查。其中包括在HMV领域享有全国声誉的领先临床医生(见致谢)。他们的首要任务是在他们的国家确定尽可能多的HMV中心。卫生保健服务中心的定义是,发起或规定卫生保健服务和/或协调卫生保健服务的任何医院或门诊单位。根据每个国家的情况,在这一过程中使用了各种方法。在一些国家(瑞典、丹麦、荷兰、比利时)可以获得HMV中心和用户的注册,而其他国家则使用以前调查、国家组织和个人知识的信息。
除非认为中心清单和用户编号完整,否则要求各国代表进行初步的中心识别过程,向所有可能的中心发送一份一页的问卷,涵盖呼吸、重症监护、神经病学和儿科专业。该问卷询问该中心是否有HMV用户,如果有,有多少。完成这一过程后,可以估计中心的数量、用户和全国流行率。流行率是根据各国代表提供的2001年人口统计数据计算的。根据这些估计,完成全面调查的大致答复率也是可能的。
调查内容
共同作者编写了一份调查草案,并在2001年6月举行的所有缔约方会议之前将其发送给所有国家代表征求意见,会上对每个定义、章节和问题进行了修改,以确保最终调查将准确收集每个国家的做法数据。最后的调查在每个国家都是相同的,并进行了适当的翻译。调查内容包括中心本身(机构类型和开始使用HMV的年份)、2001年7月1日使用HMV的人数,以及有关使用者的基本汇总信息,如性别比例、年龄范围和使用HMV的时间(以年为单位)。调查还询问了使用者呼吸衰竭原因的详细信息,分为三类疾病:1)肺:肺和气道疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)、囊性纤维化、支气管扩张、肺纤维化和儿科疾病,包括支气管肺发育不良;2) Thor:胸廓异常:早发性脊柱后凸畸形、胸廓成形术等肺结核后遗症、肥胖低通气综合征和肺切除后遗症;3) 神经:神经肌肉疾病:肌营养不良、运动神经元疾病(包括肌萎缩侧索硬化)、脊髓灰质炎后脊柱侧凸、中枢换气不足、脊髓损伤和膈神经麻痹。
随后的一节要求对每种疾病中目前用于患者的呼吸机类型和接口进行分类。
调查分发和收集
从2001年7月起,国家代表向所有中心发出了调查报告,并附上了说明信。向不返回调查的中心发出了两份书面提醒,随后是一份电话提醒。已完成的调查返回给国家代表,并在国家代表处复印,原件发送至英国伦敦的数据收集中心。截止日期为二〇〇二年六月一日。
数据输入和分析
所有与中心有关的数据,以及因此与用户有关的数据都进行了编码,并严格保密。使用非参数统计对每个国家的数据进行总结,并以中位数(四分位间距,除非另有说明)表示。Spearman的等级相关性用于确定不同中心和用户特征的关系。如果变量具有二项分布,则采用卡方检验。个别中心的数据也以类似的方式进行了非参数分析。儿科中心和法国协会不包括在中心分析中,因为它们处于中心规模的极端,会使关系产生偏差。
结果
估计流行率
在接受调查的16个欧洲国家中,估计HMV发病率为每10万人6.6人。表1⇓显示了初始中心识别过程后中心和使用者的估计数量以及为每个国家计算的估计患病率。患病率与一个国家开始HMV的中位年份密切相关(见下文)。
调查答复率
共有329个中心完成并提交了完整的调查报告。表1⇑显示为每个国家收集数据的中心和HMV用户的实际数量以及国家反应率。在最初确定的中心中,62%完成了全面调查。对于一些国家来说,中心的实际数目比估计的要多,因为在调查的分配和收集过程中又确定了更多的中心。法国的中心估计数目是协会数目加上已知的大型处方中心的近似值。
总体而言,调查提供了21526名HMV用户的数据,按用户数量计算的回复率为79%。其中一些用户可能会被法国协会和医院单位描述两次。协会的调查共包括2787名用户。在法国以外,还有2230名用户被描述为“共享护理”考虑到这两种情况,调查中描述的个人用户的绝对最小数量为16509(估计数量的61%)。中心和用户的估计和实际数量之间存在密切关系(r = 中心为0.828,p<0.001;r = 0.932,用户p<0.001)。
机构特点
机构类型
除法国协会外,40%的调查由大学医院完成,50%由非大学医院完成,10%由私营机构、门诊或康复中心完成 1.⇓显示了国家间机构类型的差异。总体而言,大学医院有更多的用户(大学:40.5(13.5-87.5);非大学14.5(6.5-38);p<0.001),开始服务的时间更早(开始年份:大学:1991(1987-1996);非大学1994(1990-1998);p = 0.002),更有可能成为转诊中心(p<0.001,卡方检验),并且自己发起了更多的用户(发起百分比:大学:97.5(91-100);非大学93(80-100);p = 0.025).
启动HMV和中心尺寸的年份
按国家划分的启动HMV的中间年份(图。 2.⇓)与国家流行率相关,开始较早的国家流行率较高(r = −0.611;p = 0.02). 起始年份还决定了该国的中心规模中值(以用户数量衡量;图。 3.⇓),更大的中心出现在更早开始的国家(r =−0.602;p = 0.014)。
用户的特点
疾病类别和人口统计
在这三种疾病类别中,各国使用者的相对百分比存在很大差异(图4)⇓).肺、胸使用者与年龄>66岁密切相关(肺:r = 0.447, p<0.001;雷神:r = 0.265, p<0.001),年龄较小(0-65岁)和神经用户之间呈负相关(0-16岁r = 0.324, p<0.001;17-25岁r = 0.382, p<0.001;年龄26-65岁r = 0.179, p = 0.003)。肺使用者多为男性(r = 0.163;P = 0.006),胸部使用者女性居多(r = 0.132;p = 0.027)。
大学中心神经科使用者比例较高,非大学医院肺科使用者比例较高(百分比:神经科:大学36.4(17.5-70);非大学19.9(6.7-58.3);p<0.001。肺科:大学20(3.2-39.9);非大学37.5(9.9-70.6);p = 0.001). 非大学医院有更多的老年患者(百分比>66 年:大学33.3(18.2-50);非大学40(16.7-58.3);p = 0.036). 早期开始服务的中心神经系统使用者较多,肺部使用者较少(开始服务的年份与:Neur:r相关) = −0.324,p<0.001;肺:r = 0.261,p<0.001)。
年HMV
图形 5.⇓显示了每个国家的HMV用户使用通风设备的年数的变化。这与一个国家开办HMV的年中值有关;那些开始呼吸时间较早的国家,呼吸时间≥10年的使用者较多(r =−0.847;P <0.001),且<1年者较少(r = 0.55;p = 0.03)。所有的中心都是如此。此外,较大的中心在前一年开始的用户较少(r =−0.198;P = <0.001), 6-10年使用人数较多(r = 0.457;p < 0.001)。
HMV的疾病类别和年份
总体而言,神经系统使用者最有可能在>6年使用呼吸机(6 - 10年:r = 0.246, p<0.001;>10年:r = 0.273, p<0.001)。肺使用者的模式相反,小于1年的患者更容易呼吸(r = 0.322;p < 0.001)。胸部使用者与6-10年的HMV时间长短相关(r = 0.155;p = 0.01)。
设备
通风机类型
几乎所有HMV用户都使用正压呼吸机,只有0.005%(79名用户)使用其他类型的呼吸机。容量预设正压呼吸机用于肺部问题的次数最少,用于神经问题的次数最多(%容量:肺15%;托尔28%;神经细胞41%)。图6⇓显示各国使用的容积和压力预置通风机的相对比例。非大学医院为其神经肌肉使用者使用的容量预设呼吸机多于大学医院(%容量:非大学50 (0-88);大学25 (0 - 67);p = 0.04)。建立时间较长的中心在所有疾病类别中使用的压力较小(肺:r = 0.341, p<0.001;雷神:r = 0.329, p<0.001;Neur: r = 0.203, p = 0.002)。
接口类型
总体而言,13%的调查人群使用了通风设备通过气管切开术在神经肌肉患者中所占比例最高(24%;托尔5%;肺癌8%)。图7⇓显示各国在使用三种疾病类别的不同界面方面的差异。较小的中心使用气管造口术的神经肌肉使用者的百分比较高(r =−0.187;p = 0.004)。较早开始HMV服务的中心对胸部和神经肌肉使用者使用了更多的气管造口术(Thor: r =−0.346,p<0.001;Neur: r =−0.150,p = 0.02)。
讨论
本研究是对16个欧洲国家与HMV相关的习俗和实践进行的一次主要调查的初步报告。它提供了329个中心(最多21526个用户)的中心特征、用户统计和设备选择信息。
要求提供实践详细信息的邮政调查从来都不是完全准确的。最初的挑战是确定HMV用户所在的所有中心。除了几个拥有中心登记册的国家外,还进行了广泛的研究,并向所有可能的中心发出了初步调查表。虽然对此的答复率不是100%,但所有国家代表都彻底完成了第一阶段的工作,并相信他们对中心和用户数量的估计当时是尽可能准确的。因此,估计的相对流行率有一定的有效性,尽管结论应该在每个国家使用的方法的背景下看到。
据估计,HMV在欧洲的流行率为每10万人6.6人,法国、丹麦、瑞典、葡萄牙、挪威和芬兰的流行率最高。每个国家开展卫生保健服务的中位数年份与其估计的流行率之间存在密切关系。这有效地解释了波兰和希腊的发病率较低,而斯堪的纳维亚和法国的发病率较高。然而,这并不是对可变性的唯一解释。法国、丹麦和瑞典都有详细的天文台3.或注册4.他们的协会/中心和用户数量;他们也在相似的时间开始服务。尽管如此,流行率仍然存在显著差异,法国比其他两个国家高70%。欧洲HMV的真实流行率只能通过准确和最新的国家和国际用户登记来衡量,and可能高于本次调查的估计值。
对主要调查的总体答复率良好,62%的已确定中心都有回报。作出答复的中心占估计用户数的79%。未能返回调查的中心更可能更小,这一点可以从大多数国家用户而非中心数的较高答复率中看出。例如:例如,26%的瑞典响应中心代表了该国记录良好的HMV用户人口的83%5.. 中心和用户的估计数和调查数之间的密切关系表明,没有大的差异。因此,关于中心特征、用户人口统计和设备选择的数据可能真实地反映了每个国家和整个欧洲的情况。
各国之间肺部和神经肌肉患者的通气比例差异显著。在这项调查中,肺使用者多为男性和年龄为65岁的老年人。因此,大多数可能代表慢性阻塞性肺病患者。调查显示,34%的HMV使用者(> 000人)患有肺病,38%的年龄>66岁。因此,尽管COPD患者通气长期有益的证据相互矛盾7.–10在美国,目前的作者发现它正在被广泛使用。此前的报告表明,法国慢性阻塞性肺病患者的换气率正在增加11和瑞士12.然而,肺使用者的相对百分比差异很大,这表明并非所有国家都是如此。
这可能有助于解释类似国家之间HMV的可变估计患病率。例如,与丹麦和瑞典相比,法国的患病率过高可能反映出一些法国中心对COPD患者的通气更感兴趣。相比之下,其他患有sim的国家的患病率仍有很大差异ilar在肺部患者中的比例。德国的患病率比意大利高40%;葡萄牙的患病率是奥地利的两倍多。在神经肌肉使用者比例较高的国家中,考虑到起始年份后,差异仍然很明显。丹麦的患病率比荷兰高40%;芬兰的患病率比意大利高40%因此,显然有许多因素导致估计患病率的变化,但可能至少部分原因在于各国对长期通气在肺部和神经肌肉疾病中的潜在价值的不同态度。补偿制度可能是一种解释n在一些有国家政策的国家,规定哪些使用者使用呼吸机。例如,比利时有严格的标准,同意为呼吸机治疗的COPD患者报销费用。
许多研究表明,压力和容量预设呼吸机对血气的影响相当13,通气模式14,夜间氧饱和度15.尽管有证据表明容积式预设呼吸机对最严重的呼吸衰竭患者有优势16,这可能无法在常规临床实践中得到证实。一般来说,较老的中心使用了更多的预设容量通气;他们的患者使用HMV的时间也更长。因此,这些用户可能代表了一个患有更严重呼吸衰竭的队列。较老的中心在过去可能也使用了预设容量通气器,因为他们在20世纪80年代和90年代早期更为普遍,并且没有将长期用户切换到更新的机器。各国在呼吸机类型选择上的差异也可能反映出国家呼吸机公司的活动和其他后勤或报销政策。
气管切开术的使用在各国之间差别很大。只有法国、希腊、意大利和比利时有相当比例的肺使用者采用气管切开术。法国对这种技术在慢性阻塞性肺病方面的经验最多,发表的比较通气的试验有不同的结果通过气管造口术加单纯氧疗17–18.在神经肌肉使用者较多的国家,这些病人相对使用气管切开术的差异也很明显。荷兰总共有50%的神经肌肉患者接受了气管切开术,丹麦为35%,瑞典仅为18%。在进行性神经肌肉疾病中气管切开术改善预后的证据是有限的19–20这种相互冲突的模式很可能反映了当地和国家的做法,包括护理人员和其他资源的可获得性。
调查显示,肺使用者使用通气的时间最短,而神经肌肉使用者使用通气的时间最长。这支持了以前的证据(通过持续通气的概率衡量),表明肺使用者使用长期通气的预后相对较差1.–2..相比之下,它也可能反映了COPD患者长期通气使用的近期升级。神经肌肉和胸椎患者持续通气≥6年的事实支持了之前的研究结果,即神经肌肉和胸椎患者可以持续通气多年2..
总之,目前得到充分支持的调查提供了欧洲家庭机械通风普及率的可靠估计,并揭示了所涉及的16个国家之间存在很大差异。它还显示了不同的家庭机械通气使用模式,特别是在慢性阻塞性肺病老年患者的应用和神经肌肉使用者的气管造口术的使用。它应该有助于国家和欧洲未来对家庭机械通风的规划,特别是在最近欧洲联盟扩大的情况下。全欧洲的中心/用户登记册、准则和进一步的流行病学研究将有助于发展家庭机械通风服务,并确保供应和获得的平等。
致谢
协调行动的贡献者包括五个伙伴、指导委员会的其他成员和16名国家代表。合伙人是N.安布罗西诺(意大利)、J.埃斯卡拉比尔(西班牙)、R.法尔(西班牙)、D.罗伯特(法国)和J.A.韦德齐查(英国)。指导委员会与五个合作伙伴一道,包括G.C.唐纳森(英国)、B.福鲁(法国)、S.J.劳埃德·欧文(英国)、B.肖恩霍夫(德国)和A.K.西蒙兹(英国)。每个国家的国家代表是T.Wanke(奥地利)、D.Rodenstein(比利时)、O.Nørregaar(丹麦)、R.Pirtimaa Kaitanen(芬兰)、J-F.Muir(法国;与A.Cuvelier一起)、G.Laier Groeneveld(德国)、N.Siafakas(希腊;与M.Klimathianaki一起)、W.McNicholas(爱尔兰;与L.Doherty一起)、A.Vianello(意大利)、M.Kampelmacher(荷兰)、S.O.Mollestad(挪威)、J.Zielinski(波兰)、J.C.Winck(葡萄牙)、F.Masa(西班牙)、B.Midgren(瑞典)和M.Elliott(英国)此外,作者要感谢所有参与调查的中心,并感谢N.Roberts提供的组织支持和K.St Louis提供的数据库设计建议。
- 收到了2004年6月7日。
- 认可的2005年3月15日。
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