文摘
感染艾滋病毒驱动结核病流行,特别是在撒哈拉以南非洲,75%的结核病患者也感染了艾滋病病毒。本文回顾了流行病学条件之间的联系,如何结核病诊断和治疗艾滋病毒感染之间的不同与未受感染的个人和张成的空间需要额外的措施预防和控制艾滋病毒相关结核病。
肺结核使用标准的短程化疗方案是高度有效的两组,和治疗遵循相同的原则。它在某些方面有所不同,比如何时应该开始抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染患者结核和考虑药物之间相互作用的药理和某些抗逆转录病毒药物。
艾滋病毒相关结核病的控制要求,从根本上说,控制艾滋病的传播。与此同时,有必要集中努力加强优质服务采用直接观察治疗结核病,短期(点)策略,开展广泛的研究对扩大合作的范围的以证据为基础的模型结核病和艾滋病毒/艾滋病干预措施,并确保有效实施结果和推荐策略。
面临的挑战是巨大的,强大的国家内部和国际领导和主管管理功能需要,除了大量的人力和财力资源。
系列“肺结核有争议的问题”
答:托雷斯和j . Caminero编辑
在本系列5号
全球结核病案件并没有拒绝,尽管有效和廉价的结核病治疗的可用性和普遍实施的一揽子政策的结核病控制措施。的一个主要原因是绝大数增加肺结核病例在撒哈拉以南非洲,艾滋病毒流行率是世界上最高的地方1。在全球范围内,大约有11%的新成人肺结核病例感染艾滋病毒。在非洲的比例(38%)最高,特别是在撒哈拉以南非洲,440000例2,3。
本文的目的是研究如何解决临床管理和控制结核病感染艾滋病毒与未受感染的个体,强调区域的世界里,两种情况下高的负担。只有HIV - 1解决,称为艾滋病毒。
艾滋病和结核病之间的流行病学联系
2003年底,全球估计有4000万人感染艾滋病毒/艾滋病,其中有2900万(70%)在撒哈拉以南非洲。同年,> 300万人死于艾滋病,220万年发生在撒哈拉以南非洲地区4。
据估计,2000年,新结核病例的38%在撒哈拉以南非洲地区感染了艾滋病毒3。更高的比例已报告75 - 77%的艾滋病毒中心国家,比如马拉维5和津巴布韦6。
艾滋病毒感染导致免疫系统受损,从而导致增加潜伏期结核性感染的风险。事实上,艾滋病毒感染是已知的最有力的因素增加进展的风险从结核性感染活动性结核病7,估计一生患肺结核的风险50%的感染艾滋病毒的人相比,那些艾滋病毒感染的5 - 10%8。此外,先进的艾滋病毒感染后快速进行性疾病的风险也增加了感染或再感染9,10和压缩潜伏期4-16周已报告。
在撒哈拉以南非洲地区,结核病是艾滋病感染者中最常见的机会性感染之一,并且经常第一个艾滋病的表现11。在1995 - 2002年结核病监测证明倍增加的通知所有类型的结核病在非洲撒哈拉沙漠以南地区国家的艾滋病毒感染率高5。此外,由于肺结核的大约每年180万人死亡,12%是由于艾滋病毒,和可能的社区结核病死亡正在经历一个更重的负担,因为并不是所有致命的结核病例可能是诊断和注册之前死亡2。
的原因高致死率高达40%的结核病感染艾滋病毒的人包括那些有关结核病的严重程度在诊断时,缺乏和护理质量差,对公开延迟和不准确的诊断、吸收不良的药物和药物不良反应11,12。感染艾滋病毒的个人体验其他疾病并发症在结核病的免疫抑制治疗,这可能也有助于增加病死率12。
肺结核的临床表现艾滋病感染和未感染的个体
肺结核的临床表现感染艾滋病毒的人随免疫抑制的程度。有一个双极模式的肺结核与CD4 +淋巴细胞计数,与病人集群在200 - 300细胞·毫米−3和< 50·mm细胞−310。在免疫抑制的早期阶段,大多数人与艾滋病毒感染和其他人一样出现在时尚与肺结核不是感染艾滋病毒。这就是为什么诊断的平衡,即。的比例所有类型的结核病痰涂片阳性肺结核一样,几乎没有改变,即使HIV流行。随着免疫抑制的发展,然而,传播和肺外结核病形式变得更加频繁。
因此,病人转诊医院和专家诊所可能临床特征,不同于通常的肺结核。这导致在某些临床专家集中服务的信念,必须修改病例检出的方法设置感染艾滋病毒的频繁。虽然对这样的病人照顾的子集这些服务提供商,总的来说,整个社区的病例并没有改变,和痰涂片阳性肺结核患者继续占主导地位。
结核病治疗的艾滋病患者没有接受抗逆转录病毒药物治疗
足够的肺结核化疗的原则适用于所有个人接受治疗,不管他们是否感染HIV。这些原则包括使用公开的标准组合的药物,和卫生专业人员和患者依从性这些方案,患者要求把所有的处方药建议13,14。
对公开的一线药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。这些药物都是组合使用两个或两个以上的标准治疗方案。标准6个月疗程2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,异烟肼和利福平的其次是4个月pansusceptible肺结核被发现对人有或没有足够的艾滋病毒感染15。这个方案是在2003指南的推荐形式治疗的世界卫生组织(世卫组织)16。
肺结核治疗是非常有效的,但麻烦因为它的持续时间相对较长。治疗的两个主要组成部分是:1)快速减少人口的可行性结核分枝杆菌杆菌,2)保证这些细菌不会成为静止后再次出现,导致疾病(复发)。治疗的初始强化阶段旨在迅速减少病人的细菌负荷和是时间选择细菌耐药突变体的人口是最有可能的。这就是为什么大量的药物在这个阶段使用。在资源有限的环境中,感染控制不佳,乙胺丁醇的使用建议在最初的治疗,而不是链霉素的强化阶段,必须由注入。药物动力学的研究治疗肺结核并没有表现出不同药物之间的快速杀死能力那些艾滋病毒感染和未感染的人17。
相反,高结核病感染艾滋病毒的个体之间的成功治疗后复发率已报告了作者。有些情况下是真的复发已成为静止的杆菌,和其他人将再感染有不同的生物18- - - - - -21。率较高的感染艾滋病毒的人成功地治疗肺结核复发可能表明治疗方案可能需要提高延长在这样的病人,但这尚未充分评估在临床试验中。
整个疗程方案使用利福平据报道,更有效防止复发,特别是在感染艾滋病毒的肺结核患者22。自利福平是现代结核病治疗的重要组成部分,其管理必须直接观察或培训卫生工作人员的成员个人13,为了减少抵抗药物可能出现的可能性。利福平与其他药物相互作用,如某些抗逆转录病毒药物,描述如下。
治疗结核病的感染艾滋病毒的患者开始或已经服用抗逆转录病毒药物
肺结核治疗方案可能需要修改一个人服用某些抗逆转录病毒药物由于艾滋病毒感染,由于对公开与药物的相互作用。由于这些交互和其他原因下面描述,必须做出决定关于最佳时间开始或修改抗逆转录病毒治疗在治疗肺结核。人服用抗逆转录病毒药物更容易矛盾的反应,模仿肺结核的症状23。
最重要的药物之间的相互作用使结核病治疗涉及药理(利福平、rifapentine和利福,降序排列的意义)。诱导肝脏细胞色素P的能力450年系统会导致新陈代谢增加,因此,减少水平的蛋白酶抑制剂用于治疗艾滋病毒感染。相反,蛋白酶抑制剂抑制相同的系统,从而导致药理水平上升。一些非核苷逆转录酶抑制剂表现出类似的互动22。美国胸科学会/疾病控制中心和预防传染病社会肺结核治疗指南在2003年出版的注意,常用的蛋白酶抑制剂(amprenavir、indinavir lopinavir /例如奈非那韦,例如和saquinavir)”可以用利福,例如400 - 600毫克每日两次,可能可以用利福平,saquinavir的组合,例如可以使用利福平”。非核苷逆转录酶抑制剂的指导方针建议delavirdine不应使用任何三个药理,这“剂量的奈韦拉平和依法韦伦需要增加如果与利福平,(而)不需要剂量增加[是]如果与利福”15。
在2004年出版的其修订的指导方针24,世卫组织建议5标准三联抗逆转录病毒疗法把人与利福平治疗肺结核(表1所示⇓)。由于核苷逆转录酶抑制剂不与药理交互,它们形成的主干治疗,剂量保持一样个人没有服用利福平。因此,推荐方案包括齐多夫定或司他夫定,+拉米夫定,补充了依法韦伦,abacavir, saquinavir /例如或lopinavir /例如saquinavir的例如功能作为增强剂和lopinavir。所需的剂量调整efavirenez saquinavir /例如(常规和软凝胶形式)和lopinavir /例如表1中列出⇓;abacavir剂量不需要修改。第六个方案,其中包含奈韦拉平的第三代理,建议只有在情况下,个人不接受治疗的肺结核或肺结核治疗方案从利福平是免费的,因为有限的和相互矛盾的数据适当的高剂量的奈韦拉平,或不存在任何其他的选择。
依法韦伦是禁忌的怀孕生育年龄的女性和那些没有获得可靠的避孕措施。在这种情况下,该方案包括abacavir或saquinavir /例如(软凝胶形式)是可能的选择24。
由于药物的相互作用,需要摄入大量的药物两种情况下,抗逆转录病毒药物的剂量需要修改和利福平治疗期间可能出现的心理问题同时诊断肺结核疾病和艾滋病病毒感染,有争论开始抗逆转录病毒治疗的最佳时间。在那些已经抗逆转录病毒药物的肺结核诊断,一个或两个方案可能需要修改。
推迟抗逆转录病毒药物的使用到结核病治疗简化了临床管理的条件。然而,因为死亡可能发生在结核病治疗早期由于先进的艾滋病毒疾病,世界卫生组织推荐那些有< 200细胞的CD4 +淋巴细胞计数·毫米−3或肺外结核病,无论CD4 +淋巴细胞计数,抗逆转录病毒治疗尽快启动结核病治疗是可以容忍的24。在案件中,CD4 +淋巴细胞计数是200 - 350细胞·毫米−3应该考虑,抗逆转录病毒治疗结核病治疗2个月后,如果个人重病或更早。开始在最初的两个月的强化阶段的结核病治疗减少毒性和的可能性,国家不使用利福平在延续阶段,避免了药物相互作用与药物有关。在的情况下,个人的CD4 +淋巴细胞计数> 350个细胞·毫米−3、结核病治疗开始前完成抗逆转录病毒治疗,除非其他临床四期条件存在。在CD4 +淋巴细胞计数的实例并不可用,世卫组织建议所有与结核病感染艾滋病毒的人获得抗逆转录病毒药物,同时也认识到,那些> 350细胞的CD4 +淋巴细胞计数·毫米−3最终将接受治疗吗24。
在利福平的实例不能被用于结核病的治疗,治疗方法有利于病人要小得多。治疗更为复杂,需要更长的时间或包括药物,更昂贵的或不可用。利福一直推荐,因为更少的药物之间的相互作用,但这个选择不是一般可用在资源贫乏的环境中25。non-rifamycin-containing方案,可以使用包含异烟肼、乙胺丁醇,鉴于至少12 - 18个月,辅以吡嗪酰胺至少在前两个月的治疗15。不存在,利福平对公开和其他一线药物,治疗耐多药结核病相关的原则应该利用15。在这两种实例,抗逆转录病毒疗法不需要修改。
应该意识到,然而,non-rifampicin-containing方案治疗结核病的感染艾滋病毒的人更有效,因为他们已经被证明是比rifampicin-containing复发和死亡的11,26,27。因此,结核病治疗艾滋病的要求修改治疗方案应该只承担如果绝对必要的和拯救生命。尽可能的和安全的,开始的治疗艾滋病毒应该推迟到完成后治疗肺结核。
在设置中CD4 +淋巴细胞计数可以定期执行,美国胸科学会/疾病控制和预防中心/美国传染病学会结核病治疗建议的声明中,根据使用异烟肼和利福平或小规模研究利福在感染艾滋病毒的人,那些与CD4 +淋巴细胞计数< 100细胞·μL−1不应该每周接受两次方案,因为增加了利福平monoresistance在这组15。每周两次世卫组织不建议任何治疗肺结核,但出于不同的原因,就是因为担心错过剂量减少适当治疗的安全边际16。
两到三周后开始抗逆转录病毒治疗,肺结核的症状,以及其他机会性感染,由于免疫系统的调整可能会恶化28,29日。这种所谓的反常反应的迹象包括发烧,肺部浸润的恶化,增加了胸膜腔积液,发展或恶化的规模和淋巴结发炎,并增加中枢神经系统病变。公开和抗逆转录病毒治疗都应该继续,因为通常反应消退。
有效的结核病控制的原则
有效的结核病控制规划是必需的,以确保在所有高tuberculosis-burden国家优质案例管理,包括,特别是艾滋病燃料结核病流行的设置。结核病控制的目标保持不变,他们的快速识别和治疗传染病病例以阻断传播,同时避免抗药性的发展13,14。最后一点需要进一步强调,必须非常小心,以避免耐药性的出现在所有设置公开必要的一线药物,尤其是在艾滋病毒感染是一个频繁的伴奏肺结核和结核利率快速上升。耐药生物体可以在社区中迅速传播艾滋病毒感染频繁,特别是在机构和疾病与这些生物是非常困难和昂贵的治疗。
表2中⇓的五个组件直接观察治疗,短期(点)策略,代表这些控制措施的政策方案交付上市16。尽管艾滋病毒感染有显著影响结核病疫情的社区都严重影响感染、病例管理的直接督导下的短程化疗战略的基本原则仍然有效:1)没有政治承诺,任何进展将对疾病;2)最高优先级必须保持最传染性的肺结核,因此痰涂片显微镜检查仍然是至关重要的;3)标准治疗方案,明确区分那些没有以前的治疗,保持治疗不可或缺的一部分;4)定期不间断供应的药物和诊断材料仍然是必要的;和5)常规监测发现病例和医疗服务的质量是一个重要的维护和管理卫生服务的一部分。
与艾滋病相关的预防和控制结核病
世界卫生大会2005年目标检测≥70%的所有新的结核病感染病例和治疗≥85%的人发现不太可能达成30.。尽管这些目标可能实现高tuberculosis-burden低收入国家中艾滋病毒流行率很低6,31日,32,他们在受艾滋病影响严重的国家仍将是不可能的除非传播艾滋病毒得到控制。性传播疾病管理、安全套推广和分销,为艾滋病自愿咨询和检测,直接和其他措施来预防艾滋病毒感染是至关重要的。
然而,额外的干预措施来预防和控制HIV-fuelled肺结核病例和死亡人数是必需的。它们包括:1)措施,减少医院和社区结核病的传播,包括细致管理免疫产生的痰涂片阳性肺结核的人是最强大的个人来源的结核病的传播;2)干预措施降低结核病的风险在感染艾滋病毒的人,如潜伏的抗逆转录病毒治疗和治疗结核性感染;和3)干预措施来减少死亡由于结核病通过及时诊断,有效的化疗,最好,rifampicin-containing短期方案、复方磺胺甲恶唑预防治疗和抗逆转录病毒治疗2。
肺结核的爆炸在纽约(美国纽约)提供了一个戏剧性的例子,当机构感染控制措施的质量在一般卫生服务和其他社会机构的设置中,艾滋病毒感染是经常遇到的。这些机构的传播成为了焦点结核分枝杆菌、感染控制和改善实践占很大比例的有益影响加强结核病服务,把问题控制在那个城市33。
这样的机构加强结核病疫情的程度,例如在撒哈拉以南非洲,在很大程度上是未知的,但可能是实质性的。感染控制措施在这些机构严重不足,而且,往往没有得到诊断和治疗的肺结核患者与艾滋病感染者保持近距离长时间。此外,卫生服务人员感染的风险这两个条件时,感染控制程序未被跟踪。迫切需要评估这个问题的程度和应用措施来控制它。最有效的方法往往是最简单和最便宜的。必须放在首要任务升级和维护适当的感染控制标准的机构。
艾滋病毒的结合和耐药结核病是一种严重威胁整个社会,另一个高优先级是预防后者。目前,抗结核药物的耐药性及其趋势的信息是有限的在撒哈拉以南非洲34。它甚至可以防止耐药结核病,在资源有限的环境中,艾滋病毒感染率高,即使不能控制结核病例的数量。措施减少耐药性的发展包括便利的可能性通过直接观察治疗依从性,使用固定剂量组合药物的生物利用度,标准治疗方案与一个单独的再处理方案,通过公共卫生系统提供免费治疗,并限制和控制获得公开药物控制的私人医药市场。这些原则将同样关键在预防抵抗抗逆转录病毒药物的开发。
是结核病发病率和死亡率的主要原因之一感染艾滋病毒的人,维护和扩大高质量的结核病服务必须有一个高优先级的管理感染艾滋病毒的人。早期诊断及时展开结核病治疗的结核病DOTS计划是至关重要的。在许多情况下,病人被诊断为肺结核并不了解自己的艾滋病毒状况,它已被广泛认为他们应该提供咨询和艾滋病毒检测服务。接受这些服务的患者被报道高选择设置在撒哈拉以南非洲35。某些作者提倡全民诊断艾滋病毒检测,其次是检测后咨询和支持,在本地区结核病患者36。
其他措施包括活动性结核病筛查通过服务提供艾滋病毒检测结核与艾滋病毒相关的国家的网站37,38和治疗潜伏结核感染艾滋病毒的人39。然而,这只能如果有一个清晰的和有效的执行计划的成功治疗的情况下检测到这些手段,通过队列以及问责制等服务评价治疗效果。
复方磺胺甲恶唑、甲氧苄氨嘧啶或暂时推荐为预防耶氏肺孢子菌,以前p .囊虫、肺炎作为最小的一揽子的一部分照顾成人和儿童感染艾滋病毒/艾滋病在非洲40。这将包括患有肺结核或肺结核的近代历史,因为肺和肺外结核病临床阶段III和IV条件,分别。然而,这些作为公共卫生干预措施的操作特征还有待证实。
结核病和艾滋病之间的关系需要一个高优先级业务研究为了学习如何最好的:1)协调结核病和艾滋病毒/艾滋病控制项目的协同效应等方面的监测,发现病例,治疗,药物供应的培训和管理;2)提供全面的艾滋病毒/艾滋病保健,包括抗逆转录病毒治疗,在一般卫生服务;3)监测和评估,以标准化的方式,各种措施的影响和治疗课程的抗逆转录病毒药物抗性水平,生存和社会问题,如额外的年的健康生活。超过以往任何时候,迫切需要研究开发艾滋病疫苗,极大地提高了结核病疫苗和药物使两种疾病的治疗时间短。
发展可行的,具有成本效益和可持续的方式提供前面提到的服务,包括抗逆转录病毒治疗,仍然是一个挑战。所有这些干预措施应该建立在服务交付模型。卫生服务交付的关键原则体现在成功和有效的结核病服务应该同样适用于其他卫生服务交付。特别是,任何质量改进的关键,是这类基于结果的群体评价的原则41。
的扩大抗逆转录病毒治疗的进展,一般卫生服务的力量和能力提供关节结核和艾滋病毒相关服务将受到考验。关键问题包括激励领导人的可用性,卫生主管经理、充足的资源服务和足够的资金进行抗逆转录病毒药物。必须克服许多障碍。贫困的社会经济条件、战争、腐败和缺乏基础设施都构成严重威胁。此外,人类的能力是极其薄弱在受影响最严重的社区,必须大量积累。这是困难的,然而,当竞争活动不好计划和消耗现有人力资源的优先任务。乘法的项目可能会破坏社会的利益如果仔细的规划不到位之前引入大量资助的新举措,或许以外的利益超过那些在社区内。
结论
肺结核化疗在艾滋病毒感染和未感染的个体遵循相同的原则,以及不同只在某些问题,如考虑利福平药物之间相互作用和一定的抗逆转录病毒药物。然而,在设置与艾滋病毒感染有关的强烈,结核病控制特别需要新的努力控制和预防艾滋病毒传播和强化落实扩大卫生服务交付模型基于经验的肺结核合并结核和艾滋病毒。额外的干预范围从艾滋病毒咨询和检测服务的利用率增加诊断艾滋病病毒携带者;集成的艾滋病毒/艾滋病护理,包括抗逆转录病毒治疗;和国家结核病和艾滋病毒/艾滋病合作项目进行联合和全面规划和管理的临床服务和控制活动。
脚注
本系列之前的文章:没有。1:卡多纳·P-J Ruiz-Manzano j .的本质结核分枝杆菌潜在的细菌。欧元和J2004;24:1044 - 1051。2号:Rieder h .年度感染的风险结核分枝杆菌。欧元和J2005;25日:181 - 185。3号:Mitchison哒。耐药结核病。欧元和J2005;25日:376 - 379。4号:金SJ。在结核病:药敏测试方法和结果的可靠性。欧元和J2005;25日:564 - 569。
- 收到了2004年7月30日。
- 接受2004年8月25日。
- ©人期刊有限公司