摘要
肺结核(PTB)和肺炎球菌社区获得性肺炎(PCAP)是HIV血清阳性患者下呼吸道感染的常见原因,可能具有相似的临床和放射学特征。本研究旨在评估血清降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)水平在HIV血清阳性肺炎患者中的价值,并探讨其在区分肺炎球菌和分枝杆菌感染中的潜在作用。
对入院的hiv血清阳性肺炎患者(34例PTB患者和33例PCAP患者)进行前瞻性评估。
PCAP组所有33名患者和PTB组34名患者中的20名患者的PCT水平均升高(>0.1) ng·mL−1.).两组患者的CRP水平均升高(>10 mg·L−1.)PTB组的CD4 T淋巴细胞计数、CRP水平、白细胞计数和PCT水平均显著低于PCAP组。接收机工作特性分析表明,PTB和PCAP之间的最佳区分可以在3的截止点进行 ng·mL−1.PCT(敏感性81.8%;特异性为82.35%)和246 mg·L−1.CRP(敏感性78.8%;特异性82.3%)。
综上所述,hiv血清阳性肺炎球菌社区获得性肺炎患者的降钙素原和c反应蛋白水平明显高于肺结核患者。降钙素原水平>3 ng·mL−1.c反应蛋白水平为>246 mg·L−1.两者都是肺炎球菌感染的高度预测因子。
社区获得性肺炎(CAP)是生活在撒哈拉以南非洲的艾滋病毒血清阳性患者的常见病因和住院治疗。链球菌引起的肺炎和结核分枝杆菌是该人群中CAP最常见的两种细菌原因,可能有相似的临床表现1..此外,HIV合并感染经常改变肺结核(PTB)的影像学表现,因此肺叶和低区实变的患病率更高,使这些感染与其他常见的细菌引起的肺炎更加难以区分2.。因此,入院接受CAP治疗的患者在等待调查结果的同时,经常根据经验对多种微生物进行治疗。这种方法成本高昂,使患者暴露于潜在有害的化疗中,并可能导致不适当的治疗,从而对发病率和死亡率产生负面影响。
C反应蛋白(CRP)是一种急性时相蛋白,是全身炎症的非特异性标志物。在HIV血清阳性患者中,肺炎双球菌CAP(PCAP)的C反应蛋白均升高3.和PTB4..降钙素原(PCT)是一种116氨基酸的蛋白质,其序列与促激素降钙素相同。它由白细胞合成,在细菌感染和炎症反应综合征的血液中浓度升高。PCT水平升高被认为是hiv血清阳性患者细菌性败血症的一种特异性标志物5.细菌性PCAP患者中有高水平的PCAP6..与CRP相比,PCT在PTB患者中没有明显升高7.,8.然而,PCT在撒哈拉以南地区hiv血清阳性人群中的价值还没有得到很好的研究,那里也有分枝杆菌感染的高流行率。因此,本研究旨在探讨结核病高发地区hiv血清阳性成人患者入院时血清PCT水平对区分PCAP和PTB的诊断价值。
患者和方法
研究设计和研究对象
这是一个开放的前瞻性观察性研究,连续的HIV阳性患者,CAP,2001年1月至2003年10月在南非约翰内斯堡约翰内斯堡医院接受治疗。该研究得到了南非约翰内斯堡WITWASTRAN和胡德研究伦理委员会的批准。所有受试者均接受了onsent。所有受试者均接受了HIV检测前后的咨询。在88名筛查患者中,67名符合纳入标准,并被分为PTB组或PCAP组。本研究中的所有患者均未接受或曾接受过抗逆转录病毒治疗。受试者被视为患有HIVPTB,如果胸片上有新的浸润,痰或支气管冲洗液常规Ziehl-Neelsen染色显示抗酸杆菌涂片阳性,或肺组织活检标本上有分枝杆菌感染的组织学证据,以及阳性结核分枝杆菌样本培养。如果受试者有肺炎的临床症状(发烧>38°C或<36°C,咳嗽产生脓痰,胸部听诊有裂纹,胸膜炎性胸痛,呼吸过速或心动过速),白细胞增多(>10×10),则认为他们患有PCAP9细胞·L−1.)或白细胞减少(<4×109细胞·L−1.)胸片上有一个新的浸润。病因被认为是链球菌引起的肺炎如果病人的血培养呈阳性肺炎链球菌有一种积极的文化肺炎链球菌在优质痰标本中(>105. cfu·mL−1.),或积极的肺炎链球菌尿液抗原检测(BINAX NOW)商标;波特兰,我,美国)。
所有患者在入院时记录以下参数:人口统计学数据、白细胞(WBC)计数、CD4 t淋巴细胞亚群计数、CRP、PCT、胸片外观和急性生理和慢性健康评分(APACHE) II评分9.
方法
血清(5-10 从每位患者身上收集样本(mL)。分离、分离和冷冻血浆(在-70°C下),直到进行分析。PCT值通过单克隆免疫发光法测定(LUMItest PCT;BRAHMS Diagnostica,柏林,德国),不了解患者的临床数据。测试耗时2-3分钟 h执行和要求20 μL血清或血浆。在临床相关测量范围内,批间精密度为6–10%,分析测定灵敏度为0.1% ng·mL−1..功能检测灵敏度为0.3 ng·mL,或在检测间精密度为20%的情况下可定义的最小值−1.。根据标准程序,通过浊度法(德国马尔堡Dade Behring)测量CRP水平,通过流式细胞术(美国贝克曼·库尔特MAX-M)测量WBC和差异细胞计数。通过双色流式细胞术(Simulatest试剂;美国加利福尼亚州布雷亚市贝克顿·迪金森)测定CD4 T淋巴细胞亚群。
统计数字
两组之间的差异使用连续变量的非参数Mann-Whitney U-test进行检验,因为一些变量是倾斜的。分类变量采用卡方列联表检验。相关系数采用Spearman秩相关系数。采用受试者工作特征(ROC)分析研究预测PTB/PCAP分组的最佳截断点。
结果
在67名符合纳入标准的患者中,34名患有PTB,33名患有PCAP。在PCAP组的33名患者中,3名患者的痰培养呈阳性肺炎链球菌18例尿抗原试验阳性,12例血液培养阳性肺炎链球菌其中1例痰培养和尿抗原试验阳性,4例血培养和尿抗原试验阳性,两组男女比例无显著性差异(p = 0.72)。根据所涉及肺叶的数量,两组在胸片上的实变严重程度方面也没有显著差异。
PTB组住院死亡率为5.8% (2/34),PCAP组住院死亡率为3% (1/33)(p = 0.573)。这种差异不显著,死亡率与PCT或CRP水平之间没有显著相关性。1例PCAP患者入院5天后因严重脓毒症和多器官衰竭死亡。1例PTB患者于入院3天后因进行性呼吸衰竭死亡,另1例患者于入院7天后因大量肺栓塞突然死亡,经尸检证实。
两组患者的年龄和ApacheII评分非常匹配(表1) 1.⇓)PCAP组的33名患者(100%)和PTB组的34名患者中的20名患者(59%)的PCT水平均升高(>0.1%) ng·mL−1.).两组患者的CRP水平均升高(>10 mg·L−1.).与PCAP组相比,PTB组患者入院时CRP水平、PCT水平和总WBC计数显著降低(均p<0.0005;表1⇓;无花果 1.⇓和2⇓)ROC曲线分析表明,PTB和PCAP之间的最佳鉴别可以在3的分界点进行 ng·mL−1.对于PCT(曲线下面积0.8694;敏感性81.8%;特异性82.35%)和246 mg·L−1.CRP(曲线下面积0.8654;灵敏度78.8%;特异性82.3%;图3⇓).
PTB组的CD4 t淋巴细胞计数明显低于PCAP组(p = 0.0074;表1⇑)白细胞与CD4 T淋巴细胞计数呈显著正相关(r = 0.3554;p = 0.03). PCAP组的白细胞与APACHE II评分之间存在显著负相关(r = −0.369;p = 0.03),但不属于PTB组。PTB组和对照组的CD4 T淋巴细胞计数与APACHE II评分均呈显著负相关(r = −0.4405;p = 0.009)和PCAP组(r = −0.3746;p = 0.032). PTB组CD4 T淋巴细胞计数与PCT水平呈强负相关(r = −0.5024;p = 0.009),但PCAP组未观察到这种情况。PCAP组(而非PTB组)的PCT和CRP水平呈显著正相关(r = 0.4154;p = 0.016). 只有PCAP组的ApacheII评分与PCT水平呈显著正相关(r = 0.6461;p = 0.000). 在PCAP组,痰培养阳性患者的CRP和PCT水平显著低于血培养阳性患者(p = 0.02),但当尿抗原试验阳性的患者与血液培养阳性的患者进行比较时,未发现这一点。
讨论
艾滋病毒和结核病的双重流行给撒哈拉以南非洲有限的医疗资源带来巨大压力。临床常见的问题是CAP患者hiv血清阳性患者的细菌性结核与结核感染的鉴别。在许多人群中,PCT和CRP水平被研究作为细菌性下呼吸道感染的标志物,但迄今为止结果并不一致10,11然而,在CAP患者中,PCT水平升高对区分侵袭性肺炎球菌感染和病毒感染表现出良好的敏感性6.通过APACHE II评分来评估疾病的严重程度12. 据作者所知,这是第一项确定CRP和PCT在确诊为CAP的HIV血清阳性受试者中区分肺炎球菌性结核和结核性CAP的价值的研究。
目前的研究结果表明,在HIV血清阳性患者中,PCT和CRP在区分PCAP和PTB方面表现出良好的敏感性和特异性,其中PCT具有更好的敏感性(使用截止值3时,PCT的敏感性为81.8%) ng·mL−1.而CRP的临界值为246 mg·L,则为78.8%−1.).被其他人观察到12,13,在PCAP组中,PCT水平是疾病严重程度的有用标志,但在PTB组中用处不大。入院时白细胞总数的显著差异可能是PTB组更严重的免疫抑制和CD4 t细胞淋巴细胞减少的结果。如果这些差异在PTB患者和晚期HIV感染患者中也存在,那将是一件有趣的事情。
与一些已发表的研究相比5.,7.,8.,目前的研究发现PTB组中有相当比例的患者PCT水平升高(59%)对于这一意外发现,有几种可能的解释。首先,本研究中的大多数PTB患者患有晚期HIV感染,具有明确的艾滋病特征,可能患有未被识别的、播散性的菌血症性结核病14。本研究结果显示PTB组CD4 T淋巴细胞计数与APACHE II评分呈显著负相关,表明疾病的严重程度增加,免疫缺陷恶化。正如Lawn所建议的等.7.,患有广泛或播散性结核病的严重虚弱或免疫抑制患者的PCT水平可能升高。尽管根据APACHE II评分,两组患者的病情严重程度相似,但播散性结核病肺炎患者的死亡率可能高于非结核肺炎患者15.这表明APACHE II评分可能低估了这些患者疾病的真正严重程度。本研究未证实PTB组的住院死亡率显著升高;然而,没有进行长期随访。其次,艾滋病毒和结核病都与循环中炎性细胞因子水平升高有关,特别是肿瘤坏死因子-α16,17这种细胞因子已被证明能诱导PCT的产生,而不依赖于细菌内毒素的存在18这可能是除细菌败血症(如疟疾)以外的其他情况下PCT水平升高的原因19和全身真菌感染20最后,在HIV血清阳性患者中,多种病原体的混合肺部感染并不少见21,22观察到的PCT水平升高可能与未诊断和伴随的细菌感染有关。
结论
尽管临床和放射学表现相似,但肺社区获得性肺炎的HIV血清阳性患者的降钙素原和C-反应蛋白水平明显高于肺结核患者。降钙素原水平>3 ng·mL−1.c反应蛋白水平为>246 mg·L−1.两者都能高度预测肺炎球菌感染,并可能导致更早的正确诊断、更具成本效益的调查和更少的不必要抗生素暴露23然而,在患有肺结核的HIV血清阳性患者中,也发现有相当比例的降钙素原水平升高,这可能是严重和播散性肺结核或与其他细菌病原体同时感染的标志。因此,患有社区获得性肺炎和正常降钙素原的HIV血清阳性患者在一定程度上,细菌性肺炎和肺结核的可能性较低,应积极排除。
致谢
作者要感谢BRAHMS (Hennigsdorf,德国)和Humor diagnostics(比勒陀利亚,南非)为这个研究者发起的项目提供了pct分析材料。
- 收到2004年6月8日。
- 认可的2004年12月20日。
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