摘要
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是可能通过动脉粥样硬化血管变化的增强与增加的心血管发病率和死亡率的联系,。截至目前,然而,只有少数研究试图评估OSA患者动脉粥样硬化的发生。
在本研究中,我们对一组连续住院的OSA患者(n = 35)和对照组的非OSA患者(n = 35)进行了颅外大血管的超声检查。在双侧颈动脉近端远壁测量颈总动脉内膜-中膜厚度(CCA-IMT)。此外,还确定了颅外血管中存在斑块和狭窄。所有测量都是在不了解患者状况的情况下进行的。
在OSA组中,与非OSA患者相比,CCA-IMT显着增加,与夜间缺氧程度有关。另外,斑块的形成更加明显,颅内血管狭窄在OSA患者中更常见。
总之,这些发现支持阻塞性睡眠呼吸暂停对动脉壁动脉粥样硬化改变的独立影响,并为阻塞性睡眠呼吸暂停本身是心血管疾病出现的危险因素提供了进一步有力的论据。
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)与心血管发病率和死亡率的增加有关。流行病学数据强烈支持阻塞性睡眠呼吸暂停在动脉高血压发展中的因果作用1.此外,积累了证据,即OSA也会对闭塞血管疾病的风险增加,即冠心病和脑血管疾病2.通过慢性间歇性缺氧和剪切应力的刺激,OSA可能增强血管内部内部血管收缩,促炎和癌细胞,从而导致加速动脉粥样硬化3..
在动脉粥样硬化的早期阶段期间,脂质加入巨噬细胞掺入血管壁中。此外,发生血管平滑肌细胞的肥大。动脉粥样硬化的后期阶段的特征在于形成斑块和狭窄。这些解剖改变可以通过大容器超声检查来可视化,例如股骨和颈动脉。在这种情况下,常见的颈动脉 - 内部介质厚度(CCA-IMT)是检测动脉粥样硬化的早期阶段的建立参数4.-6.并预测总体心血管危险7.那8..
两项研究已经报告了OSA中CCA-IMT的增加,而与没有睡眠无序呼吸的对照相比9.那10..此外,最近发表的一篇论文发现,CCA-IMT与夜间缺氧程度相关,提示OSA严重程度与脑动脉粥样硬化过程存在剂量-反应关系11..然而,这些研究有一些局限性。在西尔维斯特里尼的研究中等等。9.,使用动态监测代替多肌导摄影来排除或证明OSA。在Kaynak的研究中等等。10.,被调查对象在已知影响CCA-IMT的变量方面不完全匹配。最后是铃木的研究等.11.主要调查的患者仅有轻微的去饱和昼伏夜出,从而使其难以推断调查结果OSA的整个范围。
在此背景下,本研究的目的是在多导睡眠图证实的OSA患者队列中测量CCA-IMT,并将其与仔细匹配的非OSA患者对照组进行比较。进一步,本研究旨在再次验证OSA患者CCA-IMT与夜间缺氧程度相关的假设。最后,目前的作者打算评估与动脉粥样硬化后期相关的变化,即斑块和狭窄的发生。
患者和方法
招募病例和对照组
注册本研究的OSA患者是连续提到睡眠实验室(肺部和临界护理医学,Justus-Liebig-University,Giessen,Germany),用于诊断多面组织术以及非侵入性通气支持的启动,即持续气道正压通气(CPAP)治疗。在入院前,本组所有患者均使用移动式设备(SOMNOcheck;Weinmann Inc.,汉堡,德国),并就是否存在睡眠相关症状进行了采访,即打鼾,目睹了Apnoeas,过度的白天嗜睡。同时,从内科,犹太人,德国Giessen,Giessen患者住院的患者群体中招募了对照。他们是由当前作者(R. Schulz)之一选择的,以使OSA患者关于人体测量参数和合并症的光谱。
患者特征的测定
患者的病史是特别参考血管疾病的发生评估,即动脉高血压,冠状动脉,外周闭塞性血管和脑血管疾病。Blood pressure at rest was measured at fixed time intervals (at 06:00 h, 12:00 h, 16:00 h and 20:00 h) with the patients in the supine position and after a resting period of 10 min. All blood pressure values obtained during the stay of the patients in the sleep laboratory were averaged to yield the mean daytime blood pressure in each patient.
如果在至少两次不同的测量中血压值超过140/80 mmHg,或者存在已知的并经药物治疗的高血压,则被诊断为动脉高血压。冠状动脉疾病的定义是有临床症状(即心绞痛)、既往心肌梗死史、心电图有缺血征象及/或有显著(即> 50%)血管造影冠状动脉血管变窄。基于腿部缺血性症状的症状进行外周闭塞血管疾病的诊断,即运动引起的间歇性跛行,以及多普勒研究和/或下肢血管造影的结果(如果有的话)。如果患者患有中风和/或短暂的缺血性发作,或如果他们表现出持续的神经功能缺陷,如偏瘫或失语,则假设他们患有脑血管疾病。此外,如果进行了脑部计算机断层扫描/磁共振成像,结果也被考虑在内。
测定是否存在高胆固醇血症和糖尿病,总胆固醇(正常:<200 mg·dL)-1),在所有患者中测量低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇和糖化血红蛋白值(正常:<6%)。在吃早餐之前,在07:00 H中取出外周静脉血样。所有科目都被问及他们的前者和目前的吸烟习惯。卷烟消费量被表达为每位患者的包装YRS。最后,注意到使用抗高血压,抗糖尿病和降脂药物。患有已知脑血管疾病的患者被排除在研究之外。进一步的排除标准是存在混合或中央睡眠呼吸暂停以及阿司匹林或其他抗血栓药物的使用。该研究议定书已获得当地伦理委员会的批准,所有患者均已获得其知情人士同意。
睡眠研究
所有受试者均接受通宵多导睡眠检查。同时记录脑电图(国际10-20系统C3-A2和C4-A1位置电极)、眼电图、颏下肌和胫骨前肌电图。用口鼻尖记录口鼻通气。采用诱导容积描记术监测胸腹呼吸运动。血氧饱和度(S.啊,一个2)经皮脉搏血氧仪在患者指尖测量。最后得到心电图。所有数据都存储在计算机化多导睡眠仪上,具有模拟注册功能(Sidas GS;IfM GmbH, Wettenberg,德国)。根据Rechtschaffen和kale的标准,每隔30秒手动进行睡眠阶段分析12..根据美国睡眠障碍协会(ASDA)的标准对唤醒进行分类13..睡眠时的呼吸评分是由ASDA工作组建议的14..呼吸暂停 - 低通气指数(AHI)通过用总睡眠时间(TST)除以呼吸暂停低通气和的总数获得的。的AHI> 10·H-1与睡眠相关的症状的同伴被认为是诊断OSA的。
颅外血管的超声检查
使用SONOLINE Elegra,8 MHz传感器(FA。西门子,德国埃尔兰根)中进行双侧颈总动脉的高分辨率B超,在仰卧位患者。
从两个CCAs远端1.0 cm处的远壁纵向图像测量CCA-IMT,即在颈动脉球的近端。所有测量均在舒张末期和动脉壁无斑块部位进行。在右侧和左侧颈动脉共进行10次IMT测量,并取平均值得出每侧和两侧合并的平均IMT。此外,还测定了两种CCAs壁内的斑块。斑块定义为局部增厚>1.2 mm,不累及整个动脉周长。斑块形成分为无斑块(0)、轻度斑块(1:<血管直径的30%)、中度斑块(2:血管直径的30-50%)或严重斑块(3:>:血管直径的50%)。通过总结右颈动脉和左颈动脉的级别,获得每个患者的斑块指数15..这些个体测量值的平均值作为整个组的斑块评分。最后,颅外血管(即动脉(AA。)Carotis Communis,Interna和Externa;AA。通过彩色编码多普勒超声检查筛选椎骨。显着的狭窄被定义为血管直径> 50%的内血管直径的降低,其峰值收缩流量速率> 1.5m·s-116..所有测量均用对个体患者的状态蒙蔽的调查员(GREBE)进行。在开始研究之前,已发现intraobserver测量中的变形性躺在非常窄的范围内(即±0.05毫米)。
数据分析
采用探索性统计方法对数据进行分析。连续变量应符合正态分布,并给出平均值±SEM.,包括95%置信区间。
首先,研究两组患者的特征是否存在均匀分布。这是通过对连续变量使用非参数检验和对分类变量使用参数检验来完成的。同样的方法也用于评价超声读数参数的组间差异。即CCA-IMT,斑块积分和狭窄。接下来,OSA的独立贡献的CCA-IMT差异是由多因素方差分析评估。在该模型中,已知的主要因素影响颈动脉壁厚,即同时进入糖尿病,动脉高血压(收缩压)和吸烟。最后,通过计算Spearman的相关系数来测试CCA-IMT与OSA严重程度的参数(AHI,夜行氧除尘的指标)的关系。p值<0.05被认为是统计学意义。
结果
病人的特点
The anthropometric, clinical and laboratory data of the OSA group and the control group are summarised in table 1⇓.人体测量参数以及伴随心血管/代谢疾病的频谱在两组患者中均呈均匀分布。平均而言,这些患者处于生命的第六十岁;除了一个病人外,所有的病人都是男性,而且都非常肥胖。大约三分之二的患者发生动脉高血压,而临床明显的血管闭塞性疾病,即冠状动脉和周围血管疾病,发病率相当低。两组患者中有显著比例为吸烟者和/或血清胆固醇水平升高。相比之下,糖尿病的发生率较低。
睡眠研究
The results of polysomnography are given in detail in table 2⇓.睡眠记录显示,阻塞性睡眠呼吸暂停组有中度至重度睡眠呼吸障碍,而对照组的夜间呼吸和睡眠结构正常。
颅外血管超声
Mean CCA-IMT was markedly increased in the OSA patients when compared with the control group (table 3⇓).在OSA组内,多向ANOVA在CCA-IMT上显示了OSA的独立影响(P <0.01)。此外,夜间氧气去饱和度与CCA-IMT显着相关,即夜间缺氧较严重的患者颈动脉壁厚度较大反之亦然(SPEARMAN的CCA-IMT与均值之间的相关系数S.啊,一个2:r = −0.51, p<0.01; lowestS.啊,一个2:r = −0.41, p<0.05;S.啊,一个2<90%(TST%):r = 0.49,p <0.01;而是 1⇓).CCA-IMT也倾向于与AHI相关;然而,这种关系没有达到统计学意义(r = 0.33)。
尽管两组患者的斑块形成程度都相当温和,但与对照组相比,OSA患者的斑块形成更为明显。5例OSA患者被诊断为颅外血管狭窄,而对照组无患者颅外动脉明显狭窄(表3)⇑).
讨论
与没有睡眠呼吸障碍的对照组相比,OSA患者的CCA-IMT增加。这一观察结果与之前报道的OSA患者CCA-IMT增加的两项研究一致9.那10..然而,这些研究与目前的研究在方法上存在一些差异。Silvestrini等等。9.采用了对OSA的诊断的动态监测,而在目前的研究中,所有调查的患者都使用了全夜的多面体创新。此外,在评估OSA中的颈动脉血管病理学的早期研究中,IMT在CCA的远和近壁上测定。相比之下,本作者仅在CCA的远壁处测量了IMT。通常推荐该测量部位,因为在靠近墙壁时,内部介质复合物的厚度可能基本低估17..该观察的原因是超声换能器头的局部压力压缩了近动脉壁。
目前作者注册了具有广泛合并症的OSA患者,并旨在将这些患者与对照组相匹配。这很重要,因为已知众多因素影响CCA-IMT。其中包括人体测量参数(即年龄、体重及性别)、个人吸烟习惯及预先存在的心血管疾病或代谢紊乱(即糖尿病,高胆固醇肿瘤)18.那19..统计分析显示,所有这些变量在OSA组和对照组之间均呈均匀分布,且OSA的存在对CCA-IMT有独立的影响。然而,必须记住,影响CCA-IMT的条件/疾病可能在其持续时间和严重程度上表现出显著差异。因此,使用本研究广泛的选择标准,几乎不可能完全匹配OSA和非OSA组。
为了确定OSA是否单独增加CCA-IMT,一项对无任何疾病且未服药的OSA患者的研究将是最佳的,与匹配良好的健康对照组进行比较。本研究可能存在的进一步局限性是两组患者的数量都相对较低,而且研究结果可能只适用于男性。
目前研究中最突出的发现是OSA组中的CCA-IMT与夜间氧气的程度显着相关。这符合铃木的数据等等。11.;然而,需要注意的是,这些作者主要研究了夜间轻度缺氧的患者。因此,本研究中CCA-IMT的平均值明显低于本研究,并且在一个通常不被认为与心血管风险增加相关的范围内(0.84 mm)。
在本文作者看来,氧去饱和指数和CCA-IMT之间的密切关系支持了众所周知的假说,即慢性间歇性缺氧是OSA中动脉粥样硬化发展的主要刺激因素3..在这种情况下,长期以来一直假定全身缺氧可能是动脉粥样硬化的一个重要原因20.那21..首先,动物模型表明,慢性缺氧可能导致动脉粥样硬化病变的演变22.那23..其次,在缺氧和常氧条件下进行的细胞培养实验表明,缺氧可能引起血管重塑的许多机制24..最后,关于OSA的条件,据报道,越来越多的血管疾病生物标志物在这些患者中明确改变。例如,OSA患者具有更高水平的循环的儿茶酚胺,降低内皮一氧化氮产生和增加的氧化应激25.-27..此外,上调动脉粥样硬化的动脉粥样硬化的炎症标记,例如C-反应蛋白,细胞因子和血管粘附分子,28.-30..血小板活化和纤维蛋白原水平的增加也可能发挥重要作用31.那32..
这些生化和细胞变化在血管微量岩内可能导致内皮功能障碍,从而导致动脉粥样硬化。备注,最近已经证明健康的OSA患者表现出患有障碍的肱动脉流动介导的血管舒张,并且这种现象与OSA严重程度的参数同样相关,例如AHI和夜间缺氧程度。33..由于上述大部分变化在CPAP通气后是可逆的,因此产生了一个有趣的问题,即在长期使用这种治疗形式的患者中,CCA-IMT是否降低。
另一个引人注目的发现是,OSA患者有更严重的斑块形成比对照。此外,在35名OSA患者5例有显著颅外血管狭窄,而所有的控制患者从这种病变自由。这些数据似乎是赞成OSA还对动脉粥样硬化的后期阶段显著的效果。然而,人们认为这需要在较大的患者人数予以佐证。此外,它必须考虑到,在目前的研究中采用的斑块形成的评价是相当的定性。斑块截面积或体积甚至测量更准确的和有意义的34..这些问题必须在未来的研究中加以解决。
综上所述,未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停患者颈总动脉-内膜-中膜厚度增加,且与夜间缺氧程度有关。此外,阻塞性睡眠呼吸暂停可能与斑块形成和颅外血管狭窄的风险增加有关。这些发现支持阻塞性睡眠呼吸暂停对动脉壁早期和晚期动脉粥样硬化改变的独立影响,并进一步有力地证明阻塞性睡眠呼吸暂停本身是血管疾病出现的危险因素。
- 收到了2004年3月10日。
- 接受2004年9月7日。
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