胸腔基金会的支持下,雅典,希腊。
病历
希腊,38-yr-old男,酒馆的老板和厨师戴一个爱琴岛(纳克索斯岛),40-pack-yrs吸烟史,被雅典的Evangelismos综合医院,因为他的左胸部疼痛的半胸,非生产性的咳嗽和发烧的1个月时间。当时获得的胸部x光照片如图1所示⇓。计算机断层扫描(CT)扫描图1 b所示⇓。一个计算机病变的穿刺活检进行承认,前几天,组织学悬而未决。腹部和脑CT扫描表现当时是负的。
新胸部x光照片,得到承认,如图2所示⇓。诊断胸腔穿刺术披露血腥的渗出物,75%的中性粒细胞和消极的细胞学为恶性肿瘤。病人否认以前的疾病和任何其他症状,包括减肥、咯血和皮疹。他只有疲劳和不适等2个月前他的承认。没有职业暴露于石棉和没有吸毒。他说最近的农业活动(在去年冬天)作为猪的农民。他还报道国外几次与妻子(至少每年秋季前3年),用一个简短的访问亚洲和非洲中部和南部的各个国家。特别是,他在泰国旅行(2周,3年前交通和天呆在开罗,埃及),斯里兰卡(呆2周)和马尔代夫(1周)呆2年前。最后,他在巴厘岛旅行和新加坡3星期前一年入学前(5个月)。
在体检病人显然是在离散健康,体温为37.6°C,脉搏95次·分钟−1血压125超过80毫米汞柱,呼吸率18次·分钟−1室内空气和氧饱和度95%。听诊呼吸音减弱披露在左边较低的半胸。他没有夜总会和消极的结核菌素试验。
实验室研究表明白细胞计数10.4×109·L−1淋巴细胞中性粒细胞(70.6%,21.4%),血细胞压积0.44和330×10的血小板计数9·L−1。血清化学、肾和肝功能测试是在正常范围内。艾滋病毒感染的血清学是负面的和没有其他潜在的免疫抑制条件被披露。等待穿刺活检的组织病理学显示肉芽肿炎症没有透露具体的模式。抗结核的治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)管理病人,但从整个历史有点异常,为了获得一个明确的诊断,手术活检。标本的组织学和特殊染色显示典型的结果(图3 a和b⇓)。
把页面之前,解释病人的历史,胸片、ct扫描和组织学,和建议诊断。
解释
治疗和临床过程
组织胞浆菌病的组织学检测抗结核治疗后停止。伊曲康唑,200毫克口服每日两次,6个月。这被认为是免疫活性的轻度到中度疾病患者的首选治疗。病人的住院期间是不起眼的,和几个月后治疗完成他仍然正常胸片。
讨论
组织胞浆菌病是一种inhalation-acquired霉菌病。病原体是h . capsulatum,双晶的真菌,其增长是喜欢在温暖潮湿的土壤含有高浓度的鸡、鸽子和蝙蝠的粪便。组织胞浆菌病是一种地方性霉菌病北美在某些领域(尤其是密西西比河和俄亥俄河的地区),中美洲和南美洲,东亚,大洋洲,非洲和中东(以色列和埃及)。在欧洲,零星的病例报告(意大利、德国、法国和瑞士)是主要进口流行地区,由于旅游和移民1。因为这霉菌病只能短暂停留期间获得一个地方性区域,这可能不是不可能在这些天的快速和频繁的旅行发现疾病的病例的地区通常被认为是免费的2。然而,原地组织胞浆菌病病例也被报道在过去在欧洲,比如那些在波河河谷的意大利,那里的土壤是low-endemic精神食粮h . capsulatum1。人类活动与高博览会组织胞浆菌病是洞穴学、采矿、建筑和农业的职业。
组织胞浆菌病是通过吸入空气中的孢子,由气流,几乎从来没有在人与人之间传播。吸入和沉积后肺泡内的分生孢子空间,他们必须将成为致病酵母形式,一个进程内完成几个小时到几天。发病机理类似于肺结核。肉芽肿性炎症反应h . capsulatum在感染宿主免疫活性的一般解决了几个星期3。疾病的严重程度不同,根据曝光的强度和宿主的细胞免疫。虽然大多数病人体验一种自限性疾病,那些吸入大量生物的负担和免疫力低下的人(如。类固醇或细胞毒性治疗,艾滋病毒感染)可能会危及生命的肺炎4。
最普遍认可的临床形式有:1)急性肺组织胞浆菌病;2)慢性肺组织胞浆菌病;3)进步传播肺组织胞浆菌病。大约90%的急性肺部感染是无症状的。大多数临床明显的急性肺部感染是轻度到中度严重程度,与非特异性症状(发热、不适、头痛和干咳)。慢性肺疾病,经常模仿肺结核,几乎只发生在潜在的严重的慢性阻塞性肺疾病患者。进步传播肺组织胞浆菌病通常发生在婴儿和免疫功能不全的成年人,并倾向于追求亚急性但无情的课程。
放射学表现通常缺席在正常主机,同时描述了单个或多个合并严重形式的疾病5。肺门淋巴结肿大是常见的6,7。胸膜腔积液很少观察到即使在严重的形式的疾病6,8,9病人,事实上只有一个最小的寄宿生胸膜反应局限于肺胸膜病变接触,完全察觉在胸部x光照片。大量胸腔积液发达后胸腔穿刺术和当前作者推断它是传播的结果真菌沿针跟踪。定义良好的发展,直径3 - 4厘米的结节状的透明重曝光后通常被观察到。这些病变可能会几天后症状的起始,可能在3 - 8个月内解决。钙化、纤维化病灶或完整的决议可能最终结果。这种疾病通常是与肺门淋巴结肿大可能钙化有关10。Broncholithiasis与侵蚀成一个支气管可能导致肺不张,阻塞性肺炎6,7,11。最后,经过重暴露在人与一个活跃的免疫反应,反应粟粒状的模式可能观察到可能解决或者导致粟粒状的钙化12。
许多实验室可供组织胞浆菌病的诊断方法13。确诊需要生长的真菌血腥的液体或组织样品。文化中,真菌污渍,血清学检测抗体和抗原检测对于诊断非常有用。酵母形式得以成像在适当的部分组织活检与苏木精和伊红染色和/或明确认同特殊污渍,如格罗克特乌洛托品银或Gomori的污点。血清学测试对于组织胞浆菌病的诊断非常重要,因为困难的文化或染色检测生物体的多种形式的疾病。抗原检测血清和尿液等传播疾病免疫功能不全的患者是有用的因为血清学测试可能是不可靠的3。
治疗通常是免疫活性的急性肺部感染患者中未写明自限性的疾病时,以最小的发病率有关。然而,患者的治疗是强制性的急性和慢性肺部感染扩散,传播感染,和纵隔疾病引起的大血管或支气管狭窄。选择治疗包括两性霉素B、0.7毫克的剂量·公斤−1·天−1(或脂质配方),或其他抗真菌药物,如酮康唑、伊曲康唑、氟康唑14。患者的首选治疗严重肺参与是两性霉素、高效和产生快速的临床反应。酮康唑和伊曲康唑的剂量200毫克每日一次或两次,耐受性良好,有效替代两性霉素B治疗轻度或中度的疾病或使用后的最初反应两性霉素B .氟康唑在nonimmunocompromised患者每日剂量为400毫克和800毫克每日在那些免疫功能不全的,是一个相对无毒的代理,有效对抗h . Capsulatum。然而,至少在免疫功能低下的患者,建议只在那些不能使用伊曲康唑,因为劣质的活动和高耐药性的出现的可能性15。
获得感染的病人提出了两种不同的可能性:出国旅游(最后一次去南亚几个月前);和工作作为一个养猪农户(开始以前的冬天)。然而,没有数据存在的孤立荚膜组织胞浆菌从土壤和动物在希腊。此外,当前最好的作者的知识,没有其他的肺组织胞浆菌病在希腊被描述。由于这些原因这种情况下应考虑进口。bilobal的鉴别诊断软组织肿瘤病灶坏死病人,排除恶性肿瘤和肺结核,还应该包括韦格纳肉芽肿病或其他肺霉菌病。然而,对瓦格纳的诊断缺乏肺外表现的情况下,尤其是上呼吸道和肾脏,和其他肺霉菌病的是这些感染在地中海区域通常与immunocompromisation有关。
- 收到了2004年1月21日。
- 接受2004年4月5日。
- ©人期刊有限公司