摘要
本研究的目的是确定前处理社会认知变量是否有助于解释阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征(OSAHS)患者坚持持续气道正压通气(CPAP)治疗的差异。
在首次CPAP滴定前,共招募了180名连续OSAHS患者中的119名。患者在CPAP滴定前完成健康价值、健康控制源(包括内在性、机会性、强大他人)和自我效能的心理测量。客观依从性数据由CPAP单位时间时钟测量,并于随访3个月时收集。计算了这段时间内的平均夜间使用量。
对依从性的前瞻性预测因素进行Logistic回归,得出了一个包括心理(健康价值、内在性、强大的他人)以及临床变量(Epworth评分、体重指数、呼吸暂停/低通气指数、CPAP压力)的模型。该模型解释了CPAP使用中24%的差异,并正确识别了75%的坚持者和53%的非坚持者。
尽管心理变量只解释了坚持行为总体差异的一小部分,但这一结果进一步支持了心理变量在一定程度上有助于持续气道正压坚持的假设。未来的研究应侧重于强调离散变量,这可能有助于提供基于心理学的干预措施,旨在改善有中断风险的阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征患者持续气道正压的使用。
阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征(OSAHS)发生在2-4%的中年人口中1。通过使用持续气道正压通气(CPAP)可以有效治疗OSAHS。需要继续坚持使用CPAP,以防止症状的再次出现,如白天过度嗜睡、认知障碍和情绪障碍2–5有效使用还与降低道路交通事故率有关6,7降低血压8,9。
与其他慢性疾病的药物治疗不同,CPAP是一种相对繁琐的治疗方法,需要大量的行为改变和坚持使用才能保持临床效果。在国际OSAHS病例系列中,CPAP治疗的初始接受率和持续坚持率始终不理想,约18%的推荐CPAP患者拒绝将其带回家,高达30%的最初接受CPAP治疗的患者在5年内放弃了CPAP10。随着越来越多的有力证据证明CPAP治疗的好处2–9严重OSAHS患者缺乏有效的治疗方案,患者使用CPAP的问题是一个重要的临床和研究问题。
患者使用CPAP的决定因素一直是以往文献的重点,在病例系列中,临床变量相关,如初始疾病严重程度和治疗副作用与CPAP的使用2,11–18。临床预测因素与CPAP依从性之间的显著相关性,当存在时,往往在量级上较弱,因此在临床环境中预测能力有限。
与其他困难的治疗方案一样,患者对CPAP的坚持行为可能受到心理、人口统计学和生理变量的影响。社会认知模型主张认知变量(即。例如,个人对自己解决问题能力的信念)是个人社会行为的主要决定因素19。他们认为,这些行为是基于对不同行动路线最有可能的结果进行详尽而主观的成本效益分析。这些模型已成功地适应并应用于卫生保健环境。在那里,他们为了解哪些患者会可靠地执行健康行为做出了宝贵的贡献20.,比如坚持推荐的糖尿病治疗方案21。关于CPAP坚持行为的心理决定因素的研究证据仍然有限,尽管有幽闭恐怖反应2抑郁和疑病症的人格特征22,以及由伴侣而非患者提出的转诊23都与不良的CPAP使用有关。最近的研究暗示了特定的心理变量在预测CPAP依从性中的作用24,25。
本研究采用社会认知模型26在开始CPAP治疗之前,对OSAHS患者人群进行研究,以调查心理因素是否有助于预测后续对这种治疗形式的坚持。Wallston的模型26包括健康价值、健康控制源(包括内在性、强大他人和机会)和自我效能的心理建构。健康价值反映了个人对保持身体健康的重视程度。内在性是指一个人相信自己应该为自己的健康和疾病负责的程度。强大的他人与健康由强大的他人决定这一信念有关(如。睡眠医生)。机会衡量的是健康和疾病被认为是命运或运气的程度。自我效能感是指一个人相信自己有能力组织和实施应对未来情况所需的行动。
此外,人口统计学和临床数据被认为是可能的预测因素。纳入这些变量是为了考虑到先前的研究证据,强调它们对预测依从性的潜在重要贡献,也是为了避免不必要的、可能对环境不太有效的纯心理因素的关注。
材料与方法
患者与手术
目前的研究人群是一个前瞻性的连续系列患者,在爱丁堡睡眠中心进行了为期8个月的夜间CPAP滴定。在家中或实验室进行多导睡眠描记仪监测后,所有患者都被诊断为OSAHS,并被建议进行CPAP治疗。只有患有严重并发疾病或已经参与另一项研究方案的CPAP滴定患者才被排除在研究之外。经同意后,符合条件的患者被要求在CPAP滴定前的晚上完成一份两页的心理问卷。因此,这些测量是在患者夜间经历CPAP之前获得的。
患者在诊断、治疗和随访期间接受了标准的护理包23。这包括由经验丰富的护理人员在CPAP滴定前一天进行的日间教育、口罩配戴和CPAP熟悉会议。CPAP滴定在实验室使用自动调节CPAP装置(AutosetTM(ResMed Ltd, Abingdon, UK),患者在第二天早上被允许带着固定的CPAP设备回家,通常设置在自动调节压力输送剖面的第95百分位。治疗后的支持可通过电话或拜访护理人员免费获得,工作人员在2周时致电患者,检查进展并提供必要的干预措施。3个月时通过门诊复查进行正式随访。
研究措施
心理的措施
根据Wallston的修正学习理论,采用了三种心理测量方法26。
多维控制点量表
这种规模的27提供了与健康有关的广义预期信念的三个维度的衡量,包括内在性(即。衡量个体相信控制点是内在的程度),机会(即。衡量在决定健康结果时对偶然性或外部因素的信心)和强大的其他因素(即。衡量有权有势的其他人,特别是卫生专业人员对个人健康控制的信念)。患者被要求从1(非常不同意)到6(非常同意)对18种与健康相关的信念陈述的同意或不同意程度进行评分。据报道,每个量表的Alpha信度范围为0.67-0.77。
健康价值量表
这种规模的28提供个人对其健康价值的一般衡量。患者被要求在1(非常同意)到7(非常不同意)的范围内,表明他们对4个健康价值信念陈述的同意或不同意程度。该量表的内部一致性为0.67 (Cronbach's alpha)。
广义自我效能量表
这种规模的29评估一个人对自己应对新情况或困难情况以及处理任何相关障碍或挫折的能力的信心强度。患者被要求在1(完全不正确)到4(完全正确)的范围内,指出他们认为10种广义自我效能陈述与他们自己有关的真实程度。该量表的alpha信度范围为0.82-0.93。
临床变量
临床变量收集自病例记录和诊断期间完成的问卷调查。这些包括预处理人口学变量(年龄、性别、身体质量指数(BMI)、报告的酒精摄入量和当前吸烟状况)、诊断性多导睡眠描记术期间的呼吸暂停/低呼吸指数(AHI)和最小氧饱和度、爱普沃斯评分30.在诊断时,以及滴定后进行CPAP治疗的压力。
CPAP依从性
通过CPAP单元中包含的积分时钟客观地测量CPAP的使用,记录单元打开的累计时间。在3个月的门诊随访预约时读取时间时钟,并计算平均每晚按时CPAP(每晚h)。未能参加随访的患者被电话告知时间时钟读数。
数据分析
该样本的临床和人口统计学变量与来自同一地点的先前大样本的临床和人口统计学变量进行了卡方和未配对t检验15。根据Wallston的模型,这些分析也被用于调查与坚持和不坚持相关的组间差异的潜在差异26。
使用逻辑回归评估假定的预测变量与后续依从性之间的关系。这种分析的目的是在分类自变量或连续自变量的基础上预测分类因变量(在本例中,粘附/非粘附,因为这是最具临床相关性的变量)的隶属度。对于平均CPAP依从性的因变量,设置了一个分界点来区分低依从者和高依从者,先天的每晚3小时。该值与在当地预期患者样本中发现的临床有效依从的平均水平相对应4,23。
在正向逐步回归中,心理和临床变量作为连续或分类协变量输入,使用自由纳入(p<0.2)和排除标准(p>0.3),以避免共线性导致的II型错误31。
在OSAHS或CPAP文献中没有找到直接的可比较的研究,该研究可作为功率计算的基础来确定所需的样本量。然而,通过从糖尿病依从性问题的类似研究中提取数据32幂次计算表明,每组40名受试者(第1组,坚持受试者;第二组,不坚持的受试者;Total =80)将需要使用0.8幂的非配对单尾独立样本t检验来证明组间的显著差异(p<0.05)。
结果
在180名符合条件的患者中,162名患者同意参与这项研究,并接受了心理问卷调查。其中,119人完成了所有问卷项目,因此适合进行分析。因此,该连续系列的参与率为90%,分析率为73%。119例分析患者(79%男性,82%已婚,77%有有偿工作,56%目前吸烟)的平均年龄为±sd51±11岁。研究人群的进一步临床描述性数据见表1⇓。本样本与前一横断面队列在人口学和临床变量方面无显著差异15来自同一个中心。
在3个月的随访中,该前瞻性样本的平均CPAP使用时间为每晚3.6±2.7小时。共有21名参与者(18%)接受了针对CPAP相关副作用的技术干预(如。更换口罩,增加下巴带,减充血药物)。
研究Wallston模型的潜在预测效用26使用中位数分割来建立心理变量的分界点。根据这些界限,研究对象按照Wallston的分类进行了分类26根据他们的心理状况,分为追随者或非追随者。在依从性数据的基础上,这两组之间没有观察到显著差异。
Logistic回归分析(表2⇓)构建了由Epworth评分、AHI、BMI、CPAP压力等临床变量和内在性、强大他人、健康价值等心理变量组成的7变量模型,共同解释了24%的CPAP依从性方差。较高的坚持状态与较高的疾病严重程度(Epworth和AHI)、BMI、较低的处方CPAP压力、较强的内控制点、较低的对强大他人的信仰和较高的健康价值显著且独立相关。被分析拒绝的假定预测变量包括年龄、当前吸烟习惯、婚姻状况、饮酒、最低氧饱和度、机会和自我效能。
排除心理协变量的比较回归(表2)⇑)产生了相同的临床预测因子,但解释了CPAP使用的差异减少了6%。
讨论
目前对CPAP使用的前瞻性研究表明,除了临床变量(即。Epworth评分,BMI, AHI, CPAP压)已经确定10,12,15。然而,只有健康值对方差的解释有显著贡献。
这些关于CPAP使用的心理关联的发现补充了Edinger的发现et al。22他发现,在坚持CPAP的总体差异中,62%是由明尼苏达多相人格量表(Minnesota Multiphasic Personality Inventory)的疑病症和抑郁量表得分高、BMI值高和白天主观嗜睡评分高的综合因素解释的。疑病症(即。过度关注自己的健康)似乎暗示着高健康价值的存在,在当前的研究人群中,这一特征被发现是对坚持行为的预测。尽管如此,埃丁格et al。22解释了研究人群中62%的CPAP使用方差,这不是一个完全可比的研究,因为他们的样本量小(n=28)并且包括男性退伍军人。
除了高健康值外,与坚持状态相关的其他心理构念是较高的内部控制源和较低的强大他人得分。持有这种信念的人更强烈地认为他们对自己的处境和环境有很大的控制力。与此相一致,他们更有可能内化睡眠医生给他们的建议,并坚持使用CPAP,尽管有不便或不良副作用。这一发现与霍伊的结果一致et al。23这表明,坚持治疗的人更有可能自我求助。这是指一个人相信自己有能力控制自己所处环境的行为。此外,所提出的结果支持了Stepnowsky的发现et al。25他们报告说,在苛刻的情况下采用积极应对策略的CPAP使用者反映出更高的使用水平。这些使用者似乎在自我管理中表现出更大的独立性,这也是那些内部控制点水平较高的人的特征,他们受强大他人的影响较小。然而,必须指出的是,这些变量虽然出现在最终模型中,但对解释依从性行为的方差没有显著贡献。当然,除了目前研究中检查的心理变量外,可能还有其他心理变量与CPAP的使用有关。这确实得到了支持24,25。然而,这项研究没有包括更广泛的心理测量,因为它的目的是评估一个连贯和简洁的模型的效用,而不仅仅是各种心理社会变量。这被认为更有可能导致旨在改善CPAP使用的心理知情干预措施的发展。
就临床变量而言,疾病严重程度较高而整体健康状况较差(即。更强的主观睡意,AHI, BMI)预示着更强的依从性,以及更强的夜间面罩舒适度(即。降低CPAP压力)。同样,这种情况支持将健康价值纳入预测模型,因为坚持CPAP的人似乎承认其身体状况的严重性,并采取措施解决其健康相关困难中更可控的方面。
对当前研究的潜在批评包括由于相对较低的分析率(73%)而导致的可能的抽样偏差。然而,这在很大程度上是由于不完整的问卷回答,而不是由于缺乏依从性数据。此外,该研究样本与来自同一中心的另一项研究样本相似15。因此,在研究样本中不太可能存在任何显著的抽样偏差。另一个潜在的批评是使用电话时钟读数。这可能会导致收集错误的依从性数据。然而,这种收集方法仅在19例病例中使用,并且除1例外,所有病例的依从性数据都具有临床意义,这表明这些患者提供了真实的数据。一个病例从分析中删除,因为它表明在临床上不太可能有夜间依从性。在分析方面,作者决定将依从性的因变量一分为二。在当地样本中,每晚使用超过3小时是确保临床症状改善的最低使用水平4,23。通过这种方式,一些解释方差可能已经丢失。然而,通过分离这一变量并在坚持和不坚持的基础上分析数据,结果的临床意义和效用得到了增强。最后,计时钟读数测量的是机器运行时间,而不是设定压力下的机器运行时间,这可能会让患者呈现不准确的依从性读数。也就是说,如上所述,该人群的平均依从率与同一中心研究的另一个样本相似15,唯一临床不现实的离群值被识别并移除。
目前的研究没有使用针对特定疾病的心理测量方法,尽管有人认为广义测量方法可能对健康行为背后的认知过程不太敏感。事实上,自本研究完成以来,基于自我效能建构的心理测量方法已被验证用于OSAHS人群33。然而,在调查时,在解决疾病或治疗具体方面之前,似乎更合适的是评估可推广的心理学模型的有效性。
研究CPAP的决定因素反映了一种类似于其他临床病理和医疗保健系统的依从性研究的发展模式34,35。早期对依从性模式的解释主要集中在社会人口学和临床变量上。最近,行为和社会心理变量被评估为解释依从模式的潜在贡献者。最近,最富有成效的尝试是将这些方法结合起来。目前的研究支持了这样一种观点,即社会心理变量是调查CPAP依从性时需要考虑的重要因素。大量研究评估了生物医学决定因素的作用。现在重要的是要更多地了解哪些心理社会变量会影响最终的CPAP使用。
尽管涉及的心理变量只能解释依从性行为中的少量差异,但总体而言,本文作者认为,这些结果进一步证明了心理因素有助于CPAP依从性。他们认为,认知结构和信念参与了坚持CPAP的动机。这些结构已被发现是对其他慢性疾病的管理至关重要的健康行为的有用预测因素。他们不被认为是稳定的性格特征,但会随着时间的推移而改变,因为经历了干预,比如健康不佳26,28。因此,在开发治疗干预方面,关注可修改的认知变量的研究似乎比评估社会人口统计学或更持久的个性变量的贡献的研究更有成效,这些变量不太容易改变。尽管先前的研究表明,通过强化临床支持等干预措施,可以改善CPAP的依从性23还有小组教育36在美国,这些研究没有提供心理学信息,也没有系统地评估变化的机制。
很明显,在临床上,这些结果并不是朝着特定的社会心理干预发展的直接一步。然而,他们确实强调了社会认知因素的潜在贡献,并建议未来的研究应该通过考虑更广泛的理论,更准确地描述其他潜在的心理变量。如。以家庭为基础的因素、医患关系)和方法(如。定性研究,实验范式)。
- 收到了2003年10月14日
- 接受2004年4月26日。
- ©ERS期刊有限公司