支气管肺泡灌洗(BAL)在阐明特发性间质性肺炎中参与炎症过程的免疫效应细胞方面至关重要1.尽管它作为一种研究工具的价值,BAL在特发性间质性肺炎的诊断价值是有限的。可见嗜中性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞和/或淋巴细胞增多。预后最差的特发性间质性肺炎是特发性肺纤维化(IPF),组织学表现为普通间质性肺炎(UIP)。2.在IPF中,历史数据表明某些BAL细胞差异的改变可能具有预后的重要性;在一些研究中,中性粒细胞或嗜酸性粒细胞(或两者)百分比增加的患者预后更差,而BAL淋巴细胞增多与皮质类固醇治疗的更大反应有关3.- - - - - -6.
沃特斯公布了这方面最详细的数据et al。4.在他们的队列中,前处理BAL淋巴细胞增多与随后显著的临床改善相关。他们还报告了患者的组织学,评估了11个独立的组织学特征。他们发现,BAL淋巴细胞增多与中到重度肺泡间隔炎症有关,并伴有组织蜂窝的相对缺乏。这些数据表明,BAL液体淋巴细胞增多症确定了IPF患者的一个子集,这些患者活检时更“细胞化”,皮质类固醇治疗后可能改善。
Katzenstein和迈尔斯7已经强调了这项研究的局限性。只有19例患者进行了1年的随访。在这些患者中,7例BAL淋巴细胞增多症患者中有5例好转,而12例非BAL淋巴细胞增多症患者中没有一例好转,但后者中的9例保持稳定,只有3例恶化。此外,如果根据新的特发性间质性肺炎分类,这个问题是合适的2这些BAL淋巴细胞增多的患者确实是IPF。
重要的是,一些研究显示非特异性间质性肺炎(NSIP)患者有明显的BAL淋巴细胞增多。NSIP包括各种各样的病理特征。组织学表现为间质炎症或纤维化,或两者兼有。一些NSIP患者完全康复,大多数在治疗后稳定或改善。这提示,BAL淋巴细胞增多症患者(以前怀疑为IPF)实际上存在某种形式的NSIP2.在不久的将来,将NSIP划分为4种临床放射综合征:1)IPF变异;2)组织性肺炎的瘢痕形式;3) NSIP在外源性变应性肺泡炎中的作用;4)结缔组织疾病的NSIP。其中,只有IPF变异可能导致诊断问题,因此患者可能被误诊为IPF。正如前面提到的,分化是重要的,因为特发性NSIP总体上比UIP预后更好。
IPF和IPF变异的NSIP可能需要鉴别诊断,因为他们呈现相似或相同的临床表现。获得正确诊断的黄金标准是外科肺活检。然而,在大多数描述假定IPF患者的临床系列中,手术肺活检只在少数患者中进行1.相比之下,BAL被广泛用于特发性间质性肺炎的诊断。因此,问题是BAL是否有助于区分IPF和NSIP的IPF变体。
本期的欧洲呼吸杂志包含Veeraraghavan的一项研究et al。8.他们假设BAL的发现可以区分IPF和NSIP的IPF变体。此外,作者还评估了疾病亚组内BAL细胞差异的预后价值。他们回顾性研究了54例IPF (n=35)和纤维化NSIP (n=19)患者的BAL表现。所有患者均通过手术肺活检确诊,UIP和NSIP亚型采用美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会新标准进行定义188bet官网地址2.所有患者均根据以下标准诊断为IPF:双侧,主要是基础罗音,限制性功能缺陷或肺向一氧化碳转移因子的孤立减少,肺纤维化的胸部放射学异常,肺纤维化的分布与IPF一致,没有显著的职业或环境暴露或结缔组织疾病。这项研究的主要发现是,两组之间的BAL总细胞计数和差异细胞计数没有差异,而且在两组中,即使在调整疾病严重程度、吸烟和治疗后,BAL结果也不能预测生存率或1年后肺功能的变化。费海提et al。9最近的研究表明NSIP和UIP的组织学模式可能在同一肺中发现。为了评估这种情况是否会混淆他们的结果,Veeraraghavanet al。8在一组21例患者的队列中重复比较,他们的组织活检证实了组织学诊断来自一个以上的肺叶。在细胞总数和细胞差异上同样没有统计学差异。
基于这些发现,上述历史系列IPF的良好结果,与BAL淋巴细胞增多4- - - - - -6,不能归因于纤维化NSIP更好的生存率。从目前的观点来看,很难判断这些患者的诊断是什么;并非所有患者都是通过组织学确诊。此外,即使在活组织检查的患者中,细胞性NSIP或脱屑性间质性肺炎和呼吸性细支气管炎相关的间质性肺疾病的表现在研究时也被认为是IPF的一部分。
那么,当外科肺活检无法获得时,如何区分IPF和NSIP的IPF变体?高分辨率计算机断层扫描(HRCT)可能是答案。在IPF型NSIP患者中,HRCT表现为主要为胸膜下毛玻璃和网状异常,无蜂窝或很少蜂窝。因此,IPF和NSIP IPF的异常分布(胸膜下)相似,而磨玻璃衰减程度(NSIP>IPF)和蜂窝程度(IPF>NSIP)不同2,10.为什么Veeraraghavanet al。8没有将HRCT纳入研究?他们需要20多年的时间(1978-2000年)来收集病人。因此,很大一部分患者属于计算机断层扫描时代。
在弥漫性肺实质疾病患者的诊断检查中,肺泡灌洗术还剩下什么?乍一看,所提供的数据增加了对是否应该常规进行BAL细胞计数的质疑11.然而,事实仍然是,大多数患有这些疾病的患者没有进行外科肺活检。研究人员可能会对此抱怨,也可能会像ATS指南中建议的那样,通过对非侵入性或低侵入性方法的研究结果进行汇总,来回避这个问题1;临床病史、体格检查、肺功能改变及实验室检查结果可能有一定的指导意义。
支气管肺泡灌洗(和经支气管活检)可能有助于减少可能的疾病的数量,甚至可以证实各种具体的诊断,如。恶性肿瘤、感染、嗜酸性肺炎、肺组织细胞增多症、肺泡蛋白沉积症、肺泡出血、结节病和过敏性肺炎。结合高分辨率计算机断层扫描,大多数患者应该可以得到正确的诊断。因此,支气管肺泡灌洗本身并没有预期的那么好,但它是一种有用的仪器在管弦乐团的非/低侵入性诊断方法。
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