文摘
在当今注重环境,了解相关的经济影响与疾病过程和治疗是一样重要的理解他们的临床影响。
医疗支出用于治疗慢性阻塞性肺病(COPD)和发病率的间接成本可以代表一个巨大的经济和社会负担。很少的经济信息关于慢性阻塞性肺病是可用的,但是,尤其是以外的几个非常发达的西方国家。
本文将提供一种方法进行高质量的研究旨在评估慢性阻塞性肺疾病的经济负担和使经济评价医疗干预,旨在预防和治疗这种疾病。
肺气肿影响∼190万美国人,是发病率和死亡率增长最快的原因之一在美国1,2。在世界范围内,社会负担的慢性阻塞性肺疾病(COPD),输给了残疾的天,预计将增加从十二到第五在所有慢性疾病从1990 - 20203。鉴于这种疾病的患病率和病程的影响,医疗支出用于治疗慢性阻塞性肺病和发病率的间接成本可以代表一个巨大的经济和社会负担的社会和公共和私人费用。因为肺气肿是非常普遍的,更重要的是,新的治疗方法广泛采用的这个条件,在个别病人即使便宜的水平,可以产生巨大的影响对整个疾病的经济负担。
在当今注重环境,评估新疗法的经济影响已成为几乎一样重要了解他们的临床影响。随着医疗费用的不断升级,更多强调被放置在理解与疾病相关的经济影响流程及其治疗方法。不幸的是,关于慢性阻塞性肺病很少的经济信息是可用的,尤其是以外的几个发达的西方国家。
鉴于全球慢性阻塞性肺病的发病率上升,迫切需要了解其经济负担,并提供更健壮的评价医疗干预措施旨在减少其发生率和影响。研究设计的决策和政策必须申请健壮的标准化的方式方法和报告结果。
本文将提供一种方法进行质量研究,旨在评估COPD的经济负担和成本效益分析(cea)的医疗干预措施对预防和治疗。定义术语后,文章讨论了重要的问题,必须考虑对任何疾病或治疗研究测量的成本。后续部分讨论方法进行cea,使用行政数据库估计的医疗成本,方法COPD-related区分开来与non-COPD-related医疗使用和其他相关分析问题。最后一部分主张建立一个通用医疗政策为COPD模型。
区分的疾病研究和成本效益分析
区分是很重要的疾病研究和cea的新干预慢性阻塞性肺病。的疾病的研究,也称为cost-of-illness研究,旨在评估某一特定疾病的经济影响在一个特定社会(通常是一个国家)在货币条款。通常这些研究的目的是强调一个特定的成本病是提取从社会“被低估了”。虽然这类信息对决策者价值有限,慢性阻塞性肺病的疾病研究能突出全球疾病负担的变化,允许跨国比较。
cea指研究旨在评估一个特定的增量影响慢性阻塞性肺病治疗或计划(通常是新的)与传统的方法。近年来,标准化的方法进行这些研究和报告已经接受了4- - - - - -8。本文将不提供这些方法的全面审查,但重点是经济研究的方面是特别相关的慢性阻塞性肺病。
捕获相关的成本与慢性阻塞性肺疾病及其治疗
慢性阻塞性肺病的经济研究必须包括所有相关的成本与疾病相关。这样的成本应该不仅包括干预的兴趣(如。吸入支气管扩张剂治疗),但也与治疗相关的所有组件,如nebuliser设备。这些成本可以分为项目,直接医疗、直接非医疗成本和生产力。
项目成本是指成本与建设所需的基础设施提供相关技术。许多研究没有考虑项目成本在评估干预措施。例如,评估一个新的、密集,戒烟诊所应该包括诊所成本(如租金办公空间和人员成本)在病人组以及摊余成本相关的治疗,如尼古丁贴片或丁螺环酮。直接医疗费用包括所有的医疗产品和服务用于治疗疾病。通常,这些成本是最简单的识别,因此最经济研究的一部分。
直接非医疗成本包括项目相关护理不是医疗体系直接相关。全面的评估所需的非医疗成本是慢性阻塞性肺病。这样的成本可以包括雇佣护理费用,成本的家庭,家庭照顾者的工资损失,费用与修改相关生活设施和交通和停车费用病人访问他们的医生。这些成本通常不报销医疗保险和难以跟踪,因此,他们常常被排除在经济研究。因此,几乎没有信息直接非医疗成本的价值存在于慢性阻塞性肺病。这可能是一个重要的监督,特别是对发展中国家。例如,运输成本可能是最大的费用对于那些从偏远地区接受治疗。
生产力成本指工资损失的价值带来的疾病和寻求治疗。他们尤其很难估计,通常被排除在经济评估。生产力是减少了零星的缺席,访问医疗服务提供者和过早死亡。甚至比直接非医疗成本,这可能是一个特别重要的遗漏,慢性阻塞性肺病而言,特别是在发展中国家的疾病研究。高度发达的国家将花费更大份额的资源对慢性阻塞性肺病的医疗护理,而对发展中国家的疾病负担比例更大的生产力损失引起的疾病的影响。生产力成本,因此,在将来的研究中应特别注意有关COPD对发展中国家的影响。永久工作的价值损失尤为重要的过早死亡率高的疾病,如慢性阻塞性肺病。由于慢性阻塞性肺病的潜在生产力的重要性,这两个主要的方法来评估生产力(人力资本和摩擦成本)综述了在一些细节。
人力资本和摩擦成本的方法来评估生产力成本
传统的评估方法的影响生产力损失引起的疾病是人力资本的方法。这个词来源于观察,一个人一生的收入反映投资个体通过教育,在职培训和工作经验9,10。这些投资对经济的影响个人的价值,因此生产力损失通常是使用价值的市场工资率。对于那些不工作的工资(如。家庭主妇),工资价值那些替代工人将获得他们的特定的服务。
摩擦成本法与人力资本的方法的不同之处在于,它允许替代者的其他工人或那些失业的池中。摩擦成本法值生产力之间的损失时一个人的缺席工作或终止就业和另一个工人的时间填满那个位置11- - - - - -13。工人更换所需的时间称为“摩擦期”。规定的摩擦成本法的优势在于,与人力资本的方法,它考虑员工长期疾病或者残疾的事实可以更换与小于充分就业市场。因此,摩擦成本法往往会提供较低的生产力损失估计比人力资本由于疾病的方法。
对研究人员来说,不幸的是没有人力资本是否总协定或摩擦成本法更有效测量的效率成本的疾病14- - - - - -17。进一步复杂化,估计也会相差甚远,这取决于方法的应用。例如,在精神分裂症的研究对生产率的影响,人力资本和摩擦成本方法的差异导致了85倍生产率的估算成本18。
关键因素影响成本
叫“捕获所有成本”必须受到现实可用的研究设计的局限性和预算进行经济分析。因为没有对照组的疾病评估,这些研究的全面性是更重要的比cea的医疗项目。cea,感兴趣的干预可能会对医疗利用的某些方面有很大的影响(如。医院天),但在其他方面。cea增量形式的分析,因此只需要测量医疗项目,预计将干预和控制组织之间的不同。当然,事先很难预测什么会有所不同的干预。研究表明,慢性阻塞性肺病的主要“使”是医院照顾急性加重,占近70%的直接医疗费用在发达国家这种疾病20.- - - - - -25。因此,如果干预预计将显著影响住院治疗,这可能是唯一一项必要的准确测量。其他物品更微妙的影响(如。办公室访问,药物)可能需要一个更全面的分析。
成本效益研究的方法论问题
成本效益研究在医学和现在普遍应用了几个治疗慢性阻塞性肺病。然而,外面的戒烟计划26- - - - - -32,很少有高质量的cea存在广泛使用的慢性阻塞性肺病的治疗方法33。在公平的研究人员,很少有治疗突破这种疾病发生和许多传统的治疗被认为是不太有效(可以是认为最小有效的治疗方法是不划算的,不应该被应用)。最近,然而,一些治疗已经开始发展与慢性阻塞性肺病的人34,35(表1⇓)。以往卫生预算紧缩将迫使纳税人审查支出的值的新疗法。在这种情况下,它是一个合适的时间来审查的重要问题进行健壮的东航评估治疗。研究人员已经开发出医疗干预措施的指导方针进行cea4,5。项目特别感兴趣的慢性阻塞性肺病的评价进行了综述。
的角度来看
慢性阻塞性肺病的经济影响不同国家,为COPD服务和医疗保险覆盖率,甚至收归国有的国家医疗保险系统,可以发生显著的变化。因此,由于这些问题,重要的是研究人员显然状态的角度分析。选项可以包括从社会角度,健康保险公司、医院或病人。虽然医疗保险的角度来看是最常用于cea,在许多情况下可能不足够,有几个原因。首先,这种观点忽略了生产力成本,这可能是慢性阻塞性肺病的相当一部分的经济图景。第二,治疗可以付现成本实质性甚至在发达国家。第三,在发展中国家,非医疗成本,如运输、可能的最大障碍获得保健。因此,应采取社会的角度研究。鼓励其他观点,可能特别相关手头的情况(如。戒烟在非洲的农村地区)。特别是,健康保险公司的角度很重要,因为它最能反映决策者的角度的私人和政府卫生资助机构。
识别慢性阻塞性肺病的人
许多经济研究使用行政数据库检查治疗慢性阻塞性肺病回顾性的影响。慢性阻塞性肺病是一个阴险的条件可以进步多年未被发现或模仿其他条件,因此重要的是要确保这些疾病管理上有标识。国际疾病分类编码是出了名的不准确识别那些有许多条件,包括慢性阻塞性肺病36。出于这个原因,必须采取额外的措施,以确保样本的有效性。这些措施可以包括图表审计确认的情况下,选择病人从疾病或临床试验注册中心或选择使用临床参数(如。肺量测定法)。不管方法,方法的情况下确定必须描述清楚。
情况下确定的方法也应该表明人群疾病的严重程度。使用临床严重程度可以定义参数(如。一秒钟用力呼气容积(FEV1))或卫生资源使用的标准(如。COPD住院治疗上的数量在过去的一年)。不存在共识关于严重水平在慢性阻塞性肺病,通过临床或医疗服务定义,它是不可避免的,任何严重程度将主观的定义。然而,定义严重性显然将促进比较等研究。描述如何确定和严重程度的疾病研究尤为重要,因为这些通常来自管理数据。cea与临床研究有仔细识别是理想的,尽管他们可能带来问题研究的外部效度。
时间范围
慢性阻塞性肺病是一种终身疾病,但它是不可行的监控医疗费用或慢性阻塞性肺病患者的治疗结果/年或一辈子。理想情况下,成本和结果应该追踪至少12个月来捕获一个足够数量的重要终端,如发作需要医院或急诊,和季节性变化。cea捕获所需的时间范围,研究应该遵循或模型慢性阻塞性肺病一生的影响。分段历史时间窗,尤其相关的分析视角subanalysis是可以接受的。
可靠的替代方案感兴趣的干预
新的干预措施必须与慢性阻塞性肺病照顾人员的标准和其他缓解因素,如年龄、性别和并发症。因为这个原因,经济评估基于安慰剂对照研究通常是不合适的。经济评价新药不应基于功效试验,除非常规疗法的试验包括完整的补在缺乏新的治疗,例如。
折现
由于慢性阻塞性肺病的治疗时间长,成本和影响积累在未来几年内应该使用被广泛接受的利率折现的现值,以及利率,建立医疗融资机构的原产地37。
估计行政数据库直接医疗费用
行政数据库方便患者长时间后的优势。如前所述,然而,它是首先需要确保这些标识管理确实有COPD的条件。其他一些重要的问题时,应该考虑使用行政数据库东航评估。首先,一些不能捕获所有直接两院成本相关的疾病。例如,美国医疗保险计划不支付门诊处方药物。此外,重要的是要知道这些之后的报名状态。在美国,病人可以从健康计划unenrol当他们换工作,退休或如果雇主选择一个新的健康计划。这个问题对成本分析方法也很重要。
方法论的问题估计医疗费用:疾病相关与nondisease-related健康利用率
医疗数据库会相差很大的健康利用捕获的元素。慢性阻塞性肺病的临床试验,例如,可能只捕捉医疗使用,被认为是“疾病”,例如支气管炎和门诊病人数量吸入药物。相比之下,行政数据库通常捕获所有医疗使用和经常很难确定一个特定的项目(如。一个办公室访问)是否与疾病有关。结果,方法确定成本归因于疾病将随数据库。对于那些使用限制数据库,研究人员应该解决数据库是否真正捕获所有疾病医疗使用。对于那些与一般的护理需求记录,问题是如何确定disease-attributable成本在所有捕获的资源项目。
与限制数据库,如果研究者决定所有相关医疗使用捕获,这应该是在报告中陈述和合理的。最好提供一个项目列表被认为是疾病。如果研究者认为所有相关医疗使用不是捕获,然后需要估计相关资源使用从其他来源。评估方法的完整讨论超出了本文的范围,但是文本主题是可用的38,39。
当使用通用管理数据库,有两个选项。一个是预定义的物品被认为是COPD-related和识别那些在数据库中。第二种方法是选择一个相配的对照组没有条件,采取总利用率和成本之间的差异情况和控制。
分析问题
两院版本成本的特点是某些分配属性,必须占在一个分析。未能考虑这些问题将导致偏见的估计成本,可能被误导的研究结论。
首先,成本随着时间的推移积累不均,几个月或几年可以通过与数据库中的“0”。第二,成本扭曲少数病人有很高的成本与其他相比,大量的病人群体在人口。第三,观察可以审查,不完整的由于unenrolment或追踪损失。第四,回顾性研究属于不可控因素混淆分析。
重要的最新进展成本估计可以有效地解决这些问题。在极少数情况下,审查并不是一个问题,由两部分组成的模型与对数变换的因变量传统上被用来估计成本的设置大量的观测值等于零和倾斜的数据40,41。最近,广义线性模型解决的问题可能偏态更灵活和更健壮的模型格式42,43。虽然几乎普遍存在于经济数据库,审查最近才被认定为可以偏见成本研究的问题44,45。估计成本的方法已经开发出来的审查,包括多元方法,可以解决潜在的混杂在回顾性分析45- - - - - -47。
调整了疾病
慢性阻塞性肺病患者往往有更多的比年龄和合并症sex-matched慢性阻塞性肺病人没有因为吸烟的影响发展冠状动脉疾病、癌症和其他疾病。此外,与慢性阻塞性肺病可能来自不同的社会经济团体的人比那些没有这种疾病,因为吸烟是不成比例的那些较低的社会经济地位和在特定的种族和族裔群体48- - - - - -50。估计的影响慢性阻塞性肺病的疾病或CEA研究,这些因素必须被控制。
各种方法用于控制疾病已经适应调整并存状况的影响,在多元的医疗费用分析51- - - - - -54。重要的是账户的方法对混合的条件和每个条件的严重程度影响成本。一些研究集中在诊断住院治疗上55,但最近的研究表明,并存病发现主要在动态环境中也很重要56。其他的研究依赖于药房声称严重程度的措施57,58,虽然这些数据经常从行政或临床试验数据库不可用。
结果
相关重要问题识别和评估结果综述了慢性阻塞性肺病在这补充。本文地址重要经济评价慢性阻塞性肺病治疗的一般问题。首先,结果应该把生活质量问题和时间元素,有意义的病人,临床医生和保险公司。最被广泛接受的测量相结合的生活质量和生存时间是质量调整生命年(提升)5。由于qaly深入研究,源于一个坚实的理论基础,并允许决策者比较医疗干预措施都在和疾病,作者推荐这种措施研究慢性阻塞性肺病时可行的。其他措施的结果,如天没有恶化或几天没有氧气,也常常有意义的患者和临床医生。这些措施必须小心使用,然而,由于一些可以影响的分子和分母CEA (如。急性加重)。这种“重复计算”会严重影响这些措施的可解释性。
有需要卫生政策模型吗?
鉴于流行病学的复杂性、成本和治疗慢性阻塞性肺病的后果,一个全面的疾病和经济模式可能是对决策者有用的援助。这样的模型被用来帮助项目未来死亡率、发病率和冠心病的成本,乳腺癌和前列腺癌在美国和加拿大的人口59- - - - - -61年。这些模型可以模拟的用户干预的影响,预防(即。戒烟)或治疗,死亡率、发病率和成本在较长时间范围。改变输入允许用户评估替代干预措施的相对影响发病率,患病率和慢性阻塞性肺病的负担。我们的目标是帮助决策者识别策略是最具成本效益的方法减少这种疾病的负担。
几个参数支持开发这样一个模型。这个模型可以设计许多现有的比较评价,新的“管道”治疗慢性阻塞性肺病。预计的变化所导致的慢性阻塞性肺病的发病率和患病率增加或减少吸烟率可以合并计算,这样的疾病可以派生。新一代发现了微观仿真模型非常健壮且灵活62年- - - - - -64年,可能允许用户来衡量“微观”输入水平的影响,如FEV的变化1上的结果。
设计师需要几个步骤的模型被决策者接受和使用。模型必须遵循疾病的病理和接受治疗的临床路径。它必须足够灵活来表示不同的人群,可以影响慢性阻塞性肺病。很重要的风险因素的影响慢性阻塞性肺病的发病率和严重程度,如年龄、性别、吸烟史,应该包括代数余子式的模型。模型的角度必须的终端用户;在某些情况下,它有利于能够容纳多个视角。它必须是透明的检查和它应该能够轻易的访问所有功能,适用于各种各样的设置。终端应该对照护者和政策决策者和有意义包括临床和经济端点。最后,也是最重要的是,必须验证生成的结果与观测的“现实世界”。最大化解决这些问题的可能性,作者建议的造型过程是迭代的,而且涉及到开发过程中尽可能多的利益相关者。
一般而言,临床决策者一直不愿制定政策的基础上,仿真模型65年,66年。不过,可以说,这样的模型提供了一个系统的方法来理解复杂的经济影响的替代治疗慢性阻塞性肺病,特别是直接从流行病学研究或临床试验缺乏信息。另一种选择,如“标准”或专家意见,更难以定义和验证。
结论
慢性阻塞性肺疾病的复杂的疾病发病率和患病率迅速增长在许多国家在世界各地。鉴于有限的医疗预算的现实,经济评价可以帮助慢性阻塞性肺疾病和治疗干预措施的背景下针对其他条件。的疾病的研究,尤其是那些专注于生产力的影响慢性阻塞性肺疾病,是许多发达国家和发展中国家的需要。成本效益的研究新疗法也很重要,因为是比较主要的好处,二、三级预防慢性阻塞性肺疾病。
- 收到了2002年8月21日。
- 接受2003年2月20日。
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