文摘
本研究的目的是评估的安全性和诊断产量床边支气管肺泡灌洗(BAL)结合fibrescopic transbronchial肺活检(TBLB)在确定肺浸润在机械通气患者的病因学。
38机械通风病人BAL的记录/ TBLB调查回顾性审查不明原因肺部浸润。患者分为两组:免疫活性的(组1:n = 22;组1:n = 11日晚急性呼吸窘迫综合征(ARDS);b组1:n = 11,没有ARDS)和免疫力低下(组2 n = 16)。
过程允许一个诊断在28个病人(74%),诱导治疗修改在24(63%)的临床诊断和确认四个(11%)。组1 a、1 b和2,诊断得到11 11 (fibroproliferation), 7 11和10的16个病人,和治疗改变了11个11(类固醇)的11和7个病人,分别。气胸发生在9个病人组1(4),出血在四(< 35毫升),并在两个瞬态低血压。没有手术死亡。
结合支气管肺泡灌洗/ transbronchial肺活检是诊断和治疗价值的机械通风不明原因肺部浸润患者,排除那些晚期急性呼吸窘迫综合征。尽管并发症是可以预期的,过程出现的好处大于风险的病人组织学诊断被认为是必要的。
肺浸润中经常遇到的机械通风重症病人和代表面临的挑战等。病因学往往是多元和经验治疗经常发起临床诊断的基础上,这是不确定的准确性。这种方法会导致不适当的治疗,随后的可能不良事件的风险,而潜在可逆的原因可能得不到。
很少有诊断工具调查肺浸润在机械通气患者:1)胸成像与困难区分肺浸润;2)支气管肺泡灌洗(BAL)或保护标本刷给好的微生物产量1但没有提供组织学信息;和3)开放肺活检(OLB)提供了良好的感染和其他诊断诊断产量2- - - - - -6,但医生不愿意在这些患者中执行此操作。
有些作者建议使用transbronchial肺活检(TBLB)而不是OLB7。然而,医生仍然不愿意执行TBLB通风病人尽管令人鼓舞的初步结果8,9表明,至少从组织学的角度来看,其诊断产量可能高达OLB用更少的并发症10。
结合BAL和TBLB在一个程序可以提供微生物和组织信息8,9,作者系统地表现结合BAL / TBLB代替开放肺活检与机械通气病人1996年6月以来这手术被认为是必要的诊断不明原因肺部浸润。作者报告他们的经验的可行性、安全性和有效性的过程在这个病人的人口。
材料和方法
研究人群
所有机械通风肺渗透(s)患者接受联合BAL / TBLB结束1996年6月至2000年2月进行了评估。作者继续使用BAL / TBLB当无法通过通常的非侵入性诊断方法,包括胸成像和文化(如。痰,气管内吸入),当肺组织样本可以优化治疗。排除标准:1)严重凝血病(血小板计数< 50000 thrombocytes·毫米−3尽管血小板输血,纤维蛋白原≤150 mg·dL,激活局部血栓形成质时间(aPTT)≥50年代,或凝血酶原时间≤50%);和2)血液动力学的不稳定(平均动脉压(MAP) < 60毫米汞柱尽管连续注入去甲肾上腺素)。
过程
结合矿山/执行TBLB床边由同一医师(P.A. Bulpa)。在手术之前,所有患者管理如前所述7。支气管镜(BF XT 20或者男朋友P 40;奥林巴斯光学有限公司,日本东京)被引入气管导管通过一个特殊的适配器(双旋转连接器;Medisize有限公司Hillegom、荷兰),以减少气体泄漏。潮汐卷是补偿损失通过增加峰值压力到60厘米H2o .的支气管镜是挤胸肺段被成像的影响。据马奎特执行落下帷幕et al。11,第一个20毫升整除被丢弃,以避免细菌污染。TBLB立即跟着落下帷幕。钳(FB 35 C或者FB-19C 1;奥林巴斯光学有限公司)是先进到相同的肺段落下帷幕。活检的数量决定了检索操作符。TBLB被处决,荧光镜的指导下,由O ' brien描述et al。7,监测气胸。气胸占领> 20%的半胸干涸,否则被多次胸片监控。
实验室处理
只要有可能,一个活检标本放在无菌水文化。落下帷幕,TBLB样本立即运送到了微生物实验室。BAL标本处理对细菌,真菌,病毒和分枝杆菌培养作者先前描述12。TBLB样本处理对细菌和真菌的文化。细胞总数进行了报道13。其他切片放在Bouin的流体。所有活检和尸检标本准备以下标准实践12。
数据收集
数据收集的医疗记录和支气管镜检查数据库,所有fibreoscopies进行的前瞻性维护记录。以下变量进行评估:年龄、性别、重症监护室(ICU)承认诊断、手术的原因,病人类别,pre-BAL / TBLB生理参数(血液气体,血液动力学的状态),凝固状态和使用预防性抗凝血剂,呼吸机设置和随后的气道压力(峰值和高原)。
在手术中,血流动力学参数和血氧饱和度记录每一分钟(监控惠普OmniCare M1165/66A;美国惠普公司、安多弗马)32例。血液气体在启发部分氧气浓度气体(F阿,我2前)1得到立即的介绍和在纤维内窥镜切除33例。
以下帖子BAL / TBLB数据分析:1)生理参数和呼吸机设置(后2、6、24和48 h);2)手术并发症;3)文化(从TBLB BAL患者和33例);和4)修改病人管理由于球/ TBLB。组织学之间的相关性肺组织TBLB和开放肺活检和/或尸检进行时可用。
以下被认为是手术并发症:显著的出血(≥30毫升),气胸,新的肺部感染(根据O ' brien所使用的定义et al。7),死亡,增加体温1°C和> 38°C在24 h,严重低血压(地图≤60毫米汞柱),心动过缓(心率(HR)≤50胜·分钟−1)、心动过速(HR≥150次·分钟−1)或动脉氧饱和度的< 90%的技术。
病人的医生是免费的修改根据BAL治疗/ TBLB结果。此外,撤军和缺乏介绍(当pre-procedure决定取消了由于球/ TBLB结果)的治疗被认为是治疗修改。管理层变动是由球/ TBLB过程时,肺组织活检取得了临床信息不能得到的没有组织学标本(如。拒绝在肺移植)和文化提供了新的信息,结果改变了抗生素治疗。程序判断出资时,结果证实了疑似诊断即使治疗没有修改。两位作者(P.A. Bulpa和l·莫顿)回顾了患者的数据。
统计分析
数值变量表示为平均数±标准差或中位数和四分位范围(差)。单向方差分析重复措施被用来比较不同参数在不同的时间点,从基线值来检测任何重大的改变。血液气体之前和支气管镜检查后立即被一个配对t测试相比。特定的并发症与分类或连续变量的相关性被卡方或Wilcoxon等级和测试评估,分别。统计测试都是双尾。一个p值< 0.05被认为是具有统计学意义。
结果
病人和程序特征
在研究期间,41名患者接受联合BAL / TBLB,其中38了足够的数据,允许分析。为了方便的解释结果,患者分为两组:免疫活性的(n = 22,组1)和免疫功能不全的(n = 16,组2),后者包括那些接受长期治疗> 10毫克当量强的松。此外,在组1,没有晚期患者急性呼吸窘迫综合征(ARDS),根据会议共识的定义标准14)分别进行分析:分别为1 a和1 b组。所有患者接受BAL / TBLB radiographical肺渗透(s)的证据,在入侵发生之前或机械通风。落下帷幕的平均时间/执行TBLB气管插管后10天(范围0-35)。
病人特点列于表1⇓。入院时、急性生理、年龄、和慢性健康评估(APACHE) II评分25±9和简化的急性生理评分(SAPS)二世是48±16。因为诊断是至关重要的制定适当的药物治疗,在接受了手术治疗一个病人的aPTT 58 s(有限的观察出血(35毫升))。
根据协议,允许一个好的平衡液,呼气末正压通气(偷看)保持在≤5而言不啻2啊,除了一种情况观察血氧饱和度下降时偷看< 10而言不啻2o .在技术之前,F阿,我2范围从0.26 - 1(平均0.49)。12个病人需要一个F阿,我2≥0.6,七人都收到一氧化氮。
33例,血液气体F阿,我2100%的支气管镜检查之前和之后立即进行分析。动脉氧张力(P啊,一个2)从262±121下降到244±120毫米汞柱(p = 0.09)。二氧化碳动脉张力(P,有限公司251)显著增加40±7±9毫米汞柱(p < 0.001)。因此,pH值降低7.41±0.06,7.32±0.07 (p < 0.001)。有趣的是,P,有限公司2和pH值返回pre-procedure水平在2 h的23个患者血液中气体后获得2,6、24和48 h。
呼吸频率、潮汐和分钟通风,和高原压力峰值稳定pre-procedure期和2 h后支气管镜检查。根据协议,F阿,我2增加到1之前和期间的过程,然后调整维持氧饱和度≥90%;花了6小时回到基线水平值。手术持续时间的中位数是23分钟(范围11-53)。
落下帷幕,TBLB对治疗结果和贡献
平均五(范围1 - 8;差5 - 6)活检是每个病人。有经验,切片的数量增加到至少5个。两次在研究的开始,一个活组织检查。结果的基础上组织病理学和/或TBLB文化、病原学的诊断取得了24的38例(63%,表2所示⇓),作为唯一积极的测试,导致特定诊断17个病人,即。11日的三11和五16组1中,1 b,分别和2。在noncontributive TBLB、组织学诊断弥漫性肺泡损伤,包括支气管或胸膜组织,正常的实质和不明原因引起的组织肺炎。TBLB标本的数量获取出资组织病理学诊断患者没有明显不同于获得的患者数量没有特定的诊断。
BAL流体从病人中检索的平均数量是55±24 mL(15 - 95毫升)。细胞BAL流体的平均数量是265毫米−3(范围15 - 1000毫米−3)。之间没有相关性的微分平衡液细胞计数和特定的诊断。然而,落下帷幕了特定诊断和11例(29%),作为唯一积极的测试,导致特定的诊断在四种情况下(表2⇓)。治疗的贡献BAL / TBLB表2中列出⇓。在组1 a、1 b和2,诊断得到11 11,七11和10的16个病人,分别在11 11,和治疗改变六11和七16。
过程的性能(BAL / TBLB或分别)相结合,计算出的比例的患者数量的过程中导致了治疗病人的总数,是74%(38)28日对BAL / TBLB落下帷幕,29%(11个38)和63%(38)24日TBLB(图1所示⇓)。
三个病人接受OLB因为支气管镜的过程是不确定的和尸体解剖检查了10例。之间有良好的相关性BAL / TBLB和组织获得在验尸4名患者(证实诊断:侵袭性肺曲霉病(IPA)在两个病人和气性病变两个)。在三个病人,没有相关性可能会发现因为BAL / TBLB无法诊断信息(最后诊断:类脂性肺炎、间质性肺炎和异丙醇与闭塞性细支气管炎的一些焦点组织肺炎)。剩下的病人,治疗被修改和后续治疗可以改变了尸检发现以来两个程序之间的延迟超过10天。
并发症
没有死亡归因于过程。一些并发症手术(表3⇓)。气胸总是发现在荧光镜的指导。空气泄漏是瞬态(平均1天,范围1 - 12)和没有观察到持续bronchopleural瘘管。之间没有显著相关性TBLB样本的数量,偷看或峰值和高原压力和出现气胸(p > 0.7)。
平均血小板计数明显降低患者的出血(72000;差35250 - 159000 thrombocytes·毫米−3)出血的患者,比(187500;差100500 - 301750)(p = 0.023)。虽然27岁患者接受低分子量肝素来预防静脉血栓栓塞,其使用之间没有相关性和出血的发生。
地图总是保持> 60毫米汞柱,除了两个瞬态减少的病人及时纠正。没有病人发达心动过缓或心动过速在支气管镜检查。
在的过程中,三个病人经历了暂时的血氧饱和度下降需要纤维内窥镜的撤军。没有新的肺部感染是手术。十三瞬态的热后发生过程。
讨论
这项研究的结果表明,在机械通气患者不明原因肺部浸润,结合矿山/ TBLB的诊断价值。的确,肺浸润在这些患者的病因学诊断往往是困难和一个共同的困境与侵入性诊断程序是否继续。当感染被排除在外,具体治疗通常需要分析肺组织。OLB是选择的过程诊断的实用性46 - 100%2- - - - - -6,这取决于特定的诊断标准;更高的收益率往往是ARDS患者的报道5。然而,一些作者提出了TBLB代替OLB7- - - - - -9。诊断产量从这两个技术确实是非常相似。由池TBLB的先前的研究7- - - - - -9,15,16,作者观察到具体诊断得到∼40%的病例(导致治疗∼45%)的变化。然而,支气管镜的收益率可以增强结合落下帷幕8,9。事实上,目前的研究表明,结合BAL / TBLB过程的性能达到74%,而仅TBLB和落下帷幕的收益率分别为63%和29%,分别。过程是出资在28个病人(74%):在24(63%)和诊断治疗修改确认(尽管没有管理层变动)4 (11%)。在每组,BAL / TBLB盈利:诊断在100年获得,64%和63%的情况下,和治疗改变了在11日11六11和七16个病人,在1组,分别1 b和2。
虽然结合BAL / TBLB诊断价值,期间可能会出现一些并发症,如TBLB孤单7- - - - - -9血氧饱和度下降、气胸、出血和低血压被注意到,但是没有遇到危及生命的并发症。下面是讨论的并发症。首先,血液气体获得33个病人之前和之后的支气管镜检查。结果显示温和但不显著减少P啊,一个2。几项研究已经落下帷幕后氧化参数在机械通气患者进行评估17- - - - - -23。然而,结果是矛盾的,像一些作者称在氧化作用明显降低,而另一些人则表示没有这样的不同呼吸机设置适应和影响F阿,我2增加在支气管镜检查。O ' brienet al。。7没有发现差异P啊,一个2后获得TBLB与基线值。此外,他们观察到的两个测量pH值或之间没有差异P,有限公司2。相反,作者指出一个高度显著降低pH值和增加P,有限公司2从开始到结束的过程。有趣的是,这些修改都是短暂的,作为基线值是2小时内恢复。其次,即使在正压通风的存在,气胸要求排水率为16%,类似于12%的均值(0 - 15%)在先前的研究报道7- - - - - -9,15,16。没有遇到持久bronchopleural瘘管。第三,在作者的经验,11%的病人发达温和、自限性的出血,但没有经历过严重的出血,如前所述的文学7,8。虽然作者找不到相关性使用预防性剂量的低分子量肝素和出血的风险,血小板计数明显降低患者的出血。最后,减少地图发生在两个病人,但地图回到> 60毫米汞柱末端的过程。这一发现是由O ' brien类似报道et al。7。
OLB,诊断工具的选择在机械通风患者原因不明的浸润,也有并发症的风险。第一,在OLB Flabouris Myburgh2报道术中氧饱和度小于90%的病人的17%与血氧饱和度下降8%在BAL / TBLB记录。其次,胸管后总是保留在原处OLB和某些情况下持久bronchopleural瘘2- - - - - -5,24,以及围手术期死亡率的实例2,6。第三,OLB后,出血也观察到在1 - 7%的病人2,3,5,6,24- - - - - -27在某些情况下,需要再次手术,一个直接由不可控出血死亡28。最后,低血压遇到后以同样的速度相比OLB BAL / TBLB2,4,25。虽然没有直接关系到死亡fibreoptic程序(BAL / TBLB或独自TBLB) OLB手术死亡率≤12%2,26,27,29日已报告。基于本研究的结果,产量和公差BAL / TBLB OLB相媲美。然而,球/ TBLB过程有两个潜在的优势:1)重复采样BAL和TBLB可以执行,这与OLB是非常困难的;和2)BAL / TBLB可以执行在床边。尽管OLB也可以在严格的条件下在ICU的床边5,24最好,病人转移到手术室5。
执行落下帷幕的适当性/ TBLB落下帷幕紧随其后的是一个过程而不是TBLB如果没有得到诊断,可以质疑。然而,患者纳入本研究危重至关重要,尽快得到正确的诊断。结合BAL / TBLB过程可以节省时间。事实上,如果BAL单独执行,可能需要≤5天对所有可用的结果。TBLB会被执行,需要2 - 3天的结果。执行BAL和TBLB可节省2 - 5天。此外,结合过程减少所需的时间达到诊断和因此可能ICU成本。
指示执行联合BAL / TBLB TBLB的过程,即。需要组织考试时被认为是必要的一个正确的诊断。落下帷幕的过程,尽管取得了明显的低收益率,可能有用,是有几个原因的。首先,在患有待定肺渗透(s),一些疾病的更好的诊断出患有BAL (如。急性嗜酸性肺炎、病毒性肺炎),而TBLB经常显示非特异性改变。其次,在ARDS患者,BAL可以排除感染管理类固醇时考虑30.,31日。第三,在免疫力低下的宿主,BAL和TBLB援助的结果肺部感染的检测32。
晚ARDS患者的发病率相关过程高;四11例(36.4%)患者气胸。此外,治疗造成活检结果可以预测,即。类固醇总是由于存在fibroproliferation发起的。因此,BAL / TBLB不能推荐这样的病人。这是和谐一些作者认为晚ARDS患者未能改善,当并发肺部感染排除在外,应该引入类固醇治疗没有组织学确认33。
总之,结合支气管肺泡灌洗/ transbronchial肺活检在床边执行由技术熟练的治疗是有价值的在机械通气患者不明原因肺部浸润(s),而不是晚期急性呼吸窘迫综合征患者。尽管并发症是可以预料到的,过程是另一个开放肺活检。尽管如此,开放肺活检仍然是一个重要的诊断工具,特别是在一个nondiagnostic支气管肺泡灌洗/ transbronchial肺活检过程。
确认
作者感谢p . Jolliet回顾手稿。
脚注
↵社论评论见383页。
- 收到了2001年11月27日。
- 接受2002年10月22日。
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