文摘
进步的慢性阻塞性肺疾病(COPD)通常是由恶化加剧,其中大部分由支气管感染。频繁发作已被证明对生活质量产生负面影响,在COPD患者肺功能,尤其是在主动吸烟者。此外,急性发作最常见的原因是医疗,住院和死亡之间的慢性肺部疾病的患者。
证据表明,患者的数量在呼吸道分泌物病原菌和支气管在加重细菌负荷增加。此外,主人的局部炎性反应中细菌负荷的增加相对应。从这些观察,可以推测的是,急性加重的症状出现,必须有一个最低细菌负荷的航空公司,即。一个阈值以上的炎症反应严重程度足以引起临床症状的恶化。这个阈值可能会因病人而异,由于不同的修改因素。这些因素可能是承认复发的危险因素,如年龄增加,肺功能受损,共病过去条件或频繁发作。
后复发率门诊慢性阻塞性肺病急性加重的可能高达20 - 25%的病例。复发与重大mordibity和增加成本。
一些悬而未决的问题仍然对慢性阻塞性肺病加重病人的。这些包括病毒感染的作用,残余细菌殖民化的重要性和影响的新的抗生素治疗急性加重。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种最普遍的疾病在发达国家。此外,个人的数量已经从1980年代的影响1。在西班牙,COPD的患病率是9%成年人年龄在40 - 70岁,虽然只有22%的诊断2。吸烟是慢性阻塞性肺病的主要病原学的因素。在以人群为基础的研究在西班牙,25%的人口年龄在40 - 70岁是烟民,另外25%的前吸烟者3。只有15 - 20%的吸烟者将开发慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺病和吸烟者表现出更高的烟草消费和吸烟者对尼古丁的依赖大于没有慢性阻塞性肺病,和超过三分之一从未试图戒烟3。这些数据表明,慢性阻塞性肺病的问题在大多数发达国家将继续增加在不久的将来。
慢性和进步的慢性阻塞性肺病是短时间的增加而加剧症状,特别是增加咳嗽、呼吸困难和生产可以成为脓性痰。大多数这些发作是由于支气管感染,如果频繁,已经证明,有负面影响在COPD患者的生活质量4。此外,急性发作最常见的原因是医疗,住院和死亡之间的慢性肺部疾病的患者5。持久性的细菌在低气道与增加炎症有关,这可能会引起肺损伤。
一些现有的证据的作用细菌在急性发作和支气管殖民化的意义在COPD患者进行了综述。
慢性阻塞性肺病急性加重的病因学
COPD患者显示他们的肺防御机制的重要障碍。吸烟的影响粘液的支气管上皮细胞纤毛和过度生产阻碍正常的分泌物引流。此外,巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬功能的障碍存在,这使得它很难消除微生物可能达到较低的航空公司6。所有的这些原因,一些稳定的慢性阻塞性肺病患者的支气管分泌物携带潜在的病原微生物(项目组合管理系统)显著的浓度;因此,孤立的微生物在发作期间不应被视为一个明确的展示他们的致病作用。然而,使用特定的侵入性技术进行的研究表明患者致病菌的数量在呼吸道分泌物和菌落的数量(cfu)这样的细菌发作期间增加7。此外,主人的局部炎性反应增加而增加气道细菌负荷8。当前的知识表明,绿色(脓性)的存在而不是白色痰(黏液状的)是一个最好的和最容易的方法预测高呼吸道分泌物细菌负荷和抗生素治疗的必要性9。生产绿色的痰是夸张的支气管炎症相关的代理标记细菌病原体的存在增加浓度10。基于这些发现,可以区分两种类型的发作,治疗的影响如表1所示⇓。
尽管细菌感染的重要性,其他因素可能引发急性加重。1016年一群严重慢性阻塞性肺病患者,感染的原因是51%的急性加重,而心脏衰竭是第二常见的原因26%的病例;然而,在高达30%的情况下,原因是未知的13。在这些情况下未确认原因,低温等环境因素的重要性14和空气污染15必须强调。然而,最“可信”的解释可能是,大多数所谓的“原因不明的急性加重”实际上是由于支气管感染目前没有检测与诊断技术用于医疗实践或研究。同样,高达60%的病例被归类为社区获得性肺炎是由一位身份不明的病原体引起的,即使有侵入性诊断技术的帮助,但毫无疑问是传染性的起源。这些结果只突出了巨大困难参与获得一个明确的微生物诊断呼吸道感染。支持这个论点,最近的一项研究表明细胞内的存在流感嗜血杆菌在87%的患急病的慢性支气管炎患者的支气管活检样本没有发现细菌相比健康控制和稳定的慢性支气管炎患者的33%16的重要性,强调感染发作的病因学。然而,流感嗜血杆菌从航空公司只有7%的低恢复相同的严重病人使用一般的微生物取样方法。
公布的证据表明,呼吸道感染可能负责急性加重的50 - 70%17,流感嗜血杆菌所有系列的最常见的细菌分离,紧随其后莫拉克斯氏菌属复活,肺炎链球菌和铜绿假单胞菌7,17- - - - - -19。病毒可能占15 - 25%的所有感染性急性加重,尤其是流感病毒、副流感病毒和腺病毒。在最近的一项研究中,26%的严重慢性阻塞性肺病加重病人的患者(平均一秒钟用力呼气容积(FEV1)预测值的40%)与鼻病毒感染有关20.。
非典型微生物的作用在慢性阻塞性肺病加重病人的最近受到更多的关注。在一系列的47加剧了COPD患者和FEV的意思141%的pred Mogulkocet al。21诊断衣原体肺炎感染血清学在11(22%),尽管在三种情况下其他病原菌也被发现。肺炎支原体感染被诊断出三个(6%)。有趣的是,没有临床患者之间的差异被发现或没有衣原体感染。指出的可能性是很重要的衣原体急性感染后体内持续下去22,这持久性可以促进肺部炎症与慢性阻塞性肺病的主题,加快疾病的进展。然而,最近的一个后续研究未能证明任何长期的负面影响c .肺炎感染气流阻塞的进展23。
鉴于上述情况,这将是有用的定义某些易得的患者特征可能表明慢性阻塞性肺病急性加重的可能病因学,从而促进特定抗生素治疗和减少大量的故障记录与经验性治疗。研究肺炎导致一些风险因素的识别概率增加不同的微生物引起的事件,如高龄、并存状况和饮酒。然而,没有研究试图确定的概率增加患者有不同的病原体在慢性阻塞性肺病急性加重。直到最近,两项研究表明,功能慢性阻塞性肺病患者的呼吸障碍的程度表示不同的项目组合管理系统的存在在他们的痰样本过程中恶化18,24。患有严重的肺功能障碍,FEV的体现1pred的< 50%,在6倍苦难造成的急性发作的风险更高流感嗜血杆菌或铜绿假单胞菌FEV比病人1pred > 50%。温和的COPD患者,FEV1的pred > 50%,痰文化是不那么有效,因为non-PPMs缺乏诊断价值被孤立在大多数情况下。相反,更严重影响患者痰培养往往就使得人们有可能鉴别项目组合管理系统显著的浓度18。这个结果与龚珀兹的发现的情况相符et al。10,他发现脓性(感染性)急性加重患者有更多的严重FEV受损1比那些黏液状的发作(表1所示⇑)。还指出,细菌感染的更大的影响力在这组患者的发作严重通气障碍。
的重要性假单胞菌在严重的慢性阻塞性肺病急性加重已经被另一项研究证实在一群患者严重的慢性阻塞性肺病加重病人的需要机械通气。本研究显示革兰氏阴性有机体和出乎意料地高假单胞菌/ Stenotrophomonas在这些病人的呼吸道样本种虫害隔离;这些病原体占44%的项目组合管理系统识别,而流感嗜血杆菌被发现在33%肺炎链球菌是只有11%的项目组合管理系统孤立19。
总之,各种急性慢性阻塞性肺病急性加重的原因存在。然而,感染可能约占三分之二。非典型微生物的作用正受到越来越多的关注,加上病毒,他们可能会造成传染性急性加重的三分之一。其余的都是归因于致病菌。不幸的是,临床表现不允许识别恶化的原因,因为病毒和非典型发作与相同的临床症状和类似的炎症反应。只有脓痰一直与高在呼吸道分泌物细菌负荷加重。同时,其他研究已经表明,微生物引起慢性阻塞性肺病急性加重differering患者之间分布不均匀程度的严重程度,与那些更严重的影响显示的几率更大假单胞菌和流感嗜血杆菌。应用新的经验性治疗的影响根据功能障碍的程度可能改善疾病进展是一个应该在未来的临床研究进一步发展。
发作的频率和结果:复发的危险因素
患者中慢性阻塞性肺病(意味着FEV150 - 55% pred)已被证明患有平均1.9 -2.1加重·年−125,26。在一项观察性研究中,患者平均FEV147%的pred提出平均2加重·年−1被依赖的程度,在基线功能障碍。一个患者FEV1< 40% pred面对2.3加重·年−1和那些FEV1pred只有1.6加重·年> 60%−127。有趣的是,后续研究的结果显示,患者遭受大量的发作在一个给定的时间在未来继续遭受频繁的发作28。因此,大量的发作过去是最好的预测在未来的频繁发作的风险29日。
结果后门诊慢性阻塞性肺病急性加重最近才值得关注。已知的失败率在门诊来自临床试验在慢性支气管炎和抗生素7 - 12%不等30.,31日。然而,这些结果不能外推到日常实践中,由于病人纳入临床试验包括慢性支气管炎病人(不管那是什么意思)和包括受试者,年龄18 - 90岁,其中很大一部分从未吸烟者和个人没有通气障碍。一些研究已经显示出较低的复发率和较低的抗生素在这样一个人口的治疗价值32,33。然而,在1990年代,一些研究解决这个问题在观察“真实”的研究,显示出故障率12 - 26%不等34- - - - - -39。自初始治疗后复发急性恶化可能导致长期残疾,抗生素的新课程,紧急访问甚至住院,这是至关重要的识别患者复发风险最大的。识别风险因素门诊可能允许实施的失败更激进的广谱治疗和随访。再进一步,与复发相关风险因素应该被纳入管理指导方针帮助全科医生(GPs)识别高危病人。第一个管理指南慢性支气管炎急性加重,包括分层的患者根据严重程度是加拿大的指导方针40。复发的危险因素的重要性,后来在拉丁美洲的明确认可41和北美的指导方针42用于治疗慢性阻塞性肺病急性加重。
复发的危险因素,潜在疾病的严重程度是最重要的;更严重的呼吸困难患者在基线更回到GP与持久性或增加风险的症状39。在1001名慢性阻塞性肺病患者的回顾性研究招募了在初级保健,这是观察到增加FEV的严重性1障碍是独立与风险增加相关的急性发作·≥2年−1。此外,FEV1损伤与同期住院的风险增加29日。减少FEV的一致的和重要的协会1频繁发作的风险和招生并不奇怪,不需要进一步讨论,FEV自低1慢性阻塞性肺病是死亡率的主要风险因素在大多数流行病学研究43- - - - - -45。这种效应等,可能是由更严重受损的FEV协会决定1和更积极的隔离细菌导致发作18,19,24。
之间的关联访问全科医生的数量在过去的一年呼吸问题和增加复发的风险也被观察到;失败的风险增加了7.6%为每个额外的访问医生39。访问的数量和以前的数量加重强烈相关,表明大多数访问医生是由于恶化的症状。同样,Seemungalet al。4过去,在未来的研究中,发现频繁的加重构成的因素之一最与反复发作密切相关。在另外两个研究中,前发作的数量动态治疗后复发的危险因素的急性加重慢性支气管炎34,36。这些结果,与目前的作者的组,表明存在一个亚组病人更易罹患反复呼吸道感染尽管同等程度的潜在疾病的严重性。
已经观察到存在共存的糖尿病或复发的风险显著增加心脏疾病与单变量分析。然而,在多变量分析中,只有缺血性心脏病依然显著,风险增加63%39。同样的,其他的研究发现同时共存的心肺疾病的一个危险因素后转到医院治疗急性恶化34,37,和心脏疾病被发现是最好的预测死亡率的慢性阻塞性肺病患者急性恶化后出院46,47。在前一个回顾性研究,观察到存在缺血性心脏病或心脏衰竭紧密相关的住院风险增加失代偿性的慢性阻塞性肺病的比值比为1.97(95%置信区间1.24 - -3.14)29日。相反,亚当斯et al。37观察到没有疾病之间的联系,结果在一个医院的人口严重的慢性阻塞性肺病患者(29% FEV1< 35%和27%的氧气疗法)。这些结果表明,心脏疾病是一个风险因素对贫困的结果,特别是在轻度到中度COPD患者;然而,当肺部疾病很严重,损害肺功能高于心脏疾病的危险因素。此外,疾病似乎严重的危及生命的发作的危险因素,这可能引发承认,甚至会引起死亡,特别是老年患者48。
令人惊讶的是,恶化的严重程度没有影响Miravitlles研究的结果et al。39。然而,事件的严重程度是一个行列式安慰剂对照研究的结果49。因为几乎所有的作者的患者接受广谱抗生素,这些结果表明,在广谱抗菌素治疗,恶化症状的严重程度已不再复发的危险因素。这些结果,在一个大的病人,证实了以前的研究的观察34,36,37,也没有找到任何显著恶化严重程度对结果的影响较小的人群。
其他的风险因素包括年龄增加的不良预后显著相关29日,47和存在的慢性粘液分泌过多(不啻),两者都是加重的促进因素。在以前的以人群为基础的研究中,不啻被发现的一个重要预测COPD-related与牵连肺部感染死亡50。然而,目前作者的知识,没有先前的研究调查了不啻和录取的概率之间的关系由于慢性阻塞性肺病恶化。结果Miravitlleset al。29日表明,不啻使病人更容易遭受反复发作。其他的观察表明,在严重加剧了COPD患者中,不啻也可能死亡的一个危险因素43。复发的危险因素或承认的摘要表2所示⇓。
“兴衰”或定量假说的急性细菌性慢性阻塞性肺疾病急性加重
慢性阻塞性肺病患者经常表现出殖民降低航空公司的流感嗜血杆菌是细菌最常见的呼吸道分泌物中找到53,54。使用保护标本刷的研究已经证明急性加重患者病原菌菌落的数量增加而病人在稳定阶段7。此外,各种组织观察细菌殖民化与炎症标记物的浓度增加有关痰53和支气管肺泡灌洗(BAL)流体54,支气管炎症反应的严重程度直接与细菌负荷的航空公司,在慢性支气管炎8和支气管扩张55。
从这些观察,可以推测的是,急性加重的症状出现,必须有一个最低细菌负荷的航空公司,一个阈值以上的炎症反应是严重到足以引起临床症状的恶化。这个阈值很难建立和可能会因病人而异,由于不同的修改因素。因素候选人调制的门槛病人临床症状可能是内在或外在,和列于表3⇓。
内在因素可以降低阈值,即。增加一个恶化的可能性,包括以下几点:1)肺功能的损害。FEV下降1已被证明与更大的中性粒细胞炎症BAL液体吗54。这是相关的常见的观察,肺功能受损的患者更严重的损伤更大数量的发作27。大基线炎症和小呼吸储备可能负责早期出现症状,特别是增加呼吸困难;2)主动吸烟。吸烟与殖民的概率增加,特别是由于流感嗜血杆菌53,54。吸烟的累积积极与中性粒细胞的数量和强度BAL流体的炎症56。此外,吸烟本身触发器和增强支气管炎症可能添加剂与气道炎症细菌所产生的影响58。因此,主动吸烟者遭受更频繁的发作59;3)支气管高反应性。吸烟之间存在复杂的关系,细菌、高反应性和嗜酸性粒细胞。例如,殖民与致病菌浓度增加有关的肿瘤坏死因子α应承担(肿瘤坏死因子α)应承担的痰11。一些工人已经表明TNF浓度增加所致呼吸道平滑肌α诱导代答60,其他人已经表明,气道嗜酸性暴露于吸烟诱发炎症反应61年慢性阻塞性肺病患者,最后不仅可能显示期间增加的嗜酸性粒细胞的炎症反应加重62年而且稳定的阶段,与强度直接与浓度的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的炎症反应相关与FEV反向163年。因此,支气管高反应性也可能与细菌殖民化添加剂的影响,以及反应患者可能与夸张的支气管阻塞和呼吸道症状反应低水平的支气管炎症;4)慢性粘液分泌过多。的、殖民、慢性粘液分泌过多会促进细菌的生长和快速的成就cfu浓度超过阈值64年;5)损伤宿主防御。任何损害宿主防御,支气管粘膜内局部或系统,如损伤的抗体反应65年,可能会促进细菌粘附和更快的增长;6)非特异性因素。老年患者或患者重要的并存状况可能感觉更糟水平较低的支气管炎症,因此这些病人可能的门槛更低。
可能会降低门槛的外在因素包括:1)类型的细菌殖民气道。一些研究表明,细菌引起炎症反应有不同的能力8,11。因此,不同物种之间的响应变化的大小。这个因素可能补肺功能障碍的影响,因为患者遭受从发作更频繁更严重的气流限制等更激进的细菌引起的流感嗜血杆菌或铜绿假单胞菌18,24,这两种细菌被那些激起更大的炎症反应中主机8,11。因此,肺功能受损可能会降低阈值由于下呼吸道储备和联系更多的炎性细菌;2)较低的温度。一些研究显示低温度与COPD患者肺功能下降有关14。因此,降低炎症可能需要负担触发发作在冬天;3)空气污染。空气污染与数量的增加有关急性发作15。污染物可能诱发支气管炎症引起的类似于吸烟,这增加了来自细菌炎症;4)治疗慢性阻塞性肺病。从这些因素的描述,很容易假定任何药物,改善肺功能(增加FEV1)可能具有保护作用对急性加重通过提高门槛。这种exacerbation-preventing效应与各种支气管扩张剂(溴化ipratropium曾被观察到66年,氟替卡松加沙美特罗xinafoate67年,tiotropium68年)。它是合理的假设更大、更持久的支气管扩张剂的效果更好的预防发作。如果假设嗜酸性粒细胞发挥重要作用在慢性阻塞性肺病加重病人的是正确的,它可以解释观察到的吸入类固醇预防的效果25和/或减少发作的严重程度26通过调节炎症由殖民和再次提高阈值。长期吸入皮质类固醇治疗的患者可能需要非常高的细菌负荷来克服这类药物的抗炎效果。
基于这一假设,急性加重的慢性阻塞性肺病是一种由细菌炎症过程驱动的航空公司。修改一个或多个因素的存在意味着不同的cfu浓度需要病人开始恶化。许多修改因素存在时,所需的细菌数量会出现恶化将会非常低,甚至零(黏液状的或非感染性急性加重),然而,很少或根本没有修改因素存在时,高细菌负荷所需的临床症状出现。在后者情况下,细菌感染的迹象将明显脓和高在痰细菌负荷(脓性或感染性急性加重;参见表1⇑)。
的炎症性质恶化解释口服类固醇的有益作用在这个指示,而抗生素的作用是有争议的。抗生素可能没有显著影响加重许多修改因素(低阈值/低细菌负荷),但在发作是有益的一些修改因素(高阈值/高细菌负载),可以被痰液的特点9。
基础研究仍然需要支持或拒绝这一假说;然而,一些观察支持它。用抗生素在临床试验在慢性支气管炎急性加重,长时间,已观察到下一个恶化的病人急性恶化后支气管病原体被消灭了69年。这有利于“兴衰”假说,因为细菌是有效地根除患者谁需要的细菌数量达到更长的时间阈值与患者治愈的恶化,但在细菌抗生素治疗后仍然坚持。这个假设也解释了为什么急性发作患者可能是细菌病原体的临床治愈,即使没有根除70年。这不是证明这个特定的细菌不恶化的原因,但一个示范,抗生素只需要减少细菌计数低于阈值来消除症状。然而,如果消灭也发生时,所需要的时间的菌落数超过阈值将不再(图。1⇓)。
如果这个假设“兴衰”细菌负荷是真的,它会影响治疗,因为抗生素和糖皮质激素的组合应该几乎总是被给予。的组合都应该提供更好的结果的速度复苏,降低复发率,尤其是较长的无症状分别间隔比他们中的任何一个。此外,更积极的杀菌抗生素的使用将会与更长的无症状的间隔69年抗生素治疗,因此,精力充沛的恶化不仅会被转化成更迅速缓解症状71年对未来恶化,而且还采取预防性行动。
殖民的影响和感染在慢性阻塞性肺疾病患者
支气管上皮细胞有有限数量的可能的反应的侮辱。支气管上皮细胞暴露于香烟烟雾时,炎症反应,与剂量相关的不同的细胞因子,其中白介素8 (IL)检测中起着重要作用,生成58。IL 8是一个特定的应承担的炎性介质在慢性阻塞性肺病,因为它是不属中浓度增加支气管哮喘等疾病或健康的吸烟者72年。这个细胞因子有强有力的对中性粒细胞趋化现象的影响,因此之间的线性相关性一直观察支气管和肺泡IL 8浓度和中性粒细胞计数在两个站点58。有趣的是,这个支气管炎症反应与释放IL 8不是特定于烟草烟雾。医学教授et al。73年观察到,当上皮细胞暴露于菌株流感嗜血杆菌的炎症反应释放IL 8被触发。地理IL 8的主要行为之一是作为中性粒细胞化学引诱物;因此,在两种情况下,吸烟和感染,中性粒细胞被呼吸道所吸引。这已经被研究证实证明细菌殖民化的航空公司与中性粒细胞增多和髓过氧化物酶浓度和更严重的气流阻塞56。
炎症相关的细菌群落不仅限于导致,IL 8。最近的研究表明,肿瘤坏死因子α应承担的浓度增加病人的痰殖民流感嗜血杆菌55,73年。强度相同的作者已经证明炎症与气道阻塞程度无关,而是殖民流感嗜血杆菌呼吸道分泌物的56;因此,流感嗜血杆菌比慢性阻塞性肺病严重程度更强的炎症刺激。然而,气道的程度之间存在关系限制和殖民的患病率;Zalacainet al。53观察到40%的患者88年稳定的慢性阻塞性肺病(意味着FEV1主要由55%的pred)殖民流感嗜血杆菌。他们发现严重的气流阻塞与殖民的相对风险5.1相比,轻度梗阻。同样,Monsoet al。54发现细菌定殖在22%的患者中,这种低频率可能是由于温和的这组病人(意味着FEV的疾病174%的pred)。在任何事件中,这些结果,获得非常敏感和特定的技术,例如保护标本布什,突出细菌殖民化的高频在慢性阻塞性肺病,即使在轻度慢性阻塞性肺病患者。然而,这种高频并不意味着殖民是一个“正常”或无辜的发现。
支气管的炎症殖民不是一个“全有或全无”现象。不同物种引起不同程度的炎症反应。最激烈的炎症是由铜绿假单胞菌,紧随其后的是流感嗜血杆菌,而复活的和h . 56引起了明显温和的反应8,11。支气管炎症的另一个重要方面是增加呼吸道分泌物细菌负荷之间的关系和数量的增加细胞因子释放8,57。这个观察支持定量假说(下降和上升)的细菌发作,因为炎症中细菌负荷的增加相对应的强度。符合这一假说,加重了患者呼吸道分泌物的细菌浓度增加7和增加粒细胞炎症标记物的浓度(髓过氧物酶,IL 8和肿瘤坏死因子α)应承担与IL 674年和白三烯B410,12,所有的抗生素治疗后恢复到正常水平10,12。然而,一些炎性活动持续甚至1个月后,一些细胞因子浓度就证明了这一点75年或者通过增加呼出一氧化氮水平76年。这个炎症的外观相似的临床症状和肺功能受损,,在高达25%的情况下,不回到pre-exacerbation值,即使35天75年。
反复发作对肺功能的影响是一个激烈争论的问题78年,79年。似乎逻辑,反复发作可能损害肺组织,导致肺功能下降的加速。这是由大量的实验观察。1)急性加重与瞬态减少肺功能相关联,这在某些情况下,需要数周才能恢复到基线水平77年。2)患有复发性发作已被证明展览的炎症标志物浓度增加痰甚至在稳定阶段,表明持续的炎症和潜在的肺损伤12。3)中性粒细胞被吸引到在加重气道腔80年。中性粒细胞释放蛋白酶,它们不完全中和,在吞噬作用10,12。水平的提高在痰中性粒细胞与FEV迅速下降115年随访研究81年。4)在横断面研究中,更在呼吸道分泌物细菌负荷增加炎症和肺功能下降56。5)尿排泄的锁链素和isodesmosine产品肺弹性蛋白的降解,在慢性阻塞性肺病加重病人的显著增加而稳定的阶段82年之际,恰逢自由增加弹性蛋白酶水平在急性加重10,12。此外,尿液中含有较高水平的锁链素与FEV更快下降有关1在慢性阻塞性肺病83年。6)之间的相关性被发现之前发作的数量和肺气肿的程度由计算机断层扫描(CT)84年。
肺功能恶化的负面影响已经证明在一个纵向研究肺气肿患者由于α1抗胰蛋白酶缺乏症。在这2年随访研究,应承担Dowsonet al。85年观察之间的显著相关性恶化FEV的频率和速度下降1。有趣的是,肺密度,定量评估的高分辨率CT (HRCT)和肺的转移因子一氧化碳(TL,有限公司),比FEV的变化更敏感1。
最近,结果肺部健康研究中,5887名吸烟者随访5年,表明,呼吸道感染的数量影响FEV的速度下降1在那些继续吸烟的人59。吸烟者遭受额外的7毫升FEV下降1对于每个额外的恶化。
为什么这么难证明的影响呼吸道感染FEV下降的速度吗1尽管现有的证据?几个原因占了这个困难。首先,纵向研究是困难和昂贵的。此外,由于慢性阻塞性肺病的缓慢进展,大量人口必须遵循的时间太长,用适当的对照组,对小效果变得明显。其次,发作在数量上是有限的;平均病人可能会出现1或2加重·年−1代表7-20天症状或·年10 - 50天−1增加炎症。即使一个效应存在,需要多年积累足够的天增加了这种效应成为临床上明显的炎症。第三,不存在恶化的清晰定义和许多发作不向主治医师报告4,77年的影响,很难调查这些事件进展的疾病。最后,FEV1可能不是足够敏感检测小影响慢性阻塞性肺病的进展。其他措施如HRCT或结果TL,有限公司可能更敏感的检测的有害影响感染疾病进展吗85年。
感染在慢性阻塞性肺病的发展的影响已成为患者明显增加的风险因素迅速发展的疾病,如主动吸烟者59患者或α1量抗胰蛋白酶缺乏症85年。这些观察结果表明,呼吸道感染疾病的进展有一个真正的影响,但幅度很小,个人没有其他风险因素,大批患者延长随访时间需要检测这么小的效果。
慢性阻塞性肺病急性加重的一个进一步的后果是伟大的经济负担与慢性阻塞性肺病加重病人注意。慢性阻塞性肺病急性恶化的平均总成本估计为140欧元在初级保健在西班牙最近的一项研究,主要部分是由于住院治疗上,代表总成本的58%,其次是药物采购成本为32.2%86年。这些成本可能并不适用于其他国家因为不同的参考价格,管理实践和医疗系统;然而,如果盛行的慢性阻塞性肺病急性加重的频率被认为是,它是非常容易理解的大小来自这种疾病医疗负担。
悬而未决的问题
尽管许多研究小组也加入了调查慢性阻塞性肺病、特别是发作在1990年代,许多悬而未决的问题仍然对感染和慢性阻塞性肺病。
的意义和流行病毒感染在慢性阻塞性肺病急性加重越来越认可20.,87年。病毒感染与炎症增加有关20.,87年航空公司和病毒可能会持续87年。此外,潜在adenoviral感染已经涉及到增加了COPD患者的炎症88年。然而,病毒感染的患病率是发作的一个原因,病毒通气障碍的发展的作用和可能的病毒和细菌之间的相互作用在航空公司尚未定义。
另一个方面,需要进一步调查是支气管细菌群落的影响和感染疾病的进展,如前面的评论。流感嗜血杆菌已经检测到细胞在慢性阻塞性肺病急性加重患者16和相同的病原体检测到广泛的支气管上皮细胞、支气管黏膜下层,细支气管,间质和肺泡上皮的终末期慢性阻塞性肺疾病患者,建议与疾病的发病机理的关系51。需要新的证据关于微生物和宿主之间的复杂关系,尤其考虑到治疗的影响可能来自这些发现很重要。争议依然存在,需要抗生素治疗急性加重,但是,在不久的将来,其他问题如细菌消灭,恢复的速度,防止加重甚至殖民的治疗可能图的辩论中。
- 收到了2002年1月28日。
- 接受2002年2月6日。
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