急性加重是慢性阻塞性肺疾病(COPD)临床病程中常见的并发症。最近一篇关于COPD急性加重的专著表明,几乎所有与急性加重管理相关的问题仍未解决和有争议,包括该病的定义、病因、微生物模式和抗菌治疗1.鉴于这一并发症对公共卫生资源的沉重负担,这一点尤其令人关切。
关于微生物模式和他们可能参与的病因急性恶化,这是一个普遍的看法流感嗜血杆菌,链球菌引起的肺炎,莫拉克斯氏菌属catarrhaliS是主要的病原体。病毒也被证明引起急性恶化,经常作为共病原体与细菌病原体一起工作2- - - - - -4.直到最近,才提出了对这一概念的重要扩展。首先,越来越多的证据表明,微生物模式可能朝着革兰氏阴性肠杆菌科和铜绿假单胞菌慢性阻塞性肺病的晚期患者5.在需要通气支持的严重恶化中也进行了类似的观察6,7.其次,一些研究发现了衣原体肺炎在急性加重中起病原体或共病原体的作用7- - - - - -10.最后,耐药微生物带来了新的挑战11.总体而言,发现细菌病原体在约50%和非典型细菌和病毒病原体中存在,另外25%的病例。剩下的25%案件中的推定性疾病仍然不明确12.
在本期的欧洲呼吸杂志,利伯曼et al。13目前有大量因COPD急性加重住院的人群的数据,这是第一次提供证据军团菌在多达16.7%的病例中,Spp.感染是潜在的潜在病原体13.这些病原体的血清学检测采用间接免疫荧光法使用内部试剂盒和应用严格的血清转换成对样本。这些发现的意义是什么:应该吗军团菌是否应该将此类药物列入慢性阻塞性肺病急性加重的潜在病原体清单,是否应该针对这些病原体设计抗菌治疗方案?
到目前为止,军团菌在急性加重的微生物模式中,未见相关报道。这可能只是反映了诊断此类感染的主要方法问题。军团菌spp很少能从痰中培养,而支气管肺泡灌洗液通常不适用于急性加重的COPD患者。事实上,对这些病人施行支气管肺泡治疗可能是有害的。抗原检测,虽然高度特异性和敏感性,只涵盖感染嗜肺性军团菌血清组1。血清学配对血清很少获得,主要是因为>通常不需要住院2周。此外,通常的血清学只包括军团菌瞭解血清组1。用这种方法,利伯曼et al。13只能在4%的病例中发现军团杆菌感染。因此,该研究证实了激烈的搜索通常会带来意想不到的结果。事实上,他们提供了很多间接的证据来证明这些发现是真正有效的。
军团病不仅会引起肺炎,还会引起一种急性疾病,即庞蒂亚克热。伴有肌肉痛、不适和头痛的发热和发冷是主要症状。症状逐渐加重。可能会出现干咳,以及轻微的呼吸道症状,如喉咙痛、鼻炎和眼痛。此外,也有神经系统症状的报告14.庞蒂亚克热的这些临床特征与这里的报告所描述的是一致的。无患者突然发作病情加重,所有全身症状在有军团菌感染证据的患者中更为普遍,但由于研究的患者数量有限,差异仅在肌痛/关节痛有显著性。因此,有相当多的证据表明该群血清转化为军团菌Spp.真正形成了自己的临床可区分的群体。
相反,血清学作为一种间接的诊断工具并不能为涉及微生物病原体提供无可辩驳的证据。对于没有经过外部验证的内部套件来说尤其如此。尽管如此,仍有一些迹象表明利伯曼所解释的血清学试剂盒的有效性et al。13在讨论。其中最重要的是对照组的低假阳性结果率。3%的比率与血清学研究相比是有利的Chlaymdia肺炎慢性阻塞性肺病和哮喘15,16.
感染率为16.7%军团菌Spp.似乎过多了。事实上,利伯曼et al。13不能排除研究期间可能存在的疫情暴发。然而,多样性军团菌Spp. identified反驳了这种混杂因素的存在。同样,记录的数字与报告的数字相比较衣原体肺炎7- - - - - -10.
65%的患者血清转化为军团菌Spp.有证据表明存在另一种病原体,包括病毒的血清转化、培养中的细菌分离物,肺炎支原体.急性加剧中的病毒和细菌的双重感染已经多次记录,尽管病毒和细菌病原体相互关系的主题并未令人满意地阐明17- - - - - -19.“非典型”病原体可以充当独立病原体,但也可以简单地支持细菌超育和过度生长。在任何情况下,不得以任何“非典型”病原体的因果作用解释多病原菌的演示,包括军团菌spp。
总的来说,有一些证据表明军团菌感染比其他病原体导致更严重的病情恶化。而慢性阻塞性肺病的严重程度是通过一秒钟内用力呼气量来评估的,恶化的类型是根据Anthonisenet al。20.军团菌组的氧合较差,且需要通气支持的患者比例有上升趋势(15%)与9%)和更高的死亡率(5%)与2%)。这些初步观察结果与军团菌感染往往比大多数其他呼吸道病原体更严重的疾病的经验相吻合21.
需要设计一种抗菌疗法,包括军团菌spp将给临床医生带来重大挑战。大环内酯和新的酮内酯可能不是一个理想的选择,因为有限的活性流感嗜血杆菌.在微生物耐药性全球传播的时代,氟喹诺酮类药物的使用应仅限于有明确危险因素的患者22.然而,目前没有这种需要。首先,抗菌治疗对急性加重的影响可能仅限于Anthonisen患者亚组et al。20.根据Ball的研究,1型急性加重和有明确危险因素的急性加重et al。23其他研究(心肺共病和频繁住院)12,20.,24,25.即便如此,使用安慰剂的治愈率还是很高的。其次,本研究的目的并不是检验抗菌治疗的直接效果军团菌甚至连初步结论都没有考虑到。因此,只有对照研究可以提供一个有效的估计抗菌素治疗效果的急性加重患者和证据的军团菌感染。
总之,本研究提供了相当多的证据军团菌作为参与慢性阻塞性肺疾病急性加重的病原学病原体。然而,这项研究还有待未来研究的证实。这些病原体在发病率和结果方面的真正影响仍不确定。必须优先对其进行评估,包括各种处于危险中的人口。与此同时,除非有证据表明军团病在当地流行,否则没有理由列入军团菌Spp.作为任何经验性抗菌策略的附加目标。
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