摘要
卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患病率很高,且OSA与发病率、死亡率和功能预后差相关。鼻持续气道正压通气(nCPAP)是治疗OSA的首选方法,但其对脑卒中患者的影响尚不清楚。
对105例脑卒中伴OSA患者接受nCPAP治疗的疗效和接受度进行前瞻性研究。用视觉模拟量表测量41名患者的主观幸福感,并在治疗前和治疗后测定16名患者的24- h血压。比较了接受和不接受治疗的患者之间的差异。
呼吸事件减少80%,伴有氧饱和度增加和睡眠结构改善。没有发现严重的副作用。74例(70.5%)患者继续在家接受治疗。不接受与较低的功能状态相关,如巴特尔指数和失语症的存在。nCPAP启动10天后,依从性使用者的幸福感明显改善(视觉模拟评分差异(ΔVAS)平均值±sd 26±26 mm)与不合规患者(ΔVas2±25mm,p = 0.021)。仅符合标准的组的平均夜间血压(ΔBP; -8±7.3 mmHg与0.8±8.4毫米汞柱,p = 0.037)。
鼻持续气道正压可有效治疗脑卒中阻塞性睡眠呼吸暂停患者,且与非脑卒中阻塞性睡眠呼吸暂停患者表现出相似的改善和初步接受度。持续气道正压接受与改善健康和降低夜间血压有关。
这项研究得到了德国杜塞尔多夫州莱茵普罗维茨市Landesversicherungsantalt(LVA)和美国加利福尼亚州圣地亚哥市ResMed的支持。
卒中患者中睡眠呼吸障碍(SDB)患病率较高1.–3..SDB最常见的模式是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。虽然中风可导致中枢性睡眠呼吸暂停,但大多数患者在脑血管事件之前就有OSA4.OSA是高血压的危险因素,也可能是中风的危险因素。因此,对中风患者进行OSA治疗可被视为二级预防。
鼻持续气道正压通气(nCPAP)是治疗OSA的一种有效方法5.并被广泛认为是治疗的选择6.然而,轶事经验表明,中风患者对持续气道正压通气(CPAP)的耐受性较差7..因为即使在轻度阻塞性睡眠呼吸暂停中它也能有效8.在美国,确定它在中风患者中的作用似乎是合乎逻辑的。一样好et al。7.表明中风中的SDB可能与更糟糕的结果相关联7., CPAP可改善日常功能状态和长期发病率。与交感神经激活相关的呼吸暂停和低呼吸会导致血压暂时升高9,可以在白天期间导致血压升高,最终,持续的高血压10,11.由于CPAP可消除OSA可降低血压波动和高血压,因此它的使用可能是OSA患者卒中管理的重要组成部分。
然而,在这一人群中,CPAP治疗的潜在问题是很多的:患者通常年龄较大,由于他们的功能残疾,可能无法使用口罩和设备。认知缺陷可能会阻碍对CPAP治疗重要性的理解,众所周知,CPAP治疗对于高接受和依从性至关重要。中风后不久,高比例的中央呼吸暂停可能会限制CPAP的作用。此外,面瘫的存在可能会导致严重的口漏,已知的鼻和咽粘膜问题,恶化的睡眠质量和较差的依从性12,13.最后,在中风患者中观察到的相对较低的主观嗜睡可能会影响患者的接受,因为CPAP的使用通常在嗜睡的患者中更大14.
因此,本研究的目的是前瞻性地调查nCPAP治疗脑卒中伴OSA患者的有效性、接受度以及对主观幸福感和血压的影响。
方法
两位经验丰富的神经学家证实了中风的诊断,并基于推荐诊断,完整的神经历史和检查,并报道了计算的断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)结果。通过条形指数评估入院时的功能残疾。确定了失语症的存在(定义为不具有进一步分化的失语症的任何迹象)。
确诊中风的受试者首先在病房使用Edentec II Plus设备(Mallinckrodt, St. Louis, MO, USA),根据打鼾史和阳性心肺筛查的基础上进行可能的OSA筛查。105例脑卒中患者(男性75例,女性30例)经夜间多导睡眠描记(Compumedics, Melbourne, Australia)确诊为OSA。在多导睡眠描记术之前,使用Epworth睡意量表评估睡意的主观水平。病人的特征见表1⇓和2⇓.
多导睡眠描记术于22:00-07:00 h进行。采用标准方法记录双通道脑电图(EEG)、眼电图(EOG)和下巴肌电图(EMG),如所述3..睡眠数据根据标准手工分阶段15根据美国睡眠障碍协会(ASDA)的标准对觉醒进行评分16.将呼吸暂停定义为气流或将热敏电阻信号的减少到<10%的基线的持续时间≤10秒。如果令人震腺或氧气去饱和度,则暂时达到10秒的呼吸暂停。根据呼吸努力通道(没有核糖和腹部运动的透明阻塞性组分)和中央爆发,在阻塞性(包括透明阻塞性组分)之间进行分化。低丙基oea被定义为≤10s的热敏电阻信号的可辨别减少,然后是令人讨厌或≥4%的去饱和度。呼吸障碍指数(RDI)计算为每小时睡眠的所有呼吸事件的数量。
治疗启动标准
阻塞性或主要阻塞性SDB和RDI≥15的患者适合进行CPAP滴定。医生向患者解释了治疗方法和可能出现的副作用。目前关于治疗影响的观点被解释了,即中风患者可以从夜间正常呼吸中受益。患者必须能够摘下口罩。在滴定夜之前的下午戴上口罩,但在滴定前没有提供培训课程。
滴定
在睡眠实验室使用AutoSet®(ResMed, Sydney, Australia)的全多导睡眠仪控制下进行CPAP滴定,其他地方也有描述17.在4例患者(4%)中,由于高压>16 cmH,由夜间工作人员将滴定切换到手动模式2.O被释放,但没有被容忍。如果发生严重泄漏(>0.4 L·s−1.)面罩由夜班工作人员调整或使用下巴带防止泄漏。
在病房上治疗
如果患者同意,则在病房继续使用AutoSet®的传统固定压力CPAP设备(Elite, ResMed, San Diego, CA, USA)。一般情况下,推荐压力由设备自动计算(排除泄漏>0.4 L·s期间后的第95百分位压力)−1.使用)18.加热湿化(HC 100, Fisher and Paykel, Auckland, New Zealand)只在抱怨鼻塞的患者中添加,他们认为这会妨碍治疗。患者在输液后监护病房≥1周。出院前,每个患者决定是否在家继续CPAP治疗,定义为初次接受。
幸福
在41名未被选中的深发展中风患者中,治疗对一般主观感觉的影响通过“你总体感觉如何?”通过使用100毫米视觉模拟等级(VAS),从0(完全不适合)到100(完全适合)。比较28例初次接受nCPAP的患者和13例未接受nCPAP的患者在开始治疗前和10天内mm (ΔVAS)的差异。
24小时血压
在16名未经选择的患有SDB的中风患者中,在CPAP治疗开始前和开始后10天,使用标准装置(Tenso 24®,Speidel&Keller,德国)进行24小时血压测量。使用非优势臂,并根据血压计校准装置。如果差异大于5 发现毫米汞柱,调整麦克风的位置。白天(07:00–22:00)的平均血压差异 h、 每15 分钟)和夜间(22:00–07:00 h、 每30 在接受治疗和未接受治疗的患者之间进行比较。“非吸食者”被定义为夜间血压下降<10%的患者。在此期间,现有的抗高血压药物没有改变。
统计
数据用平均值±sd表示。描述性统计是用均值和95%置信区间给出的。组间的差异分析使用t;检验成对或非成对比较。组间比较采用Fisher精确检验。以接受CPAP为应变量,年龄、性别、Epworth评分、失语症、Barthel指数、RDI、最小动脉血氧饱和度(s啊,一个2.)和压力作为自变量。A p-;值<0.05被认为是显著的。
结果
治疗的有效性
nCPAP治疗非常有效(表3)⇓).呼吸事件减少了80% (RDI为38±20.9)与7±7.1 h−1.治疗后,p<0.001),伴随血氧饱和度增加(最小s啊,一个2.76 + 9.8与89±4.6%,p<0.001),与预期一致。在滴定夜间,慢波睡眠显著增加(8.3±7.2)与睡眠时间(SPT)的12.5±10.9%,p<0.001),但快速眼动(REM)睡眠(10.1±6.0与观察到10.9±6.3%的SPT,p=0.206)。总觉醒指数下降了40%(39.4±15.5)与22.9±10.2 H−1., p<0.001),伴发中央性呼吸暂停降低(2.9±4.9)与0.8±1.4 h−1., p < 0.001)。4名患者(3.8%)在滴定夜拒绝治疗,另外4名患者由于滴定压力高(>16 cmH),不得不将自动滴定切换到手动模式一段时间2.O) 患者对这些药物的耐受性较差。令人惊讶的是,口腔泄漏似乎并不是一个大问题。
康复治疗结束时的初步接受
105例患者中有31例(29.5%)在滴定夜或住院数夜后拒绝CPAP。原因通常包括口罩不适或主观睡眠障碍。在某些情况下,没有给出任何解释。74例(70.5%)患者继续在家接受治疗。
无持续正气道压力接受患者的比较
在将患者与初级接受进行比较时,性别没有差异(男性:女性57:17与23:8, p=0.804)、体重指数(BMI)(29±5.3)与28±4.5公斤·m2.中风前的主观嗜睡(Epworth量表7.2±4.8)与7.1±4.3,p=0.927),严重程度(RDI 38±19.9)与38±23.6 h−1., p=0.940)或极小s啊,一个2.(75±10.5与77±7.9%,p = 0.505)。病房上的规定压力不差异(9.0±1.8与8.6±2.0 cmh2.O、 p=0.378)。根据Barthel指数(81±25.4),接受家庭CPAP治疗的患者在入院时表现出更好的功能能力与67±29.6,p = 0.021),患有失语症的症状较低(8与26%,p=0.012)。他们也趋于年轻(60±9.7)与63±7.8年,p = 0.082)。
logistic回归显示,失语症症状(系数b=−1.5126,p=0.026)和Barthel指数(b=0.0185, p=0.046)是成功接受的唯一显著预测因素,年龄具有边缘性显著性(b=−0.054,p=0.061,表4⇓).
在中风类型(出血或缺血与心脏,大血管,小血管,其他但确定的起源,和未知的起源)或病变部位(左或右,半脑或脑干)上没有差异。同样,睡眠期间的平均口漏也不是初次接受的决定因素(数据未显示)。
持续气道正压对主观幸福感的影响
41名接受健康调查的患者与其他研究人群在年龄、BMI、RDI和最小摄入量方面没有差异s啊,一个2.、Epworth评分、CPAP需要量、卒中后天数或Barthel指数(所有比较均不显著)。使用视觉模拟评分,接受CPAP者(n=28)显示健康改善(ΔVAS 26±26.3 mm),而未接受CPAP者(n=13)没有改善(ΔVAS 2±25.1 mm, p=0.021,图1)⇓).
对24小时血压的影响
16例患者在开始CPAP治疗前和10天后进行了24小时的血液测量,在临床、多导睡眠图和神经学数据上与全组无差异。此外,收缩压和舒张压没有差异,收缩压和舒张压的定义是当天病房三种标准常规测量值的平均值(收缩压131±13.0)与133±18.0 mmHg,舒张76±6.3与79±9.7 mmHg)。
11例患者依从性高(使用时间6.9±1.5 h·night)−1.),而5名患者未使用CPAP(使用时间为0.4±0.6) h·夜−1.).五名不依从患者的肥胖程度较低(BMI 25±1.8)与30±4.8公斤·m2.,p=0.04),且倾向于年龄更大(63±5.0)与57±10.3年,p = 0.12)。两组患者的OSA严重程度无差异(RDI 34±20)与44±22,p = 0.414)。5例不遵医嘱患者中有4例,11例遵医嘱患者中有8例有高血压病史。CPAP治疗开始10天后,依从性卒中患者的平均夜间动脉血压显著降低(ΔBP−8±7.3 mmHg),而依从性卒中患者的平均夜间动脉血压几乎没有变化(ΔBP 0.8±8.4 mmHg, p=0.037)。经过10天的治疗,11名依从性患者中有4人被归类为夜间血压“下降”,而5名不依从性患者中没有人出现夜间血压下降。两组白天的平均血压无差异(ΔBP−4.3±8.4)与−6.8±5.6 毫米汞柱,p=0.570)。
讨论
nCPAP是目前应用最广泛、最有效的OSA治疗方法。目前的研究表明,在神经康复环境下,CPAP可以有效治疗中风后的中度至重度OSA,在睡眠和呼吸方面都有明显改善。在固定压力治疗后使用自动滴定法,初级CPAP接受情况良好,但考虑到指导的程度,并不是很好。10天的nCPAP对依从性患者的主观幸福感和平均夜间血压有很大改善。
睡眠结构
目前研究中一个有趣的观察是慢波睡眠的反弹而不是快速眼动睡眠。在阻塞性睡眠呼吸暂停患者中,通常在第一个治疗的晚上,快速眼动和慢波睡眠会大幅增加18.目前受试者缺乏REM反弹的原因尚不清楚,因为SDB患者的REM睡眠和慢波睡眠(在较小程度上)都比未患SDB的患者减少3..一种可能的解释是,中风本身改变了中枢睡眠机制。总体唤醒次数减少,但未达到呼吸事件减少的程度,这表明该人群中除OSA外还有其他导致睡眠碎片化的原因。此外,睡眠结构的多导睡眠图结果不应过度解释一个单一的诊断和一个单一的滴定夜晚;适应夜没有在睡眠实验室进行。
滴定程序和后续行动
该研究中使用的程序与在无卒中的睡眠呼吸暂停人群中推荐的CPAP滴定方法有些不同。通常,患者在一个晚上被诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停,然后在第二天晚上人工滴定,第二天出院。参加自动滴定使用,随后在康复单位加强监督。AutoSet®自动滴定的有效性和低泄漏95%百分位压力对固定压力CPAP治疗的适用性最近已被其他人证实19.这种滴定程序允许对总泄漏量进行定量。在有和没有接受初次治疗的脑卒中患者中,泄漏的严重程度没有发现显著差异,这表明泄漏在接受治疗中并没有发挥主要作用。在Fachklinik Rhein/Ruhr的中风患者在神经康复期间常规住院3-4周。这允许密切监督,包括几乎每天的访问,调整口罩配件,并在第一周重复解释,随后密切监督,这是霍伊的建议et al。20..目前还不知道如果没有这种密集的培训会得到怎样的接受,但作者的印象是,为了获得充分的接受和遵从,这类培训是必要的。
验收
与任何慢性疗法一样,长期依从性对其有效性产生重大影响。简单中度至严重的OSA患者的CPAP接受据报道,范围在70-80%之间21,22.目前的研究表明,在选定的具有类似程度OSA的中风患者中,几乎可以达到相似的早期接受水平。依从者和不依从者在基线特征(人体测量数据、OSA严重程度)和Epworth睡意量表评估的主观睡意方面没有差异。成功接受的唯一重要预测因素是失语症的存在(负预测因素)和由Barthel指数量化的运动障碍的严重程度(也是负预测因素)。例如,失语症的优势比显示,在具有类似程度OSA但无失语症症状的中风患者中,失语症的接受率仅为22%。可以推测,失语症的存在可能与无法理解潜在的好处或无法主观评估治疗时的睡意变化有关。这可能部分解释了在中风发作后早期进行CPAP时,其他人报告的较高失败率。在简单的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症中,长期的依从性似乎与白天症状的最初严重程度有关,这些症状与警觉性和表现有关,特别是与白天的嗜睡程度有关。有证据表明,高达90%的有症状的患者在成功接受初次治疗后,长期继续使用CPAP23.这在目前的人群中是不确定的,因为主观嗜睡在患有SDB的中风人群中并不是一个主要问题。因此,在随访中可能会有较高的辍学率。然而,这一点不应过分强调,因为众所周知,爱普沃斯量表在这种设置中是有限的价值24.
OSA较轻且有鼻部和咽部副作用或CPAP治疗后无改善的患者最有可能停止治疗25.因此,人们相信,在治疗的头几周,强化训练对保持高依从性至关重要。
改善健康
在一组脑卒中患者中,采用VAS调查nCPAP对主观幸福感的影响。这是一个随机样本,与其他研究人群没有区别。这种类似量表的结果表明,有效的CPAP治疗可以改善患有SDB的中风患者的主观幸福感。这种改善的程度可能与无中风的睡眠呼吸暂停患者对情绪和认知功能的影响相似26.在心理学研究中,VAS用于检测情绪和主观激活的变化27.虽然使用了相对简单的测量方法,但这些结果表明,一些通常被归因于脑血管意外的认知缺陷可能是由于未诊断的睡眠呼吸障碍。然而,这种推测需要通过适当的神经心理测试,使用经过充分验证的仪器来证实。值得注意的是,所有员工(如。物理治疗师,ergotherapists等等。)认为这些患者在接受有效的NCPAP治疗时恢复康复。
血压
目前的研究首次表明,在中风患者中,即使使用nCPAP治疗OSA 10天,夜间平均血压也可能出现实质性下降。一些使用CPAP的人基本上从“不喝水”变成了夜间“喝水”。应该强调的是,根据负责的医生,这些患者正在接受最佳的抗高血压治疗。因此,nCPAP治疗可能对夜间动脉血压有明显的影响。其中1例患者为36岁男性,颅内高血压性出血,5种不同的降压药物均未达到合理的血压调节。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)确诊后,采用nCPAP治疗,血压昼夜节律恢复正常,用药少,血压易于调节28。CPAP可能会导致这些已经服用大量药物的患者出现不必要的血压下降。虽然在目前的人群中没有发生这种情况,但在需要最大限度抗高血压治疗的患者中应该考虑这种情况。在correSDB在高血压患者中的作用29.由于药物治疗难治性高血压和夜间血压升高对高血压患者具有较高的血管风险,降低夜间血压可能改善SDB卒中患者的预后。已有研究表明,即使舒张压仍高于与年龄相关的目标压5毫米汞柱,也会增加中风的可能性30.;舒张压分别为5、7.5和10 mmHg的延长差异与中风减少至少34%、46%和56%相关31.因此,降低脑卒中时的血压升高是二级预防的关键管理原则之一,因此,识别和治疗严重OSA应成为卒中标准管理的一部分。
结论:对于中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的稳定期卒中患者,鼻持续气道正压通气是一种有效、安全和重要的治疗选择。在目前的人群中,初步接受程度与单纯阻塞性睡眠呼吸暂停患者相似接受治疗与改善主观幸福感和降低夜间血压相关,这可能改善中风患者的预后。其在急性事件后的第一个月或两个月内的作用仍有待研究。
- 收到了2000年6月26日。
- 认可的2001年5月1日。
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