摘要
在纵向队列研究中,比较了英国雅芳和捷克共和国南摩拉维亚地区布尔诺和兹诺吉莫两个地理上确定的人群产前和产后烟草烟雾暴露与婴儿喘息疾病之间的关系。
研究人员招募了居住在规定地区且预产期在规定日期之间的怀孕女性。女性在怀孕期间和婴儿6个月大时完成了自我报告问卷。在这项分析中,使用了关于怀孕期间吸烟、环境烟草烟雾(ETS)暴露和婴儿出生6个月后报告的喘息疾病的回答。计算喘息与吸烟变量的比值比,并对潜在的混杂效应进行调整。
雅芳孕妇吸烟的流行率(17.5%)高于捷克共和国(7.1%)。雅芳婴儿在出生后6个月内接触ETS的比例(35.5%)也高于捷克共和国(9.7%)。在雅芳,6个月前报告的喘息患病率为21.4%,在布尔诺和Znojmo为10.3%。在雅芳,婴儿喘息与母亲怀孕期间吸烟有显著关系(优势比(95%置信区间)1.30 (1.09-1.56),p=0.004),但与出生后的环境暴露无显著关系(1.11(0.98-1.25))。相比之下,在捷克共和国的Brno和Znojmo,婴儿喘息与ETS暴露之间存在显著关系(1.66 (1.17-2.36),p=0.04),但与母亲怀孕期间吸烟无关(0.99(0.64-1.55))。
这项研究表明,在两个吸烟流行率不同的人群中,产前和产后烟草烟雾暴露与婴儿喘息疾病之间的关联存在明显差异。这些关系独立于一些与婴儿喘息有关的潜在混淆变量。对这些观察结果的可能解释包括婴儿产前和产后接触烟草烟雾的剂量相关影响。
捷克共和国研究的资金由捷克共和国卫生部内部赠款机构的第0208-9号赠款和捷克共和国卫生部内部赠款机构的NE 6143-2号赠款提供。雅芳父母和儿童研究(ALSPAC)有多个资金来源,包括医学研究委员会、国家哮喘运动、英国环境部和威康信托基金会。世界卫生组织为吸烟影响分析提供了资金。
父母吸烟已被证明与儿童的不良呼吸结果有关1。然而,产前和产后烟草烟雾暴露对幼儿呼吸健康的不同影响尚未得到充分阐明。婴儿呼吸系统疾病与母亲吸烟的关系比与父亲吸烟的关系更密切2可能代表烟草代谢物对宫内肺或气道发育的先天性影响3.。或者,幼儿与其母亲之间接触的增加可能导致从这一来源接触环境烟草烟雾(ETS)的增加。
怀孕期间吸烟与肺功能下降有关4在婴儿时期就气喘吁吁5,6。随着肺的生长,早期的喘息倾向可能会减少,但肺功能异常仍然存在7。宫内暴露于烟草烟雾代谢物可能对肺和气道发育有直接影响。其他与喘息疾病相关的影响也已被报道,包括t辅助细胞(Th2)反应的上调8以及可能增加免疫球蛋白e (IgE)的产生9。然而,目前几乎没有直接证据表明在子宫内儿童接触烟草烟雾可引起吸入性过敏10。出生后被动吸入ETS可通过对气道黏膜的直接炎症作用或增加呼吸道感染易感性而增加婴儿喘息的风险11。
虽然在产前接触烟雾影响的统计模型中通常考虑产后接触,但其对观察到的结果的独立贡献仍不清楚。很难确定在怀孕期间暴露于烟草烟雾,然后在无烟环境中长大的婴儿群体,因此不可能直接比较只暴露于产前或产后烟草烟雾的婴儿。比较经历不同环境暴露模式的儿童群体是检查对呼吸结果的不同影响的一种方法。使用类似的方法研究了来自两个离散人群的婴儿中报告的喘息疾病的患病率,以检查其与产前和产后烟草烟雾暴露的关系。
方法
这里报告的婴儿人口来自参加欧洲妊娠和儿童纵向研究(ELSPAC)的两个国家(英国和捷克共和国)。这项研究的设计是为了使所有居住在特定地理区域并预期分娩日期在特定日期之间的怀孕女性符合条件。使用自我报告问卷收集有关母亲、她的伴侣和研究儿童的健康、生活方式和环境暴露的信息。在一段时间内重复询问相同的问题。关于指标儿童的健康问题在6个月大时被询问,并每12个月重复一次。问卷是用英语写的,并翻译成捷克语。反向翻译是为了确保关键字和短语的含义被保留。该研究的完整研究方案已在之前发表12。所有研究问卷的详细信息可在雅芳父母和儿童研究(ALSPAC)网站上查看13。招募效率是通过比较研究期间的实际分娩人数和实际招募的女性人数来评估的。由于招募是基于预期而非实际分娩日期,因此招募的符合条件的女性比例(80-85%)是一个近近值,但在Avon有14,438名存活婴儿,在Brno和Znojmo有5,644名存活婴儿被纳入纵向研究。在这项研究中,选择了怀孕期间和出生后6个月的完整数据的母亲和婴儿对(雅芳10,683人,布尔诺和Znojmo 3,586人)。
吸烟的数据
母亲在怀孕期间的吸烟情况是由她们对中期(怀孕18-20周)发放给女性的问卷调查的回答确定的:“在过去两周内,你每天抽几支烟?”可获得的回答范围为:0;1 - 4;5 - 9;10 - 14;15 - 19;20 - 24;25 - 29;≥30 +。为了避免极端人群中出现少量病例,数据被重新划分为每天不吸烟、1-9支和10支或10支以上。
当孩子6个月大时,在收集喘息数据的同时,评估了ETS暴露情况。对于“婴儿每天在有人吸烟的房间里呆几个小时?”被用作个体受试者总暴露于ETS的标志,无论谁在工作日和周末吸烟。研究人员推断,周末暴露是个体累积暴露的最佳代表,因为周末暴露的婴儿暴露在最多样化的吸烟者群体中。使用暴露时间来量化这一风险因素,以考虑所有吸烟来源,包括家庭室外。吸烟变量分为每天无、<1小时和≥1小时的ETS暴露。
呼吸道发病率
出生后的前6个月是否存在喘息,取决于母亲对“您的孩子是否有过胸部喘息喘息的情况?”的回答。补充问题被问及有关喘息的频率,持续时间和诱因,但在本分析中,喘息被视为一个二分变量。
社会和人口变量(潜在的混杂因素)
产妇年龄根据母亲出生日期和婴儿分娩日期计算,产妇胎次定义为怀孕28周后导致活产或胎儿死亡的先前怀孕次数。从产妇健康问卷中获得产妇哮喘史。每个家庭的“拥挤指数”是用怀孕期间报告的住户数量除以可用的客厅和卧室数量得出的。在出生时确定婴儿的性别和妊娠,并在6个月时从母亲的问卷中获得婴儿的喂养做法。出生季节根据婴儿出生日期进行分类,并将其分为四个季度(1月- 3月;4 - 6月;7 - 9月和10 - 12月)。
统计分析
未调整的数据使用卡方或Fisher精确检验进行比较,在适当的情况下使用趋势卡方检验(卡方T)。多变量分析使用逻辑回归来确定两个吸烟变量和因二变量之间的关联。这些数据根据孩子的性别、母亲的年龄和胎次、出生时的胎龄、出生季节、母乳喂养的时间和过度拥挤进行了调整(>1人·房间−1)。结果以95%可信区间(CI)的未调整和调整比值比(OR)表示。采用5%显著性水平。
结果
完全吸烟和喘息数据的合格受试者比例在雅芳(10,683/14,438;74.0%)和捷克共和国(3,586/5,644;63.5%),但两个种群之间没有选择偏倚的证据。在雅芳,有吸烟数据的家庭中有21.5%的婴儿喘息,没有吸烟数据的家庭中有22%的婴儿喘息。在捷克共和国,同等比例分别为10.3%和10.7%。
雅芳、Brno和Znojmo在报告的孕妇怀孕期间吸烟流行率和婴儿周末暴露于ETS方面存在差异(表1)⇓)。在布尔诺和Znojmo, 7.1%的女性报告怀孕期间吸烟,而雅芳的这一比例为17.5%。两个地区报告吸烟<10支/天的女性比例相似−19.3%的雅芳吸烟者每天吸烟≥10支−1而布尔诺和Znojmo只有0.7%。在ETS暴露方面,雅芳地区报告有35.5%的婴儿暴露,布尔诺和Znojmo地区报告有9.7%的婴儿暴露。两种暴露类别中暴露时间越高,雅芳地区21.2%的婴儿暴露于ETS≥1小时·天,Brno和Znojmo地区3.3%的婴儿暴露于ETS−1。
Brno和Znojmo在出生后前6个月报告的喘息患病率(10.3%)低于雅芳(21.4%)。这些数据如表2所示⇓,说明了两个研究区域中喘息患病率、母亲吸烟类别和ETS暴露之间的关系。在雅芳、布尔诺和Znojmo,母亲在怀孕期间吸烟的婴儿与母亲不吸烟的婴儿相比,喘息的患病率更高。与捷克相比,雅芳孕妇怀孕期间吸烟数量与哮喘患病率之间似乎有更强的联系,在捷克,这种联系仅在未接触ets的组中明显存在。与未接触ETS的婴儿相比,这两个地区暴露ETS的婴儿喘息患病率增加,但除了未接触ETS的婴儿外,没有证据表明存在剂量-反应关系在子宫内。
婴儿喘鸣的ORs与每种环境和其他暴露的关系见表3⇓。对两个吸烟变量分别给出未调整和调整的or值。在逻辑回归模型中,对其他变量的or值进行了调整,以适应其他危险因素的影响。在捷克的数据中,未调整烟雾暴露变量的or值显示婴儿喘息与ETS暴露之间存在统计学上的显著相关性。在Avon人群中,未调整的ORs支持喘息与产前和产后ETS暴露之间的统计学显著相关性。当这些因素相互调整,以及性别、妊娠期、产妇年龄和胎次、分娩季节、产妇哮喘史和过度拥挤的影响后,捷克人群中婴儿喘息的ORs在ETS暴露中仍然具有统计学意义(1.66 (1.17-2.36),p<0.05)。在Avon人群中,ETS暴露的调整后OR无统计学意义,但产前暴露的OR具有高度统计学意义(1.30 (1.09,1.56),p=0.0042)。
其他在统计上与出生后前6个月的喘息有显著相关的因素在雅芳和捷克人群中显示出类似的关联模式。男性、早产和母亲有哮喘史都与婴儿喘息风险增加有关,而母乳喂养有明显的保护作用。在雅芳、布尔诺和兹诺吉莫,出生季节的影响似乎也类似,7月至9月间出生的婴儿出现喘息的OR最高。
在过度拥挤的环境中(>1人·室)暴露于ets的婴儿喘息患病率增加−1),与未暴露于相似条件下的婴儿相比(18与10.3%, p = 0.001)。这种差异在非过度拥挤家庭的捷克婴儿和过度拥挤发生率较低的雅芳儿童中都不明显。然而,在两种多变量模型中,过度拥挤都不是一个具有统计学意义的危险因素。
讨论
这项研究表明,婴儿在出生后的前6个月内出现明显的喘息与产前和产后暴露于烟草烟雾有关。当这些观察结果相互调整和其他潜在的混杂因素时,仅在产前暴露于母亲吸烟的婴儿中,与产后暴露于雅芳的ETS无关,观察到喘鸣ORs显著增加。相反,在捷克人群中,只有ETS暴露与婴儿喘息OR增加显著相关。虽然研究的捷克人群少于雅芳人群,因此检测统计学显著效应的能力较弱,但这并不影响or的大小。观察到的与婴儿喘息相关的其他具有统计学意义的危险因素的or在两个人群中显著相似。
与父母吸烟有关的婴儿呼吸系统疾病已被证明与母亲吸烟的关系比父亲吸烟更密切2。这可能与宫内暴露对胎儿肺发育的先天性影响有关,或者与母亲是婴儿在家中暴露于ETS的主要原因有关14。近年来,越来越多的人认识到婴儿喘息是许多婴儿的一种短暂状态15。这可能是由于宫内暴露于烟草烟雾代谢物导致的肺或气道发育异常。有几个研究小组已经证明,在婴儿出生后不久,暴露在环境中的影响变得明显之前,他们的肺功能就会出现异常16–18。患有功能性或结构性气道异常的婴儿更有可能在婴儿期因呼吸道病毒感染而喘息。这些观察结果与雅芳的研究结果一致,即母亲在怀孕期间吸烟与婴儿喘息有关。此外,对这两个人群出生季节的观察结果可能可以解释为,哮喘风险最高的组(7月至9月出生)的婴儿在被动母亲免疫的最低点到达冬季病毒季节,更容易发生呼吸道感染。
然而,从捷克人口中获得的有关吸烟的数据与这一假定的解释并不一致。目前的研究依赖于两个人群中母亲对吸烟行为的自我报告,ELSPAC研究设计没有考虑到母亲或婴儿中尼古丁代谢物(如可替宁)的测量。因此,这些自我报告没有生物学上的验证。对自我报告吸烟研究的荟萃分析结果表明,这些报告在大多数研究中是准确的,特别是观察性和其他研究设计19。此外,有关吸烟的问题是在相关健康结果出现之前提出的。没有理由表明捷克人口的报告存在偏差,尽管女性在怀孕期间少报自己的主动吸烟是对观察结果的一种可能解释。一项针对捷克布尔诺地区女性的研究表明,吸烟者尿液中的可替宁水平与非吸烟者没有显著差异20.。然而,即使在怀孕期间吸烟的女性中,婴儿喘息的患病率也低于轻度和重度吸烟的雅芳吸烟者。
可以推测,捷克女性吸烟的方式可能与英国女性不同,吸入主流烟的比例更小。这方面几乎没有证据。虽然已经对吸烟行为进行了跨文化研究,但这些研究往往侧重于吸烟数量,并显示了影响不同人群中这一变量的社会人口因素模式的差异21。另一种可能的解释可能是,宫内暴露于烟草烟雾导致的肺损伤存在一些保护因素,如维生素C22。吸烟的孕妇比不吸烟的孕妇摄入更少的维生素C和其他营养物质23。然而,这不太可能解释捷克和雅芳人群之间的差异,因为据估计,捷克共和国孕妇和哺乳母亲的维生素C摄入量仅达到推荐日摄入量的65-70%。
在捷克共和国观察到的喘鸣与ETS暴露之间的关联也可能是由于未报告的怀孕期间母亲吸烟引起的混淆。研究人员试图获得指标婴儿总接触ETS的替代指标,而不考虑其来源,但吸烟的母亲可能是这一总数的主要贡献者14。然而,母亲们似乎不太可能少报怀孕期间吸烟的情况,也不太可能在婴儿已经出现症状时准确地报告产后接触吸烟的情况。
与雅芳相比,Brno和Znojmo的ETS暴露的患病率和程度较低,但与婴儿喘息患病率的增加显著相关。这可能是暴露的持续时间很短,但暴露的强度在这个人群中非常高。研究人员将过度拥挤作为暴露强度的可能替代指标,理由是在过度拥挤的条件下暴露于ETS的婴儿可能暴露于更高水平的被动烟雾。在单变量分析中有一些证据表明这一点,但在多变量模型中对其他变量进行调整后,其影响不具有统计学意义。
在这些人群中,只研究了6个月前的喘息。宫内肺发育异常导致的喘息很可能在这一时期表现出来6这种症状可能会持续到3岁7。有人可能会说,随访持续的时间不够长,不足以认识到产后影响,但观察到与哮喘风险增加相关的其他因素存在显著关联,并且在捷克人群中发现了产后ETS暴露的独立影响。对雅芳人群的随访一直在继续,最近的研究已经证明了产前和产后吸烟对儿童晚期喘息的独立影响24。捷克人群中吸烟对婴儿喘息的产后而非产前影响的观察在很大程度上无法解释,使用尼古丁代谢物客观测量的进一步研究可能有助于阐明这一发现的机制。
国际合作研究最近强调了不同国家常见儿童呼吸系统疾病患病率的重要差异25。在跨文化、流行病学研究中,对有合理的先验证据在此类疾病中起作用的环境因素进行详细分析,可能会产生重要的差异关联。这些反过来可能有助于指导进一步研究常见儿童疾病(如哮喘和喘息)的因果因素。
致谢
欧洲妊娠和儿童纵向研究(ELSPAC)是世界卫生组织(WHO)的一项倡议。这项研究是ELSPAC家长和儿童以及各自国家的调查团队共同努力的结果。
ELSPAC协调中心:中心主任J.戈尔丁;H. Simmons,项目经理;S. Preece,翻译和回译,编辑和记录,A. Boyd,整理和编辑数据。
捷克共和国:L. Kukla,儿童健康研究所社会和预防儿科部;流行病学家M. Bouchalova;马萨里克大学医学院D. Hruba;马萨里克大学哲学系M. Tyrlik;J. Hrdinova,儿科医生;J. Balharova,儿科医生;I. Samsula,计算机技术员;社会工作者J.瓦茨拉夫科娃;秘书V.克列奇;V. Vacova,现场工作者/探亲员; J. Klimesova, Field Worker/Family Visitor; S. Bizikova, Field Worker/Family Visitor; Z. Hudcova, Coder; J. Stastna, Keyboard Operator; I. Rojkova, Keyboard Operator; J. Winkler, Sociologist; P. Mikyska, Paediatrician, Znojmo; M. Novakova, Children's Nurse, Znojmox.
雅芳:ALSPAC研究小组的成员在ALSPAC网站上列出13。
- 收到了2000年2月2日。
- 接受2001年2月25日。
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