慢性血栓栓塞性肺动脉高压的ERS声明
- 马里昂Delcroix1,2,29⇑,
- 亚当Torbicki3.,27,
- 迪帕格帕兰4,27,
- 奥利弗Sitbon5,27,
- 弗雷德里克·a·克洛克6,27,
- 艾琳朗7,27,
- 大卫•詹金斯8,27,
- 尼克·h·金9,27,
- 马克·亨伯特5,27,
- 泽维尔洁5,27,
- 安东·冯·诺德格拉夫10,27,
- 乔安娜Pepke-Zaba8,27,
- 菲利普Brenot11,
- 彼得Dorfmuller12,13,14,
- Elie Fadel15,
- Hossein-Ardeschir Ghofrani12,13,14,
- 马吕斯·m·霍珀15,
- 帕维尔Jansa16,
- 迈克尔Madani17,
- Hiromi松原18,
- Ogo武19,
- 埃克哈德•Grunig20.,
- 安德里亚·D 'Armini21,
- Nazzareno Galie22,
- Bernhard迈耶23,
- 帕特里克·科尔凯利24,30.,
- Gergely Meszaros25,30.,
- 埃克哈特·迈耶26,28,29和
- 杰拉尔德Simonneau5,28,29
- 1比利时鲁汶大学肺高压中心呼吸内科临床科室
- 2比利时鲁汶,KU Leuven, Dept CHROMETA
- 3.波兰Otwock, ECZ-Otwock研究生医学教育中心肺循环,血栓栓塞性疾病和心脏病学系
- 4英国伦敦,帝国学院医院NHS信托医院放射科
- 5大学Paris-Saclay;Inserm umr_s999, Service de Pneumologie, Hôpital Bicêtre (AP-HP), Le Kremlin-Bicêtre,法国
- 6荷兰莱顿大学医学中心血栓和止血学系
- 7维也纳医科大学,奥地利维也纳
- 8皇家帕普沃思医院,剑桥大学医院,英国剑桥
- 9美国加州大学圣地亚哥分校,La Jolla, CA, USA肺,重症监护和睡眠医学部
- 10荷兰阿姆斯特丹自由大学,阿姆斯特丹UMC肺医学系,阿姆斯特丹心血管科学
- 11法国巴黎南大学玛丽兰龙格医院
- 12吉森大学和马尔堡肺中心,德国肺研究中心(DZL),德国吉森
- 13伦敦帝国理工学院医学系,英国伦敦
- 14德国巴特瑙海姆的kerckhoff诊所肺内科
- 15汉诺威医学院,德国汉诺威
- 16捷克布拉格查尔斯大学第一医学院心血管内科第二系和布拉格综合大学医院
- 17美国加州大学圣地亚哥分校Sulpizio心血管中心
- 18国立医院组织冈山医疗中心,冈山,日本
- 19国立脑心血管中心,大阪,日本
- 20.德国海德堡大学医院的Thoraxklinik Heidelberg
- 21帕维亚大学医学院心脏外科、胸内移植和肺动脉高压科,意大利帕维亚市圣马泰奥市I.R.C.C.S. Policlinico基金会
- 22博洛尼亚大学,意大利博洛尼亚
- 23汉诺威医学院诊断与介入放射学研究所,德国汉诺威
- 24爱尔兰,都柏林,爱尔兰
- 25PHA欧洲,匈牙利
- 26德国巴特瑙海姆的Kerckhoff诊所胸外科
- 27段编辑器
- 28平等的贡献
- 29联合主席
- 30.患者代表
- Marion Delcroix,比利时鲁汶大学医院呼吸疾病科,herstreat 4493000 Leuven。电子邮件marion.delcroix在{}uzleuven.be
摘要
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是急性肺栓塞的罕见并发症,无论有无症状。肺近端动脉被纤维化血管内物质阻塞,再加上继发性血管微血管病变<500µm,导致肺血管阻力增加和进行性右心衰。红血块转化为纤维化物质残留物的机制尚未阐明。在肺动脉高压患者中,当通气/灌注肺扫描显示不匹配的灌注缺陷,并通过右心导管和血管成像证实时,怀疑诊断。今天,除了终身抗凝治疗外,治疗方式还包括手术、血管成形术和根据病变的定位和特征进行药物治疗。
本声明概述了有关CTEPH诊断和管理的文献和当前实践的综述。它涵盖了急性肺栓塞的定义、诊断、流行病学、随访、病理生理学、肺动脉内膜切除术治疗、球囊肺血管成形术、药物及其联合治疗、康复和CTEPH的新研究方向。
它代表了欧洲呼吸学会、国际CTEPH协会和欧洲肺参考网络在肺动脉高压领域的首次合作。188bet官网地址该声明总结了目前的知识,但没有对临床实践提出正式的建议。
摘要
关于慢性血栓栓塞性肺动脉高压的ERS声明概述了关于CTEPH诊断和管理的文献和当前实践的回顾https://bit.ly/34dIjot
文件范围
自2015年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲呼吸学会(ERS)肺高压(PH)诊断和治疗指南发布以来[188bet官网地址1],在慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的认识、诊断和管理方面取得了相当大的进展。因此,ERS认为需要一份说明文件,以便考虑到该领域最近的发展。一个多学科工作组,由来自ERS,国际CTEPH协会(ICA)和欧洲参考网络(ERN)-肺的成员组成,包括肺病学,心脏病学,心胸外科,放射学和病理学的专家,以及患者代表,定义并回答了与CTEPH管理相关的关键问题。工作组试图寻找一个明确的定义;综述了影像学技术、流行病学、急性肺栓塞(PE)的随访、微血管病变、肺动脉内膜切除术(PEA)、球囊肺血管成形术(BPA)的适应症、药物治疗和多模式方法;并定义了研究问题和重点。
方框1报表摘要
1定义 |
1.1所有症状可归因于肺动脉内血栓后沉积的患者均可认为患有CTEPD,伴或不伴PH。CTEPH仍然是PH患者的首选术语。 |
1.2 CPET和运动- rhc有助于CTEPD的定义,有助于确定存在合并症和无静息PH的患者运动限制的主要原因。 |
1.3在许多CTEPH患者中,静息mPAP通过手术或多模式治疗恢复正常,患者感觉健康,但不太可能使所有肺血管恢复正常。 |
2诊断 |
2.1V' /问闪烁成像仍然是排除CTEPD最有效的筛查工具。V' /问SPECT已被证明优于平面成像,是首选的方法。由于不熟悉三维解剖的临床医生可能不容易从平面成像过渡到SPECT,因此可以从SPECT重新投影二维平面图像而不会失去诊断准确性。 |
2.2替代灌注技术,如双能计算机断层扫描和磁共振灌注在理论上具有许多优势V' /问,但在技术上更具挑战性和昂贵,可用性有限,缺乏多中心验证。因此,它们不会被取代V' /问在目前的临床实践中。 |
2.3高质量CTPA足以诊断近端CTEPH,但CTPA阴性,即使高质量,也不能排除CTEPH,因为远端疾病可能会被遗漏。 |
2.4锥束计算机断层扫描和区域检测器计算机断层扫描可以更准确地显示亚节段血管系统,并已被证明对BPA的程序指导有用。在推荐常规临床应用之前,该技术的益处需要在前瞻性试验中进行验证。 |
2.5 MRI尚未完全整合到CTEPH诊断算法中,因为它的使用严重依赖于当地实践,并且仅在少数具有专业知识聚集的高容量机构中常规实施。 |
3)流行病学 |
3.1 CTEPH是PE的一种罕见且未被诊断的并发症,在首次出现时,可能被错误地归类为急性PE。 |
3.2急性PE后持续灌注缺陷是常见的,但具有高度不同的临床相关性,从完全无症状到建立CTEPH。 |
3.3由于缺乏其自然史数据,我们没有证据表明没有PH的CTEPD是CTEPH的早期阶段。 |
3.4目前文献无法证明VKAs与NOACs治疗静脉血栓栓塞患者CTEPH发生率有何差异,但尚未进行严谨的研究。 |
3.5对有特定危险因素的无症状患者进行CTEPH筛查可能是有效的,但没有任何数据支持。 |
4急性PE后随访 |
4.1早期诊断CTEPH可能与患者预后相关。它可以通过针对具有CTEPH危险因素或影像学表现提示CTEPH的急性PE患者来实现。 |
4.2通过准确评估用于PE诊断的CTPA图像、CTEPH的个体危险因素以及PE过程中功能受限和/或右心衰的症状,可以识别有CTEPH风险的患者。 |
4.3超声心动图是疑似CTEPH患者的首选检查。其他测试,如莱顿CTEPH排除标准,V' /问扫描或CPET可用于排除CTEPH的存在和/或建立替代诊断。 |
4.4 PE患者考虑CTEPH的最佳时机是在常规3个月随访时,但对于症状严重或病情恶化的患者,可能需要更早的随访。 |
5病理生理学 |
5.1目前的知识表明,CTEPH存在两种类型的血管病变:大弹性肺动脉近端纤维化阻塞和肺血管<500µm继发性微血管病变。 |
5.2 CTPA可以对肺和支气管循环进行形态学描绘,而MRI可以对支气管肺分流的程度进行解剖可视化和半定量分析。这些技术都不能量化微血管病变。 |
5.3与特发性PAH相比,CTEPH患者的右心室适应性较差,但PEA成功后大部分恢复。 |
6豌豆 |
6.1对PEA中心的要求仅基于专家意见,但建议中心的年业务量≥50例,并建议有一名经过适当培训的外科医生。 |
6.2 BPA和PEA在解剖学上可能有相当大的重叠,但节段性和亚节段性疾病适合在高容量的专家中心进行手术。 |
6.3 PEA后的成功结果是多因素的,假定住院死亡率<5%,3年生存率为90%,功能等级和生活质量得到改善。 |
6.4 PEA后残留PH值约为50%,是最近引入的医学疗法和BPA的靶标。有一些证据表明,如果在出现症状的情况下,pea后的mPAP仍保持在30毫米汞柱以下,则可以使用它们。 |
7双酚a |
7.1不能手术的CTEPH患者可以从BPA中获益。最佳的CTEPH治疗需要多学科的团队方法,考虑PEA,药物治疗和BPA。 |
7.2双酚a后的长期结果可在手术后8年内获得。BPA的安全性和有效性与中心经验相关。 |
7.3血管损伤而非再灌注性肺水肿是BPA后肺损伤的可能原因。 |
7.4与PEA类似,在高容量中心进行适当的培训对BPA至关重要。 |
8医疗 |
8.1根据现行指南,CTEPH患者应终身抗凝治疗;vka是CTEPH抗凝治疗的主要方法,但noac的使用越来越多,目前还没有安全问题的报道。抗磷脂综合征是NOACs的禁忌症。 |
口服鸟苷酸环化酶刺激剂Riociguat和皮下前列环素类似物treprostiil被批准用于不能手术的CTEPH或PEA后持续/复发性PH患者;其他PH药物已经在CTEPH中进行了测试,并且在标签外使用。 |
口服联合治疗是严重血流动力学损害的CTEPH患者的常见做法。 |
在BPA和/或PEA成功后,通常考虑停用PH药物。 |
9多式联运治疗 |
9.1对于多模式治疗的资格标准尚无共识,这取决于每个CTEPH中心的专业知识和判断。多模式治疗的患者选择在专家中心通过多学科团队方法进行。 |
9.2没有令人信服的证据表明术前药物治疗对可手术的CTEPH患者有益。然而,在专家中心的多学科团队评估后,有时会考虑在选定的高风险患者(术前肺血管阻力高)中使用ph靶向药物作为PEA的桥接治疗。 |
9.3对于手术可及与不可及病变混合的患者,双酚a作为PEA前桥接治疗的作用有待探讨。同时结合PEA和BPA的混合手术对此类患者的潜在益处需要进一步的研究来证实。没有足够的证据支持使用双酚a作为PEA早期失效的抢救程序。对于PEA后持续症状性PH的患者,通常采用额外的BPA,最常与PH靶向药物治疗联合使用。 |
9.4大多数工作组成员在使用双酚a之前使用ph靶向治疗来提高双酚a的安全性,尽管没有临床试验调查这种方法对双酚a相关并发症发生率的益处。一些数据表明,ph靶向治疗和双酚a联合治疗比单独药物治疗效果更好。 |
10康复 |
10.1尽管与PAH相比,运动生理学在CTEPH方面略有不同,但我们有理由相信,康复对两种情况的积极作用是相似的。 |
10.2对于不能手术的CTEPH患者,康复似乎是有效和安全的。 |
10.3尽管大多数关于CTEPH和PAH康复的关键试验是基于三级转诊机构的住院培训,但小型非随机研究表明,以家庭为基础的康复也可能是一种有效和安全的选择。 |
10.4对PEA或BPA后的CTEPH患者进行仔细监测的低剂量康复计划可视为标准护理。 |
11个全球研究方向 |
11.1为了获得新的遗传见解和基础科学进展,应通过生物银行建立国际合作,使研究人员能够获得代表大量患者的数据。整合临床和组学测量将确定临床有价值的诊断特征和潜在的未来干预途径。 |
11.2有必要通过前瞻性全球登记来解决儿科患者的CTEPH问题。 |
CTEPD:慢性血栓栓塞性肺病;PH值:肺动脉高压;CTEPH:慢性血栓栓塞性肺动脉高压;CPET:心肺运动测试;RHC:右心导管;mPAP:平均肺动脉压;V' /问”:通气/灌注;SPECT:单光子发射计算机断层扫描;CTPA:计算机断层肺血管造影术;BPA:球囊肺血管成形术;MRI:磁共振成像;PE:肺栓塞;VKA:维生素K拮抗剂;NOAC:非维生素K拮抗剂口服抗凝剂;PAH:肺动脉高压;PEA:肺内膜切除术。
方法
工作组主席在ICA董事会成员的支持下,编制了一份他们认为对CTEPH的诊断和管理重要且相关的11个主题的清单。工作组成员(27名专家和两名患者代表)针对这些主题分为小组(补充表S1)。每个小组都确定了三到四个与他们的主题相关的关键问题。这些问题在2019年3月的第一次面对面会议上进行了讨论。一旦关键问题达成一致,各小组准备了各个小节,然后在2019年9月马德里ERS大会期间的第二次面对面会议上提出和讨论,随后进行修订,直到达成所有共同作者的同意(2020年2月)。所有共同作者都严格修改并批准了最终声明(2020年3月)。手稿定稿后提交给了欧洲呼吸杂志经ERS指南委员会批准后(2020年4月至5月)。该声明在ERS虚拟国际大会(2020年9月)上发表。
目前的ERS声明结合了基于文献检索和面对面会议讨论的循证方法和工作组成员的临床专业知识。工作组成员通过从MEDLINE (通过PubMed)和Embase (通过Ovid),由子组成员执行,大多数没有日期限制。最后一次搜索是在2020年2月;然而,工作组成员还跟踪了在此日期之后出现的任何相关引用,直到2020年4月提交。检索仅限于英国文献,没有日期限制。采用“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”及各章节的相关关键词(补充表S2)。此外,对参考文献列表中提到的文章进行人工搜索。
工作组的所有成员在项目开始前和提交稿件时都披露了他们的利益冲突。
1定义
1.1目前的定义:鉴于新的诊断方法和建议降低PH的平均肺动脉压阈值,是否需要改变它?如何最好地定义有血栓后沉积但静止PH值不高的症状患者?
根据静息PH的存在与否,目前有两个术语用于描述有症状的慢性血栓栓塞性肺动脉闭塞患者:慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)和慢性血栓栓塞性疾病(CTED)。
2015年ESC/ERS诊断和治疗肺动脉高压指南中提供的定义[1]指出,“CTEPH的诊断是基于至少3个月有效抗凝治疗后的结果,以便将其与‘亚急性’PE区分开来。这些发现是mPAP≥25mmhg, paap≤15mmhg,肺部扫描不匹配的灌注缺陷和CTEPH的特定诊断征象,如环形狭窄,网状/狭缝和慢性全闭塞(袋状病变或锥形病变)。。最近,运动受限的有症状患者的队列被描述为与CTEPH相似的阻塞性病变,但没有静息PH [2,3.]。然而,他们可能受益于同样的治疗,包括终身抗凝,PEA和BPA。报告作者提出了“慢性血栓栓塞性疾病(CTED)”这一术语,这是不明确的,因为它没有具体说明它涉及肺血管。
CTEPH和CTED之间的唯一区别是静止PH的存在与否。然而,根据科学证据,PH的定义发生了变化,即阈值平均肺动脉压(mPAP)从25降低到21 mmHg,毛细血管前PH的定义也发生了变化,即阈值肺血管阻力(PVR)从3个Wood单位降低到2个Wood单位[4]。这些较低的阈值,如在即将出台的指引中采纳,可能会影响将前CTED患者指定为CTEPH患者[2,5- - - - - -9) (补充表S3)。
为了解决这一术语困境,在工作组成员中进行了一次调查。在对所有关于主要疾病和有或没有PH的子实体名称的主张进行整理后,进行三轮投票过程,直到达成共识。对于所有通气/灌注出现不匹配灌注缺陷的有症状患者(V' /问在计算机断层肺血管造影(CTPA)、磁共振成像(MRI)或常规肺血管造影上发现有组织的纤维化血块的扫描和特定征象,如环状狭窄、网状/狭缝和慢性全闭塞(袋状病变或锥形病变),在有效抗凝治疗≥3个月后,工作组选择了“慢性血栓栓塞性肺病(CTEPD)”的总称。其中一些患者在休息时没有PH值,无论公认的定义是什么。对于其他患者,维持“慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)”这一术语。在这种情况下,静止PH的存在不仅是近端血管阻塞的结果,也可能与继发性微血管病变以及潜在的肺部或左心疾病有关。
1.2是否应将心肺运动试验和右心导管置入纳入定义,其阈值是什么?
由于CTEPH的症状出现在运动期间,在休息时进行的测试,包括右心导管(RHC),可能缺乏敏感性。人们期待已久的最近制定的运动PH标准并不是检测“运动CTEPH”的最佳标准,因为它们考虑的是总PVR (mPAP/心输出量),而不是PVR,忽略了运动时肺动脉楔压(PAWP)的变化[10]。然而,由于胸内压力的呼吸变化较大,在运动高峰时可靠地测量PAWP可能很困难。心肺运动试验(CPET)不仅用于预后目的,而且用于疑似肺血管疾病患者呼吸困难的鉴别诊断[11- - - - - -15]。候选CPET诊断参数反映了通风效率低下,包括二氧化碳的高通风当量(分钟通风/二氧化碳产生)斜率和低潮汐末二氧化碳张力,在运动时进一步降低[16]。这两种方法都有希望用于无症状或仅轻度PH且影像学结果可能提示CTEPD的有症状患者的鉴别诊断。此外,目前尚不清楚CTEPH是否可以在影像学提示血管内改变的情况下诊断,但也可以在左心室充盈压力增加的患者中诊断。去除毛细血管前阻塞的治疗是否会导致肺充血,或者相反,是否会通过恢复通气但灌注不足的肺区域的血流来改善心肺储备,目前尚不清楚。
CTEPH转诊中心的新成像工具和放射科医生经验的增加,使慢性血栓栓塞性梗阻患者的临床表现为急性PE或长期进行性运动限制成为可能。CTEPH的定义需要抗凝治疗3个月。对于血流动力学稳定的患者和在初始抗凝治疗期间明显改善的患者,这当然仍然是合理的。然而,在个别严重受损的病例中,有明显的慢性血管内改变,CTEPH的诊断和特异性治疗可以由经验丰富的CTEPH团队考虑,而不管抗凝治疗的持续时间。
1.3 CTEPH可以治愈吗?
尽管手术、介入性治疗和医学治疗取得了最佳效果,而且显然是成功的,但肺循环并没有完全恢复正常V' /问在随访期间进行的扫描。因此,治疗可能使CTEPH患者感觉健康,但不可能完全治愈所有受影响的肺血管:动脉、静脉和全身络[17,18]。此外,恢复正常预期寿命的可能性在一定程度上受到终身抗凝相关的潜在并发症的限制。
声明:定义
1.1所有症状可归因于肺动脉内血栓后沉积的患者均可被认为患有CTEPD,伴或不伴PH。CTEPH仍然是PH患者的首选术语。
1.2CPET和运动- rhc有助于CTEPD的定义,有助于确定存在合共病和无静息PH的患者运动限制的主要原因。
1.3在许多CTEPH患者中,静息mPAP通过手术或多模式治疗恢复正常,患者感觉健康,但不太可能使所有肺血管恢复正常。
对未来CTEPH定义研究的建议
a) exercise-RHC和CPET仍然需要建立和验证阈值,这些阈值可以纳入CTEPD定义
b)伴有显著左心/肺疾病患者CTPED和CTEPH定义的研究
2诊断
在PH患者中,CTEPH的诊断是可疑的V' /问扫描显示灌注缺陷不匹配,经RHC和肺血管显像证实[1,19,20.]。考虑到成像技术的主要进展,讨论了以下几个方面。
2.1单光子发射计算机断层扫描是否应该取代平面断层扫描V' /问”?
V' /问在CTEPH诊断算法中,闪烁成像一直被认为是最有效的筛查工具[1]。在临床实践中有一种替代平面的新趋势V' /问单光子发射计算机断层扫描(SPECT)V' /问”。虽然大多数系统综述和荟萃分析都认为SPECT优于平面成像,但它们都是基于急性PE [21- - - - - -23的灵敏度越高V' /问SPECT检测CTEPH的方法也已被证实[24]。V' /问SPECT对每个正确诊断的同位素剂量较低[22]。低剂量计算机断层扫描(CT)的加入V' /问SPECT通过识别伴发肺实质疾病提高特异性[25]。SPECT定量可以提供CTEPH疾病严重程度的测量[26]。基于对现有文献的回顾[23- - - - - -28]以及临床实践(补充表S4),大多数工作组成员使用V' /问在可能的情况下,SPECT作为选择的方法,并遵循简化的二分解释标准。作者承认,从平面成像到SPECT的过渡可能并不容易,特别是对于不熟悉三维解剖的临床医生。这可以通过生成从SPECT数据重新投影的二维平面图像而不失去诊断准确性来克服[27) (图1)。
2.2双能计算机断层扫描或MR灌注是否可行V' /问为CTEPH诊断?
自推出以来的过去十年中,双能计算机断层扫描(DECT)在CTEPH中的作用在其检测实质动脉灌注和测量肺血管储备的能力方面不断发展。DECT碘图显示肺实质碘分布,是肺灌注的替代标记物[29]。CTEPH的DECT表现与肺动脉高压(PAH)有显著差异[30.) (图2)。根据栓子的衰减值,DECT可用于鉴别急性PE和CTEPH [31]。此外,远端CTEPH的检测得到了改进,因为即使在没有可见的形态学动脉异常的情况下,灌注缺陷也被证明[32]。肺灌注血容量(PBV)图的自动量化可以提供CTEPH严重程度的客观测量[33,34]。有几个小体积的研究将PBV地图与平面和V' /问具有中等到良好相关性的SPECT成像[30.,35- - - - - -38]。缺乏完全的一致性并不奇怪,因为这两种技术在生理上并不等同。
工作组成员承认DECT的优势及其在一次测试中为CTEPH提供解剖和功能信息的能力,但目前还不能取代V' /问作为一种筛选测试,在实践中有各种原因(补充表S4)。主要的限制是能够进行DECT的CT系统的可用性以及随之而来的成本问题。此外,对于获取一致且可重复的PBV图像,缺乏标准化的方案。需要进一步的研究来克服这些限制并验证DECT在CTEPH中的作用。
动态对比增强(DCE)-MR灌注是在钆第一次通过时三维屏气采集,具有与平面相当的灵敏度和增加的灵敏度V' /问CTEPH的SPECT检测[39,40) (图3)。限制DCE-MR作为筛查工具使用的一个关键因素是设备和专业知识缺乏广泛可用性。在常规实施MR作为CTEPH的单一成像检查之前,需要克服其他问题,如技术要求和涉及肺实质评估的挑战。
2.3高质量CTPA是否足以诊断,还是需要数字减影血管造影?
持续的技术进步不断完善CT在CTEPH诊断算法中的作用。现代CTPA可能不逊色于V' /问诊断CTEPH [41],但一个基本的保留是CTPA阴性不能排除CTEPH,因为小血管疾病可能被遗漏。CTPA的技术质量是其使用变化的重要因素,非cteph专家中心的CT解释不一致也是如此[42]。最近的一项荟萃分析表明,高质量的CT研究在基于血管的分析中检测CTEPH的总灵敏度为99%,特异性为97% [43]。一些大容量的CTEPH专家中心使用CT数据提供疾病位置和程度的路线图,以进行可操作性评估。
大多数工作小组成员使用高质量的CTPA (补充表S5)作为诊断近端CTEPH的良好无创替代方法。此外,经验丰富的操作人员使用CTPA在疾病分布近端的选定病例中评估PEA的适用性。
2.4锥束CT、区域检测器CT等CT新进展的作用
数字平板探测器锥束计算机断层扫描(CBCT)是最近的一项创新,可以与c臂系统结合使用,提供投影放射照相、透视、数字减影血管造影(DSA)和体积CT。CBCT能够更好地描绘CTEPH的远端病变(图4)。与DSA和常规CT相比,CBCT在描绘亚节段动脉异常方面更敏感,与选择性血管造影相比,CBCT在检测和表征这些病变方面更准确[44- - - - - -47]。CBCT是BPA程序指导的有用工具,因为它有助于获得适当的工作投影,并允许有针对性的选择性成像和治疗。CBCT引导下的BPA [48,49或ecg门控和区域检测器计算机断层扫描(ADCT)(320排)[50有效且非常安全。这些优势必须与CBCT的侵入性相平衡。关于CBCT在CTEPH患者中的辐射剂量测定的文献有限,但很明显,剂量将根据所使用的方案而变化,平均为~ 3 mSv [44]。
总之,这些都是高端技术,可以为CTEPH的诊断和治疗提供更好的解剖学定义,但价格昂贵且不广泛使用。由于它们仍在发展中,因此它们的使用协议没有标准化。该技术的益处需要在推荐常规临床应用之前进行前瞻性试验验证。
2.5心脏MRI在诊断算法中的作用是什么?
虽然MRI非常适合CTEPH的诊断和随访,但尚未完全纳入CTEPH的诊断算法。它的使用在很大程度上依赖于当地的实践,只有在少数有专业知识聚集的大容量机构中例行实施。
磁共振血管造影诊断
磁共振灌注后的高空间分辨率磁共振血管造影可提高MR的诊断性能。回顾源图像并使用多平面重构来评估复杂的血管解剖是必要的。MR血管造影最大强度投影(MIP)以与DSA相当的格式提供肺动脉树的概述。
灌注MRI检测CTEPH的敏感性为97%,特异性为92%,阳性预测值为95%,阴性预测值为96%,性能与V' /问“闪烁和CTPA”[40]。在一项比较对比增强MR肺血管造影(CE-MRA)、CTPA和DSA的疗效的研究中,CE-MRA在主/大叶水平上诊断CTEPH的敏感性和特异性分别为83.1%和98.6%,在节段水平上诊断CTEPH的敏感性和特异性分别为87.7%和98.1%,但在描绘亚节段动脉方面,DSA优于CE-MRA [51]。此外,CE-MRA被证明可以识别近端和远端CTEPH,其灵敏度和特异性分别为98%和94% [52]。
诊断时评价PH严重程度的右心室功能
心脏MR是评估右心室(RV)大小和收缩功能的参考标准[53并且能够在CTEPH患者的诊断检查和随访中始终如一地提供准确的右心室功能评估。MRI已被用于无创证明PEA技术上的成功,如右心室反向重塑和室间隔不同步和肺间隙的改善[54- - - - - -56]。双酚a诱导的右心室反向重构也已被证实在不能手术的疾病患者中使用心脏MR [57]。右心室插入点的晚期钆增强(LGE)与PAP升高密切相关,但其在CTEPH中的患病率尚不明确,其预后意义仍不确定。在ASPIRE注册的39例CTEPH患者的亚组中[52], 97%的右心室铰链点增强,这使得作者得出结论,它的存在对于检测右心室后负荷的严重增加是高度敏感的。参数映射技术表明,即使在没有LGE的情况下,CTEPH中隔膜的原生T1值也会升高[58]。需要更大规模的试验来了解量化间隔纤维化作为未来预测和治疗监测工具的潜力。
无创(基于核磁共振的指标)测量血流动力学参数是最佳时间吗?即。我们可以用基于mr的数据代替RHC吗?
迄今为止,将基于核磁共振的血流动力学参数与RHC数据关联起来的尝试取得了有限的成功[52,59- - - - - -64]。已经引入了各种多参数模型来根据心脏MR数据估计mPAP和PVR,但由于可比较研究数量少且缺乏前瞻性临床队列,验证受到挑战。然而,应变成像、参数映射和四维流动MR等技术的进步很可能在为CTEPH筛选和监测提供关键指标方面具有巨大潜力。
MRI有潜力为CTEPH的诊断和随访提供一种无创的整体方法,但由于在技术获取方面的感知和实际问题,对长期获取时间的偏见以及缺乏解释方面的专业知识,临床界普遍缺乏接受度。在将MR常规整合到CTEPH诊断算法之前,需要进行多中心前瞻性试验和重点培训,以实现范式转变。
声明:诊断
2.1V' /问闪烁成像仍然是排除CTEPD最有效的筛查工具。V' /问SPECT已被证明优于平面成像,是首选的方法。由于不熟悉三维解剖的临床医生可能不容易从平面成像过渡到SPECT,因此可以从SPECT重新投影二维平面图像而不会失去诊断准确性。
2.2替代灌注技术,如双能计算机断层扫描和磁共振灌注在理论上具有许多优势V' /问,但在技术上更具挑战性和昂贵,可用性有限,缺乏多中心验证。因此,它们不会被取代V' /问在目前的临床实践中。
2.3高质量CTPA足以诊断近端CTEPH,但CTPA阴性,即使高质量,也不能排除CTEPH,因为远端疾病可能会被遗漏。
2.4锥束计算机断层扫描和区域检测器计算机断层扫描可以更准确地显示亚节段血管系统,并已被证明对BPA的程序指导有用。在推荐常规临床应用之前,该技术的益处需要在前瞻性试验中进行验证。
2.5 MRI尚未完全整合到CTEPH诊断算法中,因为它的使用严重依赖于当地实践,并且仅在少数具有专业知识聚集的高容量机构中常规实施。
对未来CTEPH诊断研究的建议
a) DECT筛查和诊断CTEPH的前瞻性多中心验证
b) mri(灌注、血管造影和参数模型)用于CTEPH筛查、诊断和疾病严重程度评估的前瞻性多中心验证
3)流行病学
3.1 CTEPH的发病率和患病率:CTEPH是急性PE的并发症,还是CTEPH经常被误认为PE?
CTEPH在普通人群中的患病率很难评估,因为这种疾病很罕见,可能未被充分诊断。一些信息可以从国家PH登记处获得,其中CTEPH占转到主要PH中心的患者的20% [65]。从登记处估计的CTEPH患病率从西班牙登记处的3.2 /百万人到英国国家PH审计的38 /百万人[66,67]。对不同国家CTEPH负担的流行病学分析估计,其流行率从日本的19 /百万人到美国和欧洲的30-50 /百万人不等[68]。最近的一项研究基于法国详尽医院出院数据库(PMSI)中的病例确定算法估计了CTEPH的患病率[69]。根据法国2015年因CTEPH住院的3138例患者,并假设患者每年至少住院一次,CTEPH的患病率估计为每百万47例(范围为43-50例)。
CTEPH通常被认为是急性PE的并发症,50-75%的CTEPH患者有急性PE病史[70- - - - - -72]。在日本,只有15%的患者有急性PE病史[73],支持日本人群中CTEPH不同表型的假设,加上观察到的女性优势,凝血病的比例较低[72], PEA标本中近端血栓和新鲜红色血栓成分较少[74]。
急性PE后CTEPH的累积发病率尚不清楚,据报道,在症状性PE后的前2年,CTEPH的累积发病率为0.1%至11.8% [75- - - - - -79]。这种广泛的范围可以解释为转诊偏差,早期症状的缺乏以及难以区分急性PE症状与先前存在的CTEPH [77- - - - - -79]。对连续PE患者进行CTEPH随访的研究(16项研究,包括4047例PE患者,随访1 - 2年)的系统回顾和荟萃分析显示,所有患者的CTEPH发生率为0.56% (95% CI 0.1-1.0%)。在PE幸存者和无主要合并症的幸存者中,CTEPH的发病率分别为3.2% (95% CI 2.0-4.4%)和2.8% (95% CI 1.5-4.1%) [79]。作者认为,幸存者类别中~ 3%的发病率可能与日常临床实践更相关。他们强调,通过RHC以外的检查评估CTEPH诊断的研究高估了CTEPH的发病率,强调了对急性PE后仍有症状的患者进行准确检查的必要性。然而,在最近一项针对PE后CTEPH检测的多中心观察性筛查调查中(在6、12和24个月时使用逐步算法进行筛查,包括呼吸困难电话调查、超声心动图、RHC和CTEPH的放射学证实),CTEPH发病率估计为每1000患者年3.7例,2年累计发病率为0.79% [80]。
最后,对于经常将CTEPH误诊为PE,有非常有力的论据[75,77,79]。在法国三个中心进行的一项前瞻性多中心研究中,对146例急性PE患者进行了中位26个月的随访。在被诊断为CTEPH的7例患者中(发病率4.8%,95% CI 2.3-9.6%),在急性PE发生时进行的超声心动图和CT检查显示,大多数患者以前未知的PH,这表明CTEPH的首次临床表现可能与急性PE相似[77]。
3.2急性PE后持续性灌注缺损患者中有多少人有CTEPD?
根据V' /问扫描研究表明,高达50%的患者在急性PE后存在持续性灌注缺陷[81- - - - - -83],但临床相关性存在差异。一些研究报道了残留阻塞对肺血流动力学、功能分类、运动能力和预后的影响[83,84],而最近的ELOPE研究显示与运动能力没有相关性[85]。其中一些“持续性灌注缺陷”也可能在急性PE之前就存在,因此无法得出明确的结论。考虑到并发症的“金字塔”[65],无PH的CTEPD可能比CTEPH更常见。因此,如果幸存者PE后CTEPH的患病率为2-3% [79], CTEPD的患病率可能高于此。
3.3无PH的CTEPD是CTEPH的早期阶段吗?
这个问题没有明确的答案。我们对CTEPH自然史的有限了解是基于当前治疗时代之前的历史数据。轻度PH (mPAP <30 mmHg)和“边缘性PH”(mPAP 21-24 mmHg)的患者被认为预后良好,单纯抗凝治疗进展为重度PH的可能性很低[86,87],尽管这些研究缺乏关于血栓形成负担严重程度的信息。根据临床经验,有些病人病情保持稳定,而另一些病人病情迅速恶化,原因不明。当关注没有PH但广泛血栓栓塞性疾病的CTEPD患者进行手术时,PEA标本与CTEPH患者没有差异[2]。
3.4服用维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂口服抗凝剂患者的CTEPD发病率是否有差异?不同noac治疗的患者会有不同吗?noac的发病率是否会受到给药策略的影响?
目前的文献显示,服用维生素K拮抗剂(VKAs)和非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOACs)治疗静脉血栓栓塞(VTE)患者的CTEPD发病率没有任何差异。先前的研究表明,尽管有充分的抗凝治疗(主要是VKA;高达50%的病人)[81- - - - - -83]。在关于深静脉血栓溶解的文献中,一些行业赞助的研究表明,利伐沙班可能比VKA更能促进静脉通畅[88,89];然而,最近的独立研究并没有证实这一点[90,91]。事实上,静脉血栓栓塞早期复发的风险在NOAC和NOAC之间没有区别与在随机对照试验(RCTs)中,vka治疗的患者强有力地证明抗凝药物的选择不应该影响CTEPH的风险。通过预防静脉血栓栓塞复发,由于更多的患者获得终身治疗,可能会降低CTEPH的患病率(半剂量或全剂量NOAC降低静脉血栓栓塞复发风险的效果相同)。
然而,在某些特定情况下,NOACs治疗(目前ESC指南推荐用于诊断和治疗急性PE,而不是VKA,因为它们易于使用和耐受性更好[92,93])可能比VKA治疗与更高的复发性血栓栓塞事件风险相关(复发性PE是与CTEPH相关的危险因素[65])。在高危抗磷脂综合征(狼疮抗凝剂、抗心磷脂抗体、抗β)患者中得到证实2-糖蛋白I抗体)[94]。在其他特殊的临床情况下(如。体重指数为40 kg·m的肥胖症−2或体重在120公斤以下,同时服用质子泵抑制剂或H2-拮抗剂可以减少达比加群的胃肠道吸收)NOACs的药代动力学方面必须仔细考虑,以优化这些药物在预防复发性血栓栓塞事件和CTEPD方面的风险-收益概况[95,96]。
3.5 CTEPD的发病率和流行率是否应在特定亚群中进行分析?这些信息对筛查推荐有用吗?
临床状况,如永久性血管内装置(起搏器、输注室、心室关节分流器)、炎症性肠病和原发性血小板血症已被确定为CTEPH的危险因素[97,98]。CTEPH在这类患者中的患病率没有得到充分的描述[68],排除了对无症状患者进行筛查的建议。
声明:流行病学
3.1 CTEPH是PE的一种罕见且未被诊断的并发症,在首次出现时,可能被错误地归类为急性PE。
3.2急性PE后持续灌注缺陷是常见的,但具有高度不同的临床相关性,从完全无症状到建立CTEPH。
3.3由于缺乏其自然史数据,我们没有证据表明没有PH的CTEPD是CTEPH的早期阶段。
3.4目前文献无法证明VKAs与NOACs治疗静脉血栓栓塞患者CTEPH发生率有何差异,但尚未进行严谨的研究。
3.5对有特定危险因素的无症状患者进行CTEPH筛查可能是有效的,但没有任何数据支持。
4急性PE后随访
4.1早期检测CTEPH是否与预后相关?
在日常实践中,CTEPH从症状出现到诊断可能需要14-24个月[71,99- - - - - -101]。尽管在欧洲CTEPH登记中,这种诊断延迟与可操作性无关,但较长的延迟显示与诊断时较高的收缩压(sPAP)和增加的死亡风险相关[71,99,102]。即使在诊断出CTEPH到转诊到外科中心之间相对较短的时间内(平均4.4个月),也观察到心输出量减少,mPAP略有增加[103]。此外,在诊断后1-15年,PAP和PVR在初始mPAP bb0 - 30 mmHg的患者中观察到进行性增加[86]。这可以归因于CTEPH的自然过程,包括继发性微血管病变的发展,在第5节中进一步讨论,并证实及时诊断CTEPH是重要的。
4.2如何识别急性PE后发生CTEPH高风险的患者,以及如何更好地识别已经发生CTEPH但表现为急性PE的患者?
CTEPH通常在两个时间点被考虑:1)当出现急性PE时,如果用于诊断PE的CTPA上的放射学迹象提示CTEPH (图6和7和补充表S6),及/或如果估计sPAP浓度为60毫米汞柱[77,104- - - - - -107];2)更典型的是,当PE的临床过程中持续存在呼吸困难或功能限制[108- - - - - -111]。第三种情况可能涉及具有CTEPH危险因素或检测前概率高的无症状患者[112) (补充表S7)。
显然,在急性PE背景下进行的CTPA中存在CTEPH特征,提示CTEPH作为主要诊断的怀疑。CTEPH的CTPA征象包括偏心性壁贴壁充盈缺损、突然变细和截断、完全闭塞和囊袋缺损、内膜不规则、血管内网和带、狭窄、狭窄后扩张和血管弯曲[93]。研究表明,大多数PE后CTEPH患者在CTPA指数上有几种CTEPH的迹象,这表明是急性慢性事件,而不是急性PE [77,106]。如果经专家评估,CTEPH在CTPA上的三个或更多放射学特征对于疑似PE的诊断几乎是可行的(特异性96%),尽管经验不足的放射科医生可能不太可能认识到这一点[42,106]。
值得注意的是,CTPA方案在很大程度上依赖于可用的硬件,并根据患者的年龄、体型、运动和心功能而变化。他们的基本目标是实现充分的肺动脉增强,以便血栓可以从腔内造影剂中区分出来。诊断急性和慢性肺血栓栓塞所需的最小腔内血流衰减理论值分别为93和211 HU [113]。用于诊断急性PE的CTPA不涉及ECG门控。考虑到这一点,特别是在急性血流动力学和呼吸损伤的情况下,标准的CTPA PE方案可能因此在识别CTEPH体征方面不如诊断CTEPH的专用方案最佳。开发和验证基于人工智能的软件来检测标准CTPA图像上的CTEPH,有助于提高临床实践中的诊断准确性。
4.3哪些PE患者应该系统地评估CTEPH的存在,通过哪种初级诊断测试?
ESC/ERS指南不建议对所有PE幸存者进行常规超声心动图检查,因为超声心动图的检出率低,并防止过度诊断。93]。同样,加拿大胸科学会(CTS)经过正式的临床实践指南制定过程,包括系统的文献检索和根据推荐、评估、发展和评估分级方法对证据进行评估,建议急性肺心病后不进行常规筛查[114]。对于肺栓塞后持续或新发呼吸困难的患者,诊断工作从超声心动图开始,随后进行V' /问血管造影与RHC合并肺动脉造影[1],如第2节所述。
其他测试也可以提供CTEPH的诊断线索,或者使这种诊断非常不可能(补充表S8)。它们可以应用于低CTEPH患病率的患者,即。排除CTEPH而不是确认疾病,和/或建立临床表现的替代诊断,因为大多数pe后的功能限制将由身体不适引起[12,111,115- - - - - -117]。CPET,V' /问“在Leiden CTEPH排除标准中,扫描或结合ECG和n端前脑利钠肽(NT-proBNP)可能在这种情况下有用[112]。
无症状pe后伴有CTEPH危险因素的患者(补充表S7),常识需要在缺乏证据的情况下使用。
4.4 PE后早期CTEPH检测诊断策略的最佳时机是什么?
CTEPH诊断试验的最佳时机可能是急性PE发生后3-6个月,与常规评估抗凝治疗持续时间和强度的时间一致[93]。这个时间框架也可以用来评估患者是否耐受抗凝治疗,这是PEA后预防复发性肺栓塞所必需的。当然,有严重PH或明显右心衰迹象的患者需要尽早转到CTEPH专家中心,以确定是否需要立即治疗。提高对PE护理人员的教育,提高对CTEPH的认识,并验证早期CTEPH诊断的临床/放射学算法,可能有助于确保早期转诊和改善预后。
陈述:急性PE后随访
4.1早期诊断CTEPH可能与患者预后相关。它可以通过针对具有CTEPH危险因素或影像学表现提示CTEPH的急性PE患者来实现。
4.2通过准确评估用于PE诊断的CTPA图像、CTEPH的个体危险因素以及PE过程中功能受限和/或右心衰的症状,可以识别有CTEPH风险的患者。
4.3超声心动图是疑似CTEPH患者的首选检查。其他测试,如莱顿CTEPH排除标准,V' /问扫描或CPET可用于排除CTEPH的存在和/或建立替代诊断。
4.4 PE患者考虑CTEPH的最佳时机是在常规3个月随访时,但对于症状严重或病情恶化的患者,可能需要更早的随访。
对未来研究和培训的建议
a) PE后CTEPH早期诊断算法的前瞻性验证
b)对放射科医生进行专门培训,以提高在疑似急性肺心病的情况下进行常规CTPA扫描时对CTEPH的认识和检测技能
c)开发和验证基于人工智能的软件,用于在标准CTPA图像上检测CTEPH,以提高临床实践中CTPA专用读数对CTEPH体征的诊断准确性
5病理生理学
未溶解的纤维化血块阻塞肺动脉
肺动脉大血管阻塞部分再通,弹性型肺动脉内富含胶原蛋白的壁贴凝块,在腺泡内水平向下延伸至肺动脉远端(图8d)。近端,这些病变在组织学上与血管成像上的狭缝、网状、狭窄或袋状病变相对应。此外,大的弹性型肺动脉长期受到PAP增加的影响,导致动脉粥样硬化病变,壁刚度增加[118],类似于全身性高血压患者的主动脉壁改变。在远端,典型的慢性阻塞性血栓栓塞病变表现为血管闭塞,再通,偶尔出现多个继发腔隙,称为滤管样病变[119,120]。
二次microvasculopathy
继发性微血管病变是由M奥泽和Bloor[121通过活组织检查或尸检获得的人体肺组织。这些病变累及肌性肺动脉壁(直径50-500µm),与PAH动脉病变相似。在人类疾病中[121,122]以及动物模型[17,123],这些多环芳烃样病变主要发生在未被近端血块阻塞的肺区域(图8)。提出的生理病理机制是,在近端肺动脉阻塞的情况下,肺血流被重新分配到未阻塞的肺区域,导致高流量和高压力,以及内皮剪切应力的增加[121]。然而,米奥泽在他最初的报告中,他认识到这种假设并不能解释在近端血管完全或部分阻塞的下游肺区域也可以观察到的微血管病变。
微血管病变的特征是毛细血管前动脉、毛细血管(严重病例中类似肺血管瘤的区域)和肺静脉(肺静脉闭塞样)的重塑。在人类和动物模型中,在完全或部分阻塞的肺动脉近端远端肺区域观察到这些静脉微血管变化[17,18,121,122) (图8- c)。一种可能的生理病理机制是全身支气管动脉的发育和肥大,以及肺动脉狭窄和闭塞下游支气管动脉与肺循环之间的吻合[124) (图9)。在CTEPH患者和动物慢性实验性肺动脉阻塞中,全身支气管动脉在解剖上显着扩大并增殖(支气管动脉动脉/血管生成)[125])。此外,大量毛细血管前侧和毛细血管后侧的支气管肺吻合导致体压传递到肺循环[17,18]。此外,在组织凝块的核心可以观察到支气管肺分流,在那里增殖的血管血管(相当于支气管动脉)将血液排入支气管静脉,支气管静脉又进入肺静脉。
在小猪模型中[126],结扎左肺动脉主动脉并进行性栓塞右下叶动脉可导致局部全身肺血管肥大,但未阻塞区域(右上叶)不会发生肥大。综上所述,高压全身血流与低压肺循环的连接被怀疑导致人类CTEPH阻塞血管床的毛细血管前动脉、毛细血管和小静脉的肌肉和纤维化重构[18],而肺动脉溢流则导致未阻塞区域内小动脉和小动脉的改变。在这只CTEPH仔猪模型中,手术再灌注闭塞左PA 6周后,先前闭塞和未闭塞区域的继发性微血管病变均有所消退[17]。
而米奥泽描述了CTEPH患者肺部的网状病变[121,127],其他人没有观察到这些病变是严重多环芳烃的典型特征[18]。有趣的是,最近的报道表明,PAH的丛状病变可能代表通过异常发育的吻合口发生支气管-肺分流[128,129]。
近端阻塞性纤维化血块和继发性微血管病变对血流动力学严重程度的影响
当纤维化组织凝块的机械阻塞程度与PVR评估的血流动力学严重程度不相关时,通常怀疑CTEPH患者存在严重的微血管病变。部分CTEPH患者尽管肺显像显示灌注缺陷有限,但PVR仍非常高,提示存在广泛的微血管病变[130]。继发性微血管病变的血流动力学影响也可以通过肺闭塞技术进行评估,该技术用于将PVR划分为上游阻力(由于近端纤维化有组织凝块)和下游阻力(由于微血管病变)。术前较低的上游阻力,提示广泛的微血管病变,与PEA术后较差的预后和不可操作性相关[122,131,132]。然而,该方法在技术上具有挑战性,可能缺乏辨别力;它还没有被纳入常规评估。
5.2肺循环和支气管循环影像学
虽然CT可以帮助支气管侧支的可视化,但MR可以用于形态学评估以及全身到肺分流流的量化。
CTPA
由于标准CTPA对肺部混浊进行了优化,因此从注射造影剂到图像采集的较长时间延迟对于描绘支气管侧枝是必要的(图10)。心电图门控将允许更清晰地描绘所有血管区域,而没有脉动伪影。将采集限制在具有前瞻性触发的单个心脏相可以产生与非ecg门控采集相当的辐射剂量。
DECT改善血管增强,可以评估肺动脉灌注,包括侧枝循环;后者在低千伏元件中最为明显。PBV图计算了碘在肺实质中的分布,可以作为潜在血管储备的替代标记(图11)。
核磁共振成像
基于核磁共振的相衬测量可以看作是宏观和微循环之间的联系。高时间分辨率相衬MRI允许通过测量肺动脉和全身动脉循环之间的流量差异来计算支气管肺分流。CT上的差异血流与支气管动脉扩张相关,并且随着PEA的技术成功,分流器的大小成比例地减小[134,135]。
四维血流MRI是一种时间分辨的三方向速度编码电影序列,可以通过彩色编码的多平面重构、流线和速度矢量提供全面的血流评估。使用该技术,已经确定与沿肺动脉主干的正常中央层流不同,PH患者的心脏间期有一个漩涡血流>14.3%,漩涡持续时间与mPAP呈正相关[136]。舒张涡度是轻度PH的标志,而收缩涡度是重度PH的标志。小的CTEPH病例系列显示,BPA成功后肺动脉主干的血流涡度有所改善[137]。